Aanbevelingen commissie-Van Dijk te weinig concreet

Q-koorts: scherpe analyse, zwakke conclusies

Met de resultaten van de Q-koortsevaluatie zou idealiter een volgend zoönosedebacle voorkomen moeten kunnen worden. Maar is dat ook zo? Na lezing van het rapport-Van Dijk blijft onduidelijk wat er nu precies gaat veranderen.

Met veel interesse hebben wij het rapport gelezen van de evaluatiecommissie Q-koorts van prof. dr. ir. Van Dijk.1 Het betreft een gedetailleerd rapport waarin eindelijk informatie boven water komt die al veel eerder gedeeld had moeten worden. De analyse en evaluaties zijn scherp. Het is echter jammer dat de commissie zich, met de conclusies en aanbevelingen, verliest in onduidelijke taal en algemeenheden. In een brief aan de tweede kamer (26 november 2010) van de betrokken ministeries staat: ‘Adviezen worden betrokken bij, dan wel opgenomen in toekomstig beleid.’ Uit de toelichting op specifieke conclusies en aanbevelingen is niet goed op te maken of er iets gaat veranderen, en zo ja, wat dan.2
Het is een gemiste kans dat de commissie zich (te) letterlijk heeft gehouden aan de opdracht en zich beperkt heeft tot de aangeleverde informatie. In onze ogen is het ook van belang om aan te geven wat is nagelaten te doen.

Geitenhandel
Het heeft ons verbaasd dat in het rapport een aspect van de epidemie lijkt te worden vergeten, namelijk de verspreiding van de geit als vector van Q-koorts. Het is aannemelijk dat transport van en handel in geïnfecteerde geiten een belangrijke rol heeft gespeeld. Bijvoorbeeld bij de verspreiding van de epidemie naar Limburg en Utrecht.
Nederland heeft de hoogste melkproductie per geit als gevolg van selectie en goede zorg. Vrijwel alle geiten in Nederland behoren tot het ras Saanen. Wordt in andere landen ook met één soort geit gewerkt? Hoe is de bedrijfsvoering in het buitenland in vergelijking met Nederland? Staat ieder bedrijf op zichzelf voor wat betreft het fokken, grootbrengen van lammeren en melkproductie, of besteden ze delen van het proces uit? In het streven naar voortdurende verbetering en productiviteit zal ook tijdens de epidemie uitwisseling tussen bedrijven hebben plaatsgevonden. De vraag die gesteld had moeten worden, is of alle besmette bedrijven in Nederland een (in)directe link hadden met de eerste besmette (fok)bedrijven.

Verantwoordelijkheid
Bij de signalering van dierziekten, crises en incidenten is een veelheid aan organisaties betrokken (zie tabel 1 voor alle namen en afkortingen). Gezien dit grote aantal betrokkenen is het niet verwonderlijk dat niemand echt de verantwoordelijkheid voelt en/of neemt. Dit wordt ook nog eens fraai geïllustreerd in de conclusies van de commissie. Twee voorbeelden:
- Op verschillende momenten had doortastender kunnen en moeten worden opgetreden.
- Op meerdere momenten bleek relevante informatie onvoldoende te zijn gecommuniceerd, zowel tussen als binnen de betrokken instanties.
Wij realiseren ons de complexiteit van organisatie op de ministeries, maar uiteindelijk dragen de ministers de eindverantwoordelijkheid. Deze hadden zij moeten nemen en daar kunnen wij nu, terugkijkend, vraagtekens bij zetten.

Onderbelicht
De aanbevelingen van de commissie kunnen bijdragen aan  een verbeterde aanpak bij een volgende of nieuwe uitbraak. Er is echter een aantal zaken onderbelicht gebleven. In de chronologie van de gebeurtenissen zullen we proberen na te gaan of de aanbevelingen van de commissie, hadden geresulteerd tot een ander beleid.
In 2005 wordt door de GD Q-koorts vastgesteld bij een aantal geitenbedrijven. Vervolgens belegt de Dienst Voedselkwaliteit en Diergezondheid van LNV op 20 april 2006 een bijeenkomst in Nijkerk waar vertegenwoordigers van zowel landbouw als humane gezondheidszorg aanwezig zijn, te weten LNV, GD, VWA, RIVM/CIb, CIDC, LTO en PVE. Van deze bijeenkomst worden geen notulen gemaakt. Ten aanzien van Q-koorts wordt besloten om vervolgonderzoeken bij de verschillende instituten ‘meer op elkaar af te stemmen’.  Dit was het moment waarop actie ondernomen had moeten worden. Wij zien niet in hoe met de huidige aanbevelingen van de commissie dit anders zou zijn gelopen. Alle relevante instituten waren immers betrokken.
Q-koorts is een zeer besmettelijke ziekte die, hoewel niet meldingsplichtig bij dieren in 2005 (op 12 juni 2008 is meldingsplicht ingevoerd), tot meer actie had moeten leiden. In het rapport van de evaluatiecommissie Q-koorts wordt geen oplossing aangedragen hoe te handelen bij  een zoönose waarvoor geen meldingsplicht is. Daadkrachtige actie hangt nog steeds af van toeval, de juiste personen met voldoende kennis van zake, gezag en statuur.

