Nurse practitioner op masterniveau
Plaats een reactieNieuwe loopbaanmogelijkheden voor verpleegkundigen
Volgende week woensdag ontvangen in Groningen de eerste masters in advanced nursing practice hun diploma. Deze gespecialiseerde verpleegkundigen maken inmiddels carrière in de directe patiëntenzorg. Mw. P. Roodbol en Fr.C.A. Jaspers van het Academisch Ziekenhuis Groningen vertellen hoe de functie in hun ziekenhuis werd geïmplementeerd.
Wie staat er straks aan het bed? Het is voor ziekenhuizen steeds moeilijker om het aantal artsen en verpleegkundigen op peil te houden.1 Wat betreft de verpleegkundige beroepsgroep laten zich in het westen van het land nu al ernstige tekorten voelen. Bij ongewijzigd beleid worden tekorten voorspeld van 10 procent in 2003 tot zelfs 16 procent in 2010.2
Sinds 1997 experimenteert het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) met de functie van nurse practitioner. De nurse practitioner is door ervaring en opleiding bekwaam tot het, binnen een met de hoofden van de medische afdelingen afgesproken domein van patiëntenzorg, uitvoeren van geprotocolleerde en gestandaardiseerde handelingen die traditioneel door de medische discipline zelf worden uitgevoerd.
Twee vliegen in één klap
Het AZG hoopt met de functie van nurse practitioner twee vliegen in één klap te slaan. Enerzijds biedt deze functie mede een oplossing voor het tekort aan artsen. Door routinetaken af te stoten aan de verpleging kan de medisch specialist zich effectiever inzetten. Anderzijds krijgen de loopbaanmogelijkheden voor verpleegkundigen een impuls.
De verpleegkundige beroepsgroep in het AZG heeft, mede door het geringe verloop, een schat aan ervaringsdeskundigheid opgebouwd. Het toekomstig tekort aan artsen biedt verpleegkundigen de gelegenheid te laten zien wat zij waard zijn, zich te profileren en hun deskundigheid toe te passen en verder uit te bouwen.
Drie afdelingen
Eind 1997 werd op drie afdelingen in het AZG gestart met de implementatie van de functie nurse practitioner: Neonatale Intensive Care, Thoraxchirurgie en Anesthesiologie.
Neonatale Intensive Care
De afdeling Neonatale Intensive Care (NICU) koos voor de nurse practitioner ter vergroting van de continuïteit in de patiëntenzorg.
De bezetting op deze afdeling staat onder druk. Er zijn veel wisselingen van arts-assistenten, die in hun toekomst als kinderarts bovendien relatief weinig te maken zullen krijgen met de behandeling van ernstig zieke neonaten (tenzij zij zelf kiezen voor de neonatale i.c.). De neonatologen zelf besteden een groot deel van hun tijd aan transporten van en naar algemene ziekenhuizen, waardoor zij vaak afwezig zijn.
Om de continuïteit van de patiëntenzorg te verbeteren besloot de afdelingsleiding een nurse practitioner aan te stellen. Zij heeft hiertoe een verpleegkundige met een schat aan ervaring op de neonatale intensive care geselecteerd als kandidaat. Samen met het medisch hoofd van de neonatologie, die tevens fungeert als begeleider van de kandidaat, werd een opleidingsplan opgesteld voor alle (toekomstige) nurse practitioners neonatologie. Dit modulaire programma is gebaseerd op de toekomstige handelingen van deze functionaris, die in gestandaardiseerde protocollen zijn vastgelegd.
De nurse practitioners neonatologie worden ingezet naast de arts-assistenten op de afdeling. Zij krijgen eigen patiënten toegewezen onder verantwoordelijkheid van de neonatoloog. Het gaat hierbij om patiënten die met een min of meer gestandaardiseerd behandelplan moeten worden beademd op grond van hun prematuriteit. Patiënten bij wie de diagnose pas is te stellen na veel onderzoek vallen niet onder de verantwoordelijkheid van de nurse practitioner.
