Te rechte rechtspraak

Uitspraak Zwols medisch tuchtcollege methodologisch getoetst

Als het Zwolse medisch tuchtcollege gebruik had gemaakt van statistische inzichten en andere criteria om de afweging van de betreffende arts te beoordelen, had het een genuanceerdere uitspraak kunnen doen.

Mogen huisartsen bij het stellen van een diagnose gebruikmaken van epidemiologische gegevens of theorieën? Aanleiding voor het stellen van deze vraag was een uitspraak van het Zwolse medisch tuchtcollege over een gemist hartinfarct bij een 31-jarige man (zie kader).1 In de juridische literatuur zijn uitspraken te vinden die getuigen van statistisch inzicht en in de medische literatuur bestaat een protocol voor de beoordeling van diagnostisch onderzoek. Bovengenoemde uitspraak is hiermee te vergelijken. Dit geeft een andere, meer genuanceerde visie. In de publiciteit krijgen opvallende onjuiste uitspraken meer aandacht en blijven juiste uitspraken in de schaduw.

Juridische uitspraken

In de literatuur zijn aanwijzingen te vinden voor uitspraken over diagnostiek. In 1998 stelt Kastelein dat complicaties met een frequentie van minder dan 3 procent niet aan de patiënt hoeven te worden gemeld.2 In 1994 bepaalde het

Centraal Medisch Tuchtcollege dat een radioloog in redelijkheid niet gehouden is een patiënt te informeren over zeldzame allergische complicaties als gevolg van het toedienen van contrastvloeistof voor een CT-scan.3 Deze complicaties komen voor bij 1 op 3.000 tot 1 op 14.000 patiënten. Schattingen over de mortaliteit lopen uiteen van 1 op 14.000 tot 1 op 117.000 patiënten.

De rechtbank in Haarlem heeft getoetst of een individuele specialist ervaring kan hebben met een zeldzame complicatie.4 Het ging om een KNO-arts die als een van de eersten in Nederland endoscopische ingrepen in de bijholten verrichtte. Aangezien hij nog nimmer een dergelijke complicatie had gezien en deze ook in de literatuur niet is beschreven, werd geconcludeerd dat er geen informatieplicht bestaat.

We kunnen concluderen dat de kans op een extreem zeldzame complicatie niet aan patiënten hoeft te worden gemeld. In de tweede uitspraak toetst de rechtbank expliciet de kans dat de arts redelijkerwijze bekend kan zijn met de complicatie.

Beoordeling diagnostiek
Reid heeft voor diagnostiek een eenvoudig model voor minimale toetsing beschreven.5 Hij geeft ook een zeer uitvoerige opsomming met voorbeelden. Vanwege de bespreking van de uitspraak over het gemiste hartinfarct worden voornamelijk cardiale voorbeelden uit het artikel van Reid genoemd. Hij hanteert zeven criteria om diagnostiek te beoordelen.

1. Spectrumcompositie

De waarde van een diagnostische test wordt vaak uitgedrukt in maten als sensitiviteit, specificiteit, odds ratios et cetera. Deze maten hangen sterk af van de demografische verdeling (leeftijd, geslacht) en van klinische gegevens (zoals comorbiditeit). De patiëntenpopulatie die de huisarts bezoekt, verschilt van de patiëntenpopulatie die de specialist bezoekt. In dit verband moeten ten minste de leeftijds- en de geslachtsverdeling van de patiëntenpopulatie en een samenvatting van de symptomen waarmee de ziekte zich

presenteert, zijn beschreven.

Bij de beoordeling moet men rekening houden met de spectrumcompositie in de huisartsenpraktijk. Jonge mannen met een hartinfarct komen zelden voor. In de literatuur blijkt dat leeftijd een belangrijk gegeven is bij de interpretatie van beeldvormende diagnostiek van coronaire afwijkingen via een discriminantvergelijking6 of het risico op overlijden aan een hartinfarct via logistische regressie.7

2. Subgroepanalyse

In subgroepen kunnen diagnostische maten verschillen. Dit is voor het eerst aangetoond bij inspannings-ECG’s. De minimale subgroepanalyse omvat demografische en klinische gegevens (symptomatisch versus asymptomatisch).

In de onderhavige casus lijkt het Zwolse medisch tuchtcollege de klachten van de patiënt als symptomatisch te beschouwen. Het college leidt dit af uit het voorschrijven van nitroglycerinetabletten. De symptomen op basis waarvan de tabletten zijn voorgeschreven, kunnen bij hyperventilatie, bij een hartinfarct en bij een combinatie van beide passen.

