Laatste nieuws
R. Slappendel R. Dirksen
3 minuten leestijd

Grotere sterftekans bij preoperatieve anemie (4)

Plaats een reactie

Buiten Helmond en Breda staan de bronartikelen uit JAMA en Anesthesiology niet ter discussie, aanvullende litteratuur is ruim voorhanden. Wu analyseert de relatie tussen anemie en sterfrisico met data van 310.311 (!) patiënten.1 Beattie analyseert van 7679 patiënten het risico van anemie voor postoperatieve mortaliteit zeer fraai met multivariate logistische regressie en de Hosmer-Lemenshow-test voor kalibratie en discriminatie.2 Zeer waarschijnlijk levert anemie een belangrijke bijdrage aan de sterfkans. Cardioanesthesiologen kennen gelijke gegevens.3 4

Het is schrikbarend dat internisten onwetend zijn van de wiskundige relatie tussen Hb en de ‘levensstroom’: de zuurstofflux. De causale relatie tussen Hb en echt dood gaan, volgt uit de formule:

O2-flux = hartminuutvolume x arteriële O2-saturatie x hemoglobineconcentratie x 1,39.

Hieronder vindt u een figuur waarmee we dit verder toelichten.

In uitbreiding op de CBO-richtlijn bloedtransfusies 2004 geeft de conceptrichtlijn 2010 ook ter overweging de behandeling van milde preoperatieve anemie ook bij andere dan orthopedische ingrepen toe te passen.6 7 Als ‘stand-alone’-methode om onnodige transfusies te verminderen, is de 4-5-6 regel beperkt effectief. Wij adviseren het deel te laten uitmaken van een uitgebreid pakket van maatregelen.

De aantallen en aard van operaties kan de heer Kerremans nalezen en optellen op de CBS-site.8

De WHO-standaarden voor anemie gelden zelfs in Breda en Helmond. Bij orthopedische operaties vonden wij preoperatief bij 18 procent van de patiënten een Hb < 8,2 mmol/l. Belangrijk, bij een Hb van bijvoorbeeld 7,0 mmol/l stelt men een patiënt gerust in de dagelijks internistenpraktijk; voorafgaande aan een grotere operatie betekent ditzelfde Hb verhoogde sterftekans en transfusiekans. Het is een ernstige denkfout om de gewone internistenpraktijk een-op-een toepasbaar te verklaren bij het voorbereiden op een grotere chirurgische ingreep.

Breda, februari 2011

dr. R. Dirksen en dr. R. Slappendel, anesthesiologen

Deze wiskundige relatie geeft de impliciet causale relatie van sterfkans (O2-flux < verenigbaar met leven) en hoogte van het Hb (= onafhankelijke risicofactor; 3 mmol/l geeft een sterftekans van 50%). Ter illustratie zijn in het figuur uitkomsten van vier simulaties van O2-flux als functie van het Hb weergegeven (HMV = 5 of 8 l/min, met O2-saturatie 80 of 100%). In de formule staat overigens een potentieel dodelijke vermenigvuldigingswetmatigheid, geen optelsom. Een lager Hb betekent een lagere uitgangs-O2-flux (die soigneurs denken na) en een kleinere marge. Bij Hb-verlies is er eerder noodzaak tot (cardiale) compensatie; de dodelijke ondergrens van zuurstofflux wordt eerder bereikt. De corrigeerbaarheid van risico’s van preoperatieve anemie en bloedtransfusie (verstoorde wondgenezing, infecties, lange opnameduur) is aangetoond.5 Een dubbelblinde gerandomiseerde studie naar wel versus niet corrigeren van preoperatieve anemie en de sterfkans is er niet. Het is de vraag of dit soort studies wel ethisch zijn.


Referenties

1. Wu et al. Preoperative Hematocrit Levels and Postoperative Outcomes in Older Patients Undergoing Noncardiac Surgery, JAMA 2007; 297(22): 2481-8.

2. Scott Beattie W et al. Risk Associated with Preoperative Anemia in Noncardiac Surgery. A Single-center Cohort Study. Anesthesiology 2009; 110: 574-81.

3. Kulier A, et al. Impact of Preoperative Anemia on Outcome in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation. 2007; 116: 471-9.

4. Shirzad M et al. Preoperative anemia associated in-hospital mortality and morbidity in isolated coronary artery bypass graft surgery, Central European Journal of Medicine; Volume 5, 3: 308-14.

5. Weber EWG, et al. Effects of epoetine alfa on blood transfusions and postoperative recovery in orthopaedic surgery. The European epoetin alfa Surgery Trial (EEST). European Journal of Anaesthesiology 2004; 21: 1-8.

6. CBO-richtlijn bloedtransfusies 2004. (www.cbo.nl).

7. Concept CBO-richtlijn bloedtransfusies 2010. (www.cbo.nl)

8. www.cbs.nl of http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=80386ned&D1=0-5&D2=0&D3=0&D4=a&D5=l&VW=T

9. Barcroft J, Nunn JF. Physiological effects of insufficient oxygen supply. Nature 106, 106, 1920. applied respiratory physiology.

10. Slappendel R, et al. An algorithm to reduce allogenic red blood cell transfusions for major orthopedic surgery. Acta Orthop Scand 2003; 74(5): 569-75.

  • Meer brieven

Bij figuur (dimensies): zuurstofflux (O2-flux= ml per min); hartminuutvolume (HMV; l per min); arteriële zuurstofsaturatie (geen dimensie; uitgedrukt in %, = 80/100 ; 100/100); Hb = hemoglobineconcentratie (g/ml; conversie naar mmol/l : vermenigvuldigingsfactor van 0,6206); en de constante 1,39  die het volume kwantificeert van het volume zuurstof dat combineert met 1 g hemoglobine. De opgeloste fractie is erg klein. De plaats van de 4-5-6 regel is in drie vlakken aangegeven.
Bij figuur (dimensies): zuurstofflux (O2-flux= ml per min); hartminuutvolume (HMV; l per min); arteriële zuurstofsaturatie (geen dimensie; uitgedrukt in %, = 80/100 ; 100/100); Hb = hemoglobineconcentratie (g/ml; conversie naar mmol/l : vermenigvuldigingsfactor van 0,6206); en de constante 1,39 die het volume kwantificeert van het volume zuurstof dat combineert met 1 g hemoglobine. De opgeloste fractie is erg klein. De plaats van de 4-5-6 regel is in drie vlakken aangegeven.
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.