De taken bestaan onder meer uit het afnemen van de verpleegkundige en medische anamnese, het verrichten van lichamelijk onderzoek, het uitzetten van diagnostiek, het uitvoeren van het behandelplan, de opvang van (vitaal bedreigde) neonaten op de verloskamers en de begeleiding van externe transporten.
Bij de uitoefening van deze medische taken worden verpleegkundige handelingen geïntegreerd. Wanneer het bij het lichamelijk onderzoek bijvoorbeeld tijd is voor medicatie of voor endotracheaal uitzuigen, wordt dit meteen gedaan. Het informeren van de ouders betreft zowel medische als verpleegkundige zaken, zoals de opvang van broertjes en zusjes. De nurse practitioner zorgt bij het verrichten van bepaalde handelingen zelf voor het klaarzetten en opruimen van het benodigde materiaal.
Binnen een jaar draagt de nurse practitioner neonatologie zorg voor de coördinatie van een multicenter trial en het inwerken van arts-assistenten.
Thoraxchirurgie
Op de verpleegafdeling Thoraxchirurgie worden de nurse practitioners ingezet in de pre- en postoperatieve fase van patiënten die een hart- of longoperatie ondergaan. Zij zijn, onder supervisie van de thoraxchirurg, verantwoordelijk voor het voorbereidende onderzoek voor de operatie. Ook voeren ze specifieke behandelingen uit om de patiënt voor de operatie in de meest optimale conditie te brengen. Een en ander is vastgelegd in protocollen. Ook informatievoorziening behoort tot hun taken.
Bij terugkeer op de verpleegafdeling komt de patiënt opnieuw onder de hoede van de nurse practitioners. Onder supervisie van de thoraxchirurgen dragen ze dan zorg voor onder meer de verwijdering van de thoraxdrains en de verdere nabehandeling tot aan het ontslag. Mogelijk worden de nurse practitioners binnenkort ook ingezet bij het poliklinisch spreekuur.
Anesthesiologie
De nurse practitioners anesthesiologie zorgen voor de poliklinische preoperatieve screening van patiënten die in dagbehandeling worden geopereerd. Het betreft hier over het algemeen ASA-I- en ASA-II-patiënten. De nurse practitioners screenen, onder supervisie van een anesthesioloog, de patiënten op pluis/ niet pluis. Deze handelingen zijn geprotocolleerd en gestandaardiseerd. Daarnaast behoort de postoperatieve pijnbehandeling tot hun aandachtsgebied. Het gaat dan om onder meer pijnmetingen en pijnbestrijdingtechnieken (farmacologie en blokkadetechnieken).
Met de inzet van nurse practitioners bij routinetaken kan de afdeling Anesthesiologie door haar geclaimde taken realiseren, die voorheen nogal eens vielen in het grijze gebied tussen anesthesie en chirurgie, bijvoorbeeld op het gebied van pre-operatieve screening.
De opleiding
Voor de opleiding van de nurse practitioner is gekozen voor het mastersniveau. Zij moeten immers beschikken over voldoende analytische en innovatieve kwaliteiten. Verder moeten ze wetenschappelijke artikelen kunnen lezen en complexe problemen adequaat kunnen oplossen. Een academisch denk- en werkniveau is daarbij noodzakelijk. Daarnaast worden er hoge eisen gesteld aan de praktijkervaring van de verpleegkundige. Om de functie van nurse practitioner te kunnen vervullen, is het nodig dat de verpleegkundige een expert is in de zorgverlening van de betreffende groep patiënten.
De opleiding tot nurse practitioner bestaat uit twee delen.
In de eerste plaats volgt de kandidaat de verpleegkundige mastersopleiding van de Hanzehogeschool, Hogeschool van Groningen. Het programma bestaat uit wetenschappelijke vorming (academisch denk- en werkniveau), uit onderwerpen gericht op beroepscompetenties (vaardigheidsonderwijs in het afnemen van lichamelijk onderzoek) en uit een afstudeerrichting. In de afstudeerrichting krijgt de student stof aangeboden voor haar specifieke werkveld, bijvoorbeeld ten aanzien van chronisch zieken of kinderen en jeugdigen.