Containment
In 2007 werden meer humane gevallen vastgesteld. Met een vergelijkbare signalering in de toekomst zouden de voorstellen van de commissie wel degelijk effect kunnen hebben. Dat is een winst van twee jaar in vergelijking met het ingrijpen in 2009. Het is vervolgens wel de vraag welke maatregelen dan genomen worden.
Volgens ons is containment de belangrijkste maatregel bij een verdachte bron van een besmettelijke infectieziekte. Dat betekent een fok- en vervoersverbod van dieren en een mestuitrijbeperking voor verdachte bedrijven. Maatregelen die, zoals ook in het rapport worden aangehaald, in het buitenland al gebruikelijk waren. Het toepassen van deze essentiële maatregelen zijn niet/nauwelijks terug te lezen in de aanbevelingen van de commissie.

Economische motieven
De aanbevelingen van de commissie zijn van toepassing bij de humane epidemie van een zoönose. Verspreiding onder dieren is op zo’n moment al enige tijd gaande. In de aanbevelingen is terug te lezen dat in dergelijke situaties de alarmering begint bij de mensen die op dat moment voldoende kennis van zaken hebben en daar vervolgens ook naar (kunnen) handelen. Wat dit betreft moeten wij vrezen voor de (nabije) toekomst. In het bijzonder de positie van de VWA onder LNV en nu ministerie van Economische Zaken en Landbouw is ongelukkig. De VWA heeft al eerder laten zien economische motieven te laten prevaleren boven het welzijn van dieren en mensen.3
Idealiter zou al eerder, zoals eerder in Medisch Contact gesuggereerd, een risico-evaluatie ten aanzien van volksgezondheid moeten plaatsvinden.4 Bijvoorbeeld op het moment dat boeren overgaan op het houden van nieuwe diersoorten of overgaan tot schaalvergroting bij het houden van inheemse dieren. We missen een aanbeveling om al bij het constateren van een besmettelijke zoönose bij dieren zonder humane gevallen in te grijpen. Verder lijkt ons een kritische evaluatie en aanvulling van de lijst met meldingsplichtige zoönosen op zijn plaats.

Chronische Q-koorts
Ten slotte dient te worden opgemerkt dat de aanpak vanaf december 2009 effectief is geweest. De epidemie van acute Q-koorts is sterk afgenomen. Daarentegen is er een gestage toename zichtbaar van patiënten met chronische Q-koorts, een ernstige ziekte met hoge mortaliteit. Vanuit de overheid is geen meldingsplicht voor chronische Q-koorts ingesteld en geen aansturing voor de opsporing van deze patiënten. Het is belangrijk om nu de risicopatiënten op te sporen om eventueel zo vroeg mogelijk te behandelen. Zo worden, onder andere in de regio Brabant-Zuidoost, risicopatiënten voor chronische Q-koorts gescreend. Naar aanleiding van een verzoek van de auteurs van dit artikel wordt dit financieel mede mogelijk gemaakt door de ziekenhuizen in deze regio. Ook wordt er op initiatief van artsen-microbiologen en clinici uit diverse centra, die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van chronische Q-koorts, gewerkt aan een diagnose- en behandelprotocol.

Samenvatting

• De conclusies en aanbevelingen van de commissie-Van Dijk kunnen leiden tot een betere aanpak, maar alleen dan als de epidemie al bij de mensen is vastgesteld en niet op het moment dat de zoönose zich verspreidt onder dieren. 
• Het is onduidelijk wat de ministeries met de adviezen moeten gaan doen. 
• Er ontbreekt een analyse van de verspreiding van de geit als vector van Coxiella burnetii.
• Op dit moment is sprake van een toename van patiënten met chronische Q-koorts in de getroffen gebieden

dr. H.T. Tjhie, arts-microbioloog, Elkerliek ziekenhuis, Helmond

dr. C.M. Verduin, arts-microbioloog, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, en St. Anna Ziekenhuis, Geldrop

drs. M.C.A. Wegdam-Blans, arts-microbioloog, Catharina-ziekenhuis, Eindhoven

dr. J.A.W. Teijink, vaatchirurg Catharina-ziekenhuis Eindhoven

Alle auteurs zijn arts-microbioloog verbonden aan Laboratorium voor medische microbiologie, Stichting PAMM

Correspondentieadres: m.wegdam@pamm.nl

Literatuur

1. Evaluatiecommissie Q-koorts. Van Verwerping tot Verheffing. 2010

2. Schipper EI, Bleker H. Reactie op ‘Van verwerping tot verheffing’ over de aanpak van Q-koorts, 26 november 2010.

3. Dinther M van. Klokkenluidster VWA voor rechter gedaagd. Volkskrant, 4 december 2010.

4. Verduin CM, Tjhie HTJ, Wegdam-Blans MCA. Toezicht faalde bij Q-koorts. Medisch Contact 2010; 4: 160-1.

Doe de zoönosenquiz!