Denken in termen van urgentie bij triage

Focus triagist nog te veel op de diagnose

Alarmerende klachten van bescheiden bellers moeten scherp worden herkend

De telefonische triage is het meest hachelijke onderdeel van de hulpverlening in een huisartsenpost. Daar kan een verkeerde inschatting leven of dood betekenen. Nog te vaak wordt hier naar een diagnose gezocht, terwijl de urgentiegraad veel belangrijker is.

Huisartsenposten vervullen een onvervangbare rol in de acute en continue medische zorg buiten kantooruren. Met elkaar handelen ze per jaar ruim 4,2 miljoen hulpvragen af. Net als in de dagpraktijk neemt de doktersassistente de telefoon op. Deze functie blijkt echter een heel andere dan die van de assistente overdag. De telefonische triage is namelijk het riskantste onderdeel van deze hulpverlening, en misschien zelfs wel een van de riskantste onderdelen van de hele gezondheidszorg. Waar het bij het overgrote deel van de hulpvragen gaat om onschuldige medische problemen, komt het er bij een klein deel medisch op aan. Deze laatste gevallen moeten scherp worden herkend. Dit blijkt echter moeilijk in situaties waarin alarmerende klachten van bescheiden bellers verdwijnen in de mêlee van een grote groep minder urgente maar bezorgde en aandringende bellers.

Maar er is meer aan de hand. De telefonische triage gaat uit van een diagnostisch denkpatroon, terwijl dit lang niet alles zegt over de ernst van de hulpvraag en de urgentie voor medisch handelen.

Buikpijn: diagnose versus urgentie

Een vrouw belt op, haar man heeft buikpijn. De assistente hoort ‘krampend’ en denkt aan buikgriep. Ze volstaat met een telefonisch advies.
Patiënt blijft thuis met wat later een geruptureerd aneurysma blijkt. Als er in plaats van diagnosegericht, urgentiegericht gedacht zou zijn, was men via goede inschatting van de intensiteit van de pijn op een hogere urgentie uitgekomen. Alleen al op dit goed uitgevraagde symptoom zou patiënt uiterlijk binnen een uur zijn gezien.

Een moeder belt over haar dochter van tien jaar, die buikpijn heeft. De ernst van de pijn wordt niet uitgevraagd; wel wordt achterhaald dat er plasklachten zijn. Moeder brengt urine en op basis van het urineonderzoek krijgt de patiënt een kuurtje. De volgende dag heeft het meisje een geperforeerde blindedarm.

Onderzoeken
Dat telefonische triage erg moeilijk is, is geen nieuws. Het bleek onder andere uit onderzoek van de universiteiten van Nijmegen en Maastricht en werd nog eens bevestigd door een recente literatuurstudie vanuit de ambulancezorg naar de kwaliteit van telefonische triage op meldkamers en andere medische callcenters.1-3 In genoemde studies werd onder meer onderzocht of er ten behoeve van de urgentiebepaling voldoende medische informatie werd vergaard en of urgentie te hoog of te laag werd ingeschat. Iets wat vooralsnog onderbelicht is gebleven, is op welke punten het tijdens het triagegesprek vaak medisch kwalitatief fout gaat.

Assistentes kunnen zich moeilijk losmaken
van het diagnostische denken

Sinds 2003 heb ik als medisch staflid van twee huisartsendienstenstructuren, die samen verantwoordelijk zijn voor de acute en continue huisartsenzorg buiten kantooruren voor 1,2 miljoen mensen, de taak om ernstige medische incidenten te onderzoeken. Daarnaast heb ik in mijn functie in de loop van de jaren at random bij een tiental posten honderden geluidsbanden van assistentes beoordeeld en op vele scholingsbijeenkomsten over dit onderwerp met huisartsen en assistentes gesproken.

Weeffout
Volgens mijn analyse van de beluisterde gesprekken zit er een weeffout in de uitvoering van de telefonische triage. De assistente volgt van oudsher vooral een diagnostisch denkpatroon, waarbij de gedachte ‘welke ziekte kan hieronder zitten’ bewust of onbewust leidend is. Omdat er maar een beperkte correlatie bestaat tussen de urgentie van een medische hulpvraag en de ernst van de diagnose, is diagnostisch denken echter een slechte manier om te bepalen hoe snel iemand gezien moet worden.

Bij urgentie moet je bij het werk buiten kantooruren op de posten denken in minuten en uren. Een patiënt met een maligne melanoom is beter af met een bezoek aan zijn eigen huisarts de volgende dag, dan met een spoedconsult. Omgekeerd kan een hulpvraag de hoogste spoed hebben terwijl het onderliggend lijden veel minder ernstig is, bijvoorbeeld een hypoglykemisch diabetisch coma. Als er vooral op basis van diagnoses urgenties worden bepaald, kan men er ten aanzien van de urgentie van de hulpvraag ver naast zitten, vooral bij de wat onduidelijkere ziektebeelden. De huisarts scoort dankzij zijn brede medische kennis en ervaring nog heel behoorlijk bij telefonische urgentiebepaling op basis van diagnostisch denken. Voor de assistente is dit een stuk moeilijker. Zij heeft een mbo-opleiding en een oppervlakkigere, fragmentarische medische kennis.