In de tweede plaats krijgt iedere nurse practitioner een training on the job in het relevante medisch specialisme. Zowel cursorisch onderwijs als vaardigheidstrainingen maken deel uit van deze training.
Bij de opleidingen zijn de medici nauw betrokken. Zij zien toe op de uitvoering van handelingen en verrichtingen tot de kandidaat hen overtuigd heeft van zijn bekwaamheid. In verband met de wetgeving is dit cruciaal. De nurse practitioners moeten niet alleen de handelingen volgens protocol uitvoeren, maar ook alle achterliggende kennis adequaat kunnen toepassen in situatie van mogelijke complicaties, de nazorg, enzovoorts.
Door de medici bij de opleiding te betrekken, krijgen deze inzicht in de specifieke ervaringsdeskundigheid van de kandidaat. Deze ervaringsdeskundigheid is niet altijd even logisch opgebouwd. Verpleegkundigen kunnen ziektebeelden in de praktijk vaak prima herkennen, maar kunnen dit niet vaak fysiologisch beredeneren op basis van waar te nemen verschijnselen. Hiermee kunnen de medici rekening houden bij het aanleren van handelingen en het toekennen van taken waarvoor zij als artsen de wettelijke verantwoordelijkheid houden. Daarnaast verzorgt de projectgroep intervisie en supervisie op de rolontwikkeling.
Op dit moment zijn er 25 verpleegkundigen in opleiding voor nurse practitioner en in januari 2000 studeren de eerste kandidaten af.
Bemoedigende resultaten
Begonnen in 1997 drie medische afdelingen met de nurse practitioner, inmiddels zijn dat er elf. De eerste resultaten zijn bemoedigend te noemen.
De eerste lichting nurse practitioners vervult de functie min of meer volledig. Opvallend is de verschuiving die plaatsvindt in de werksetting. Werken de eerste nurse practitioners veelal op de verpleegafdeling, hun nieuwe collegas werken vaak poliklinisch of transmuraal. Patiënten zien in sommige gevallen voor, tijdens en na ziekenhuisopname dezelfde hulpverlener; er lijken minder hiaten te zijn in de zorg en de behandeling. De afstemming tussen de verschillende hulpverleners verbetert met de nurse practitioner als coördinator van zorg.
Zowel artsen als verpleegkundigen tonen enthousiasme voor de nieuwe functie. De verpleegkundigen zijn trots op hun collega die nurse practitioner wordt. De aanvankelijke angst dat er een soort minidokter in het leven zou worden geroepen, is verdwenen. Door hun zeer grote verpleegkundige ervaring blijven de nurse practitioners ook verpleegkundig denken, bijvoorbeeld bij de zorg voor de thuissituatie van de patiënt.
Voor verpleegkundigen is er een nieuw perspectief in hun loopbaan ontstaan, wat naar verwachting positieve effecten zal hebben op de aantrekkelijkheid van het beroep.
Weerstand komt weinig voor. Wel moeten met name arts-assistenten wennen aan iemand die een aantal dezelfde taken doet, zonder dezelfde opleidingsachtergrond. Deze scepsis blijkt van voorbijgaande aard. Al snel merken zij dat het prettig is samen te werken met iemand die over veel praktische kennis en ervaring beschikt.
Naast alle voordelen zijn er ook enkele knelpunten zichtbaar. Zo is er een wettelijke belemmering voor verpleegkundigen om medicijnen voor te schrijven, op eigen naam consulten aan te vragen en zijn er technische problemen in het declaratieverkeer van het ziekenhuis. Ondanks dat de medisch supervisor overtuigd is van de knowhow van de nurse practitioner wordt de bedrijfsvoering belemmerd door administratieve handelingen zoals het zetten van handtekeningen.
Wetenschappelijke evaluatie
Na twee jaar experimenteren is het tijd voor een wetenschappelijke evaluatie.
