Informatie van ‘horen zeggen’: een valkuil voor artsen

Praktijkdilemma

Casus
Een arts belt de KNMG Artseninfolijn. Een patiënte maakt zich zorgen over haar zoontje omdat hij altijd erg overstuur terugkomt van een weekend bij zijn vader, haar ex-man. Ze vraagt de arts om dit te noteren in het medisch dossier. Moet hij aan dit verzoek voldoen? En wat noteert hij in het dossier?

Advies
Het komt regelmatig voor dat patiënten tijdens het spreekuur informatie verstrekken die door de arts niet direct te verifiëren is. Zoals ‘mijn man bedreigt mij’ of ‘de blauwe plekken komen omdat mijn partner de kinderen slaat’. Een arts moet dergelijke mededelingen serieus nemen en hulp verlenen.

Maar voorzichtigheid is geboden bij het aantekenen van deze informatie op verzoek in het dossier.

Valkuil
Een dossier met dergelijke informatie kan tot (tucht)klachten leiden, met name als een andere partij zoals de ex-echtgenoot of de moeder, door de dossieraantekening in diskrediet wordt gebracht. Op de achtergrond speelt dan vaak een echtscheidingsprocedure of een procedure over het ouderlijk gezag. Eén van de partijen kan dan in zo’n procedure baat hebben bij een aantekening in het medisch dossier van de arts. Door een kopie van het dossier op te vragen kan die aantekening in de procedure worden ingebracht. Soms wordt de arts opgeroepen om de informatie voor de rechter te herhalen. Het zal duidelijk zijn dat de arts het risico loopt op een klacht van de andere partij wegens het verstrekken van onbetrouwbare informatie.

Dossiervoering: feit of mening?
Bedenkt u daarom goed welke informatie u in het dossier moet opnemen. Volgens de wet moeten artsen aantekening maken van de gegevens over de gezondheid en de behandeling van de patiënt ‘voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is’. Wij bevelen aan om uitingen die niet strikt relevant zijn voor de hulpverlening niet in het dossier op te nemen en geen overbodige details te noteren. U kunt dus beter niet ingaan op het verzoek van een patiënte om uitgebreid het relaas over een incident in het dossier te noteren; een korte aantekening volstaat. Geeft u daarbij duidelijk aan of het om feitelijke informatie gaat (bijvoorbeeld: ‘Patiënt heeft blauwe plekken op haar bovenarmen’) of dat het om informatie gaat die door de patiënt aan u is verstrekt (bijvoorbeeld: ‘Patiënt vertelt dat de blauwe plekken het gevolg van een echtelijke ruzie zijn’).

De laatste informatie dient u onder het kopje ‘subjectief’ in het dossier op te nemen. Dit moet duidelijk onderscheiden worden van ‘eigen waarnemingen van de arts’, welke informatie u onder ‘objectief’ noteert.

Kortom: u mag de informatie die een patiënt aan u verstrekt in het dossier opnemen. Het is daarbij van belang dat uit de aantekening goed blijkt of het objectieve informatie betreft of dat het subjectieve informatie is die de patiënt heeft gegeven.

Vraag? KNMG Artseninfolijn

Als arts wordt u regelmatig gevraagd om medische informatie te verstrekken. Soms is het niet duidelijk of een dergelijke gegevensverstrekking toegestaan is, vanwege uw beroepsgeheim. De KNMG Artseninfolijn ondersteunt artsen al 10 jaar bij het beantwoorden van dergelijke en andere juridische en ethische vragen.

Bovenstaand praktijkdilemma is ontleend aan vragen die regelmatig door artsen worden gesteld.

Kijk voor veelgestelde vragen op www.knmg.nl/faq of bel 030 2823 322. U kunt uw vragen ook mailen: artseninfolijn@fed.knmg.nl.

De diensten van de Artseninfolijn zijn kosteloos voor KNMG-leden.