Deze relatief beperkte medische kennis is echter minder belangrijk dan het vermogen om de medische toestand van de patiënt scherp in beeld te brengen en dus de urgentiegraad te kunnen bepalen. Het zou beter zijn om de urgentie van een hulpvraag te triëren op basis van het toestandsbeeld, analoog aan de ABCD-methodiek, dan op basis van een waarschijnlijkheidsdiagnose. De meerwaarde van toestandsbeeldgericht triëren geldt zowel voor acuut levensbedreigende situaties als voor de keuze tussen zien of niet zien bij minder acute maar zeker zo serieuze aandoeningen.

NHG-telefoonwijzer
Op zich is de NHG-telefoonwijzer, die voor alle assistentes verplichte kost is, een behoorlijk goed instrument. De wijzer is hoofdzakelijk gebaseerd op toestandsbeeldgericht denken en als het zou lukken om hier goed en gedisciplineerd mee te werken, komt men een heel eind in de goede richting. Dit laatste blijkt alleen ontzettend moeilijk, mede doordat de wijzer geen enkele discipline afdwingt en in de praktijk voornamelijk als naslagwerk wordt gebruikt. Uit de voicerecordergesprekken die ik heb beluisterd blijkt duidelijk dat veel assistentes het, ondanks hun scholing in de NHG-telefoonwijzer, heel erg moeilijk vinden zich los te maken van het vertrouwde diagnostische denken en de daarbij horende veelheid aan vragen die aan de beller worden gesteld. De overstap naar een op urgentie gerichte benadering zou betekenen dat zij dit veilige vragenvuur moeten loslaten en vervangen door veel minder, maar wel goed uitgediepte vragen over voor de urgentie belangrijke symptomen. De drempel voor deze cultuuromslag blijkt hoog. Bovendien spiegelt de assistente zich aan de huisarts, die, als zij zijn advies inwint, vaak evenzeer diagnostisch georiënteerde wedervragen stelt.

IT-pakketten
De beoogde omslag naar urgentiegericht triëren vraagt in wezen om een cultuuromslag. Het diep ingeslepen denken in diagnoses, het kenmerk van de huisarts, blijkt immers niet van de ene op de andere dag te veranderen. Zo’n cultuuromslag kan baat hebben bij triageondersteunende IT-pakketten. Er zijn intussen enkele van zulke pakketten op de markt, die voldoen aan de NHG-kwaliteitseisen. Assistentes worden door deze pakketten gedwongen tot het stellen van de voor de urgentiebepaling juiste vragen, het inschatten van de intensiteit van de klachten en tot het loslaten van de gedachte om welke diagnose het zou kunnen gaan. Als alle ter zake doende vragen zijn beantwoord komt het systeem vanzelf met een urgentie, die natuurlijk wel overruled kan worden. Bij een kind dat buikpijn heeft, leidt de medische informatie ‘aanwezig koorts’ tot ‘geen tijdsdruk voor beoordeling, U4’; ‘constante pijn die heviger wordt’ tot ‘binnen paar uur zien, U3’ en ‘hevige pijn of ernstig ziek zijn’ tot ‘binnen een uur zien, U2’.

Bijkomend voordeel van de IT-pakketten is dat ze automatisch leiden tot adequate registratie, op basis waarvan de huisarts kan beoordelen of de hulpvraag goed is afgehandeld. Maar ook invoering van een dergelijk pakket is geen sinecure. Tijdens een drukke dienst met een nieuw IT-pakket gaan werken dat ook nog eens een andere manier van denken vraagt, stuit gemakkelijk op weerstand. De soms gehoorde angst dat het werk van de assistente verwordt tot het invullen van een formulier, is echter onterecht: ook het goed in beeld brengen van symptomen en de intensiteit van een klacht, zoals ‘hoe benauwd is iemand’, ‘hoeveel pijn heeft hij’, ’hoe ziek is dit kind’, is een moeilijke en uitdagende opdracht die deskundigheid vereist.

Tot slot hangt het welslagen van de beschreven cultuuromslag sterk af van de huisarts. Ook hij zal doordrongen moeten raken van het verschil tussen diagnose en urgentie, en de discipline moeten opbrengen om zich in de ondersteuning van de assistente continu bewust te zijn van dit verschil.

E.J. van Dijk, huisarts n.p., medisch adviseur centrale huisartsenposten Nieuwe Waterweg Noord en Rijnmond

Correspondentieadres: e.vandijk@chprijnmond.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• De telefonische triage lijdt aan een weeffout: in plaats van urgentiegericht, wordt meestal diagnosegericht gedacht en gewerkt.
• De NHG-telefoonwijzer is wel op urgentie gericht, maar brengt toch niet de benodigde cultuuromslag teweeg.
• Triageondersteunende IT werkt waarschijnlijk kwaliteitsverbeterend.
• Ook de rol van de huisarts is bepalend voor het welslagen van urgentiegericht werken.

Referenties

1. Giesen P, Ferweda R, Tijssen R, Mokkink H, Drijver R, van den Bosch W, Grol R. Qual Saf Health Care, 2007 Jun; 16(3): 181-4. Safety of Telephone triage in general practitioner cooperatives: do triage nurses correctly estimate urgency?

2. Derkx, Hay. These University of Maastricht, 2008. Quality of telephonic triage at out-of-hours centres in the Netherlands.

3. Nooij J de, Telefonische triage en acute ambulancezorg, een literatuurstudie. In: Vakblad V & VN Ambulancezorg, september 2010.