Foutief NHG-advies over schouderinjectie
1 reactieOnjuiste instructies in voorlichtingsmateriaal voor huisartsen
Afgezien van de vraag of corticosteroïdinjecties effectief zijn bij schouderaandoeningen, moet bij het gebruik van deze injecties wel de juiste techniek worden toegepast. Zowel het handboek als de internetinstructie van het NHG bevat bij de intra-articulaire schouderinjectie essentiële fouten, die de patiënt schade zouden kunnen berokkenen.
Corticosteroïdinjecties bij aandoeningen van de schouder zijn nog altijd onderwerp van discussie. Van de Weg e.a. gaven in 2004 al aan dat er weinig bewijs is voor effectiviteit.1 De auteurs stellen dat ‘nader onderzoek zal moeten uitwijzen welk corticosteroïd, welke dosis, welke frequentie en welke injectie-techniek de grootste kans op succes bieden’. In de NHG-Standaard schouderklachten uit 2008 staat dat er ‘beperkt bewijs is dat intra-articulaire corticosteroïdinjecties op korte termijn gunstige effecten hebben bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht, maar na 3-6 maanden geen voordelen hebben ten opzichte van andere conservatieve interventies’.2
Naast de discussie over de vraag óf een injectie gegeven moet worden, is er de discussie over de manier waarop. Het is tot op heden onduidelijk welke techniek voor de subacromiale injectie de voorkeur verdient. Voor de intra-articulaire injectie geldt per definitie dat de vloeistof in het gewricht terecht moet komen. De NHG-Standaard geeft een beschrijving zonder plaatjes. Wij zijn het geheel eens met de tekst. De uitwerking daarvan in het Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk en een filmpje op het internet van de eerste auteur van de NHG-standaard zetten (jonge) artsen echter volledig op het verkeerde been.3 4
Onbegrijpelijk
Het handboek zegt: ‘Injecteer de vloeistof als de naald voor meer dan de helft is ingestoken.’3 Er wordt een naald geadviseerd van 38 mm. Dit advies houdt geen rekening met de variatie in dikte van de weke delen. Het is van belang dat de naald zo ver wordt opgevoerd dat hij de humeruskop raakt. Correct zou zijn: ‘De naald wordt opgevoerd tot hij de humeruskop raakt. Gemiddeld is dat als de naald voor meer dan de helft is ingestoken.’ Op de tekening (figuur 9 in het handboek) is bovendien te zien dat ook de naald niet gericht is op het glenohumerale gewricht, en uiteindelijk craniaal daarvan terechtkomt.
In het filmpje van het NHG
gaat het ook mis
In het filmpje van het NHG gaat het ook mis.4 Collega Winters zegt daarin dat het soms een probleem is als je bij het geven van de intra-articulaire injectie met de naald op de humeruskop komt. Hij adviseert dan de naald een stukje terug te trekken en onder een andere hoek weer in te steken. Dat is onbegrijpelijk. De humeruskop ligt namelijk vrijwel volledig intra-articulair, dus als die door de punt van de naald wordt geraakt, is dat min of meer een garantie dat de punt van de naald zich intra-articulair bevindt. De aanwijzingen in het filmpje zijn zodanig, dat de naald wordt gerepositioneerd als hij ‘per ongeluk’ in het gewricht komt.
In de NHG-Standaard staat als beschrijving van de intra-articulaire injectie van het glenohumerale gewricht: ‘Gebruik een naald van minimaal 5 cm en breng deze in circa 1 cm onder de dorsolaterale hoek van het acromion; voer op in de richting van de processus coracoideus tot de humeruskop.’2 Dat is volledig juist, dus totdat de naald de humeruskop raakt! (zie figuur 1a en 1b).
J.M.A. Mens, arts-onderzoeker aan de afdeling Revalidatie van het Erasmus MC Rotterdam
A.N. de Wolf, arts te Den Haag
Correspondentieadres: info@janmens.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Op YouTube staat een filmpje waarop te zien is hoe dat in zijn werk kan gaan.5 Uiteraard kan een intra-articulaire schouderinjectie ook wel op andere manieren worden gegeven, maar dat valt buiten het bestek van ons commentaar. De methoden geadviseerd door het handboek en door het filmpje van het NHG zijn in ieder geval onjuist; voor een intra-articulaire injectie geldt: bijna goed is helemaal fout.