3. Verificatiebias

Verificatiebias treedt op als alleen patiënten met een positieve test worden verwezen voor het onderzoek met de gouden standaard. Een bekend voorbeeld is de selectieve verwijzing van patiënten met een positieve thalliumstresstest voor angiografie. Er treedt dan een inflatie op van positieve testresultaten.

Doordat meestal wordt geklaagd over huisartsen die een hartinfarct hebben gemist, zal de categorie patiënten met deze klachten die geen hartinfarct krijgen, gemakkelijk buiten beeld geraken. Er wordt dan een te groot gewicht aan de klachten toegekend.

4. Reviewbias

Reviewbias treedt op als er niet op wordt gelet dat de onderzochte test plaatsvindt en wordt geïnterpreteerd vóór het onderzoek met de gouden standaard. De beste methode is een onafhankelijke beoordeling van de onderzochte test en de gouden standaard. Het onderzoek dient te zijn geblindeerd.

Doordat het tuchtcollege de uitslag van het onderzoek met de gouden standaard reeds kent, ligt de reviewbias op de loer. Men dient eerst met de diagnostische methoden van de aangeklaagde arts een oordeel te vellen alvorens men kennis mag nemen van de uitslag van de gouden standaard. In de praktijk is dit bij klachten over het niet herkennen van borstkanker door middel van  mammografie gerealiseerd. Rijke c.s. gingen het verschil tussen geblindeerd en niet- geblindeerd onderzoek na.8 Slechts 76 procent van de als screeningsfouten beoordeelde mammogrammen werd bij geblindeerd onderzoek door ten minste één radioloog van een screeningspanel van twee als maligne onderkend. Als een dergelijk oordeel in een tuchtzaak zou worden gebruikt, betekent dit dat de mogelijkheden van de radioloog worden overschat. In de uitspraak over het gemiste hartinfarct zou het medisch tuchtcollege een serie van patiëntgeschiedenissen moeten beoordelen, waarvan één de te beoordelen patiënt is.

5. Precisie

De betrouwbaarheid en de precisie van uitspraken moeten worden aangegeven. Reid geeft aan hoe de precisie van bijvoorbeeld sensitiviteit en specificiteit is te bepalen. Eventueel kan een handboek worden geraadpleegd.5

6. Presentatie onbepaalde resultaten

Voor een test moet worden aangegeven, dat het resultaat niet is te interpreteren. Te denken valt bijvoorbeeld aan een inspannings-ECG waarbij niet de voorspelde hartfrequentie wordt gehaald. Als onbepaalde resultaten positief worden geteld, neemt de sensitiviteit toe en de specificiteit af. Als onbepaalde resultaten negatief worden geteld, gebeurt het omgekeerde.

Men kan zich afvragen of bijvoorbeeld bij het ontbreken van uitstraling van pijn op de borst het klassieke beeld wel aanwezig is of dat dit leidt tot een verminderde mogelijkheid om de diagnose te stellen.

7. Reproduceerbaarheid

Interonderzoekervariabiliteit kan een grote rol spelen. Ook is belangrijk of dezelfde onderzoeker een volgende keer tot dezelfde conclusie komt.

Het oordeel van een medisch tuchtcollege moet uitgaan van de dagelijkse praktijk. De oordelen moeten in de dagelijkse praktijk toepasbaar zijn. Zo niet, dan is het oordeel waardeloos. Het onderzoek van Rijke c.s. toont aan dat het oordeel van de deskundige voor maximaal 76 procent klopt. Ook de interobservervariabiliteit moet in het oordeel worden meegenomen (bijvoorbeeld Cohens Kappa9). Als het medisch tuchtcollege aan dergelijke standaarden wil voldoen, is literatuurstudie onmisbaar. Michels van Kessenich-Hoogendam stelt dat indien onder beroepsgenoten verschil van inzicht bestaat, men niet aansprakelijk is voor het opteren voor een bepaalde koers, mits die keuze maar op redelijk inzicht en redelijke vakkennis steunt.10

N=1

Volgens de criteria van Reid kunnen we de uitspraken van medische tuchtcolleges over diagnostiek toetsen. Verder komen nog enkele statistische aspecten aan bod.