Reactie NHG
Zoeken Jan Mens en Nico de Wolf met hun kritiek op de techniek van de intra-articulaire schouderinjectie in de NHG Webcast en het Handboek Verrichtingen geen spijkers op laag water? Hoewel zij ons inziens terecht stellen dat deze injectie ‘ook wel op andere manieren kan worden gegeven’, claimen zij dat alleen hun methode de enige juiste is. Bij nadere beschouwing zijn er echter vrijwel geen verschilpunten tussen de ‘methode-Mens’ en de in webcast en handboek geadviseerde benadering. Zo verschillen van de injectie plaats (1-2 cm onder de dorsolaterale hoek van het acromion) noch richting (processus coracoideus). Ook over de naaldlengte zijn wij het eens. In hun eigen boek uit 1994 adviseren zij 40 mm, vrijwel gelijk aan die in het handboek (38 mm). De webcast, die is gebaseerd op de NHG-Standaard Schouderklachten, kiest voor 50 mm, met als enige gevolg dat de naald wat minder ver kan worden ingebracht. Hoe dan ook, beide naaldlengtes zijn voldoende lang om intra-articulair te injecteren, mits insteekplaats en richting juist zijn gekozen.
Blijft over de vraag of altijd de humeruskop moet worden geraakt, of dat na toucheren van de kop de naald nog iets moet worden geherpositioneerd. Wat ons betreft raken beide technieken aan de kern, namelijk het glenohumerale gewricht.
Graag nodigen wij bij beide auteurs uit om met ons te komen tot consensus over de meest wenselijke beschrijving van de intra-articulaire schouderinjectie.
Lex Goudswaard
Kees in ’t Veld
Rob Dijkstra
Nederlands Huisartsen Genootschap
Referenties
1. Weg FB van de, Windt DAWM van der, Winters J. Wel of geen injectietherapie bij schouderaandoeningen? Een systematisch literatuur§onderzoek. Huisarts Wet, 2004; 4: 178-83.
2. Winters JC, Van der Windt DAWM, Spinnewijn WEM ea. NHG-Standaard Schouderklachten. Huisarts Wet 2008:51(11): 555-65.
3. Goudswaard AN, in ‘t Veld CJ, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten: Prelum Uitgevers, 2009.
4. http://nhg2.opensourcecompany.nl/mod/resource/view.php?id=108
5. http://www.youtube.com/watch?v=op8pL8c9UBM
C. Visser, M. Hoelen en M. van der List
orthopedisch chirurgen,
Foutief NHG-advies over schouderinjectie
Mens en De Wolf wijzen op een mogelijk foutieve NHG-instructie over het geven van schouderinjecties (MC 19/2011: 1218).
Ze hebben gelijk dat het raken van de humeruskop kan voorkómen dat de vloeistof buiten he...t kapsel wordt gedeponeerd en dat het stoten tegen de humeruskop geen reden is om de naald te herpositioneren, mits de naaldpunt intra-articulair is geplaatst en niet in het kapsel of in de insertie van de rotator-cuff. Een niet gemakkelijke inspuiting met weerstand kan erop wijzen dat de naaldpunt zich in weefsel bevindt. Wij zijn het eens met het NHG dat beide methoden geschikt zijn om een intra-articulaire injectie te geven. Echter, om de punt van de naald te herpositioneren moet deze tot onder de huid worden teruggetrokken en in een andere richting weer worden ingestoken. De naald louter in een andere richting duwen kan ertoe leiden dat deze krom buigt en de punt dus niet van plaats verandert.
Wij delen de zorg over het prikken in een schouder op zich. Bij een frozen shoulder kan een (eenmalige) intra-articulaire injectie in de freezing fase effectief zijn. Maar meerdere injecties in de schouder met steeds tijdelijk succes kan juist leiden tot invaliderende pijnklachten en langdurig verzuim. De enige indicatie waarvoor een injectie een zeer effectieve monotherapie kan zijn, is acute bursitis subacromialis. Chronische bursitiden vergen echter een andere aanpak. Grondige analyse naar functionele en/of anatomische oorzaken is nodig.
Behoudens te komen tot consensus over de methode is ook de vraag voor welke indicaties injecties in de schouder in de eerste lijn wenselijk zijn.
Tot slot zijn wij niet gelukkig met het filmpje van collega De Wolf. Een afzakkend bh-bandje tegen de injecterende naald duidt niet op goede hygiëne.
Cornelis Visser, Max Hoelen, Maarten van der List, orthopedisch chirurgen, bestuur werkgroep Schouder en Elleboog NOV