Uit de opsomming blijkt dat de N=1 studie zoals medische tuchtcolleges die uitvoeren, op grote bezwaren stuit. In dergelijke gevallen kan echter de reviewbias en de verificatiebias worden getoetst. Op basis van de uitspraak van de Haarlemse rechtbank is de vraag gerechtvaardigd of de huisarts ervaring kan hebben. Op basis van incidentie, gemiddelde carrièreduur van de huisarts en het percentage mannen jonger dan 32 jaar met een hartinfarct is te berekenen hoeveel patiënten met een hartinfarct een huisarts met een bepaalde carrièreduur statistisch gezien moet hebben om ten minste een patiënt jonger dan 32 jaar met een hartinfarct met 95 procent kans te hebben gezien.11 Als het aantal berekende patiënten het aantal patiënten overschrijdt dat de huisarts gedurende zijn carrière ziet, kan worden getwijfeld of de ervaring wel bij alle artsen aanwezig is. Over de ervaring van de individuele huisarts kan geen discussie bestaan; dat is juridisch een belangrijk uitgangspunt.

Nalatig

Rechtbanken en tuchtcolleges blijken statistische problemen lang niet altijd te ontwijken. Zij houden zich wel degelijk met statistiek en methodologie bezig. Ook het zeldzame hartinfarct op jongere leeftijd kan statistisch worden benaderd. De meeste van de door Reid gepubliceerde criteria komen niet aan de orde in de uitspraak van het Zwolse medisch tuchtcollege. Door het niet uitvoeren van de in dit artikel genoemde toetsing is het Zwolse medisch tuchtcollege nalatig geweest als we dit beschouwen in het kader van eerdere juridische uitspraken en algemeen geaccepteerde protocollen. De juridische beoordeling heeft belangrijke parallellen met het moderne wetenschappelijke onderzoek. Er is geen enkele reden uitspraken van medische tuchtcolleges anders te beoordelen. n

A. Knol,
huisarts

Foto: Frank Muller

Correspondentieadres: A. Knol, Paterswoldseweg 472, 9728 BB Groningen, telefoon: 050 525 0600, e-mail:

aknol@knmg.nl

SAMENVATTING

l Bij het beoordelen van medische tuchtzaken over zeldzame ziektebeelden worden eerdere uitspraken van medische tuchtcolleges over zeldzame aandoeningen doorgaans niet betrokken.

l Geverifieerd zou moeten worden of de aangeklaagde arts redelijkerwijs ervaring kan hebben met het ziektebeeld of complicatie. Een frequent voorkomende aandoening op oudere leeftijd kan op jonge leeftijd zeldzaam zijn. Er mag niet zonder meer worden aangenomen dat diagnostiek onafhankelijk is van de leeftijd.

l In 1995 zijn internationale standaarden voor diagnostiek gepubliceerd. Met deze standaarden kan de juridische beoordeling worden getoetst.

l Voorkennis en verificatiebias et cetera kunnen het oordeel vertroebelen. Diagnostiek moet gebruikmaken van epidemiologische theorie en gegevens.

l Uitspraken van medische tuchtcolleges die geen steun vinden in de dagelijkse uitoefening van de praktijk, ondermijnen het medisch tuchtrecht.

l De epidemiologische benadering maakt het mogelijk deze gegevens te gebruiken en doet recht aan patiënt en arts.

Referenties

1. Crul BVM, Rijksen P.

Niet verwacht dreigend infarct

. Medisch Contact 2001; 56: 1036-8.  2. Kastelein WR. Informed consent en medische aansprakelijkheid jurisprudentie 1994-1998 Tijdschrift voor gezondheidsrecht 1998: 134-46.  3. Centraal Medisch Tuchtcollege 3-2-1994. Medisch Contact 1994; 49 (36): 1125-7.  4. Rechtbank Haarlem 9 augustus. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1996: 28.  5. Reid c.s. Use of methodological standards in diagnostic test research. Getting better still not good. JAMA 1995; 274: 645-51.  6. Niemeier MG. The clinical value of planar thallium-201 myocardial perfusion scintigrafy. Proefschrift, Leiden 1989; 110.  7. Lawrence c.s. Use of cumulative mortalitydata in patients with acute myocardial infarction for early detection of variation in clinical practice; observational study. BMJ 2001; 323: 324-7.  8. Rijke c.s. A blind review and informed review of interval breastcancer cases in the Limburg screening program, The Netherlands J Med Screen. 2000; 19-23.  9. Altman D. Practical statistics for medical research. Chapman and Hall Londen 1997; 405-9. 

10. Michiels van Kessenich-Hoogendam JP. Beroepsfouten. Tjeenk-Willink Zwolle 1995; 36.  11. Knol A. De macht van het getal. Oregoscoop. 2000; 1: 40-1.