Wat kan de functie van nurse practitioner betekenen in het voorspelde arbeidsmarkttekort? Waarin verschilt de functie in rol en tijdsbesteding in vergelijking met aanpalende functies als de verpleegkundig specialist, de arts-assistent en de ziekenhuisarts?3 4 Welke aspecten van de functie kunnen centraal in de opleiding worden aangeleerd? Welke aspecten lenen zich voor decentraal cursorisch onderwijs? Welke parameters kunnen worden gebruikt voor doelmatigheidsonderzoek met betrekking tot de nurse practitioner?
Onder leiding van het AZG is half september 1999 een omvangrijk onderzoek gestart om een antwoord te vinden op al deze vragen. Zowel de Faculteit Bedrijfskunde als de Faculteit der Medische Wetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen is bij dit onderzoek ingeschakeld. Inmiddels hebben nog vijf academische ziekenhuizen zich bereid verklaard om aan het onderzoek mee te werken omdat zij van plan zijn eveneens met de functie nurse practitioner te starten. De eerste resultaten worden medio 2000 verwacht. <<
mw. drs. Petrie F. Roodbol,
verpleegkundige, projectleider Nurse Practitioner en hoofd Opleidingsinstituut AZG
drs. Fr.C.A. Jaspers,
internist n.p., lid Raad van Bestuur AZG
Correspondentieadres: AZG, mw.drs. P.F. Roodbol,
Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.
E-mail:
Literatuurlijst
1. Zorg voor werk; verkenning van vraag- en aanbodontwikkeling binnen de medische en paramedische zorg. Den Haag/Zoetermeer: Rto en RMO, april 1999. 2. Arbeidsmarktonderzoek Academische Ziekenhuizen. Utrecht: NZi 1999 (nog niet gepubliceerd). 3. Jaspers FrCA et al. Een nieuwe opleiding voor een nieuwe functie. Medisch Contact 1999; 54: 164-7. 4. Wildevuur SE. Gezocht: Ziekenhuisarts. Een nieuwe functie in de geneeskunde. Medisch Contact 1998; 53: 221-2.
Mezey MD, McGivern DO. Nurses, nurse practitioners, evaluation to advanced practice. New York Springer Publishing Company, 1993. Feldman MJ, Ventura M, Crosby F. Studies of nurse practitioners effectiveness. Nursing Research 1987; 5: 300-9. Ray GL, Hardin S. Advanced Practice Nursing, playing a vital role. Nursing Management 1995; 2: 45-7. Sakr M, Angus J, Perrin J, Nixon C, Nicholl J, Wardrope J. Care of minor injuries by emergency nurse practitioners or junior doctors: a randomized controlled trial. The Lancet 1999: 1321-6. Stappenplan voorbehouden handelingen; gedeelde verantwoordelijkheid. Zoetermeer/Rijswijk: Raad BIG/VWS 1996. Manley K. A conceptual framework for advanced practice; an action research project operationalizing an advanced practitioner/consultant nurse role. Journal of clinical Nursing 1997; 6: 179-90. Castledine G. Defining specialist nursing. British Journal of Specialist Nursing 1995; 5: 264-5. Robichaud A , Hamric AB. Time documentation of clinical nurse specialists activities. Journal of Nursing Administration 1988; 1: 31-6. Deursen J van, Pasch T van de. De nurse practitioner. Tijdschrift voor Verpleegkundigen 1997; 23: 700-5. Zimmer PhA. Nurse practitioners in the Netherlands? Yes! Nurse Practitioner World News 1998; 2: 1-5. De ontwikkelfunctie van het Academisch Ziekenhuis. VAZ-brochure. Utrecht, 1996. Positionering Academische Ziekenhuizen. Brief ministers VWS en OCW aan de Tweede Kamer. Den Haag, 2 november 1998.
SAMENVATTING
l Sinds eind 1997 wordt in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) geëxperimenteerd met de functie nurse practitioner, een verpleegkundige die onder meer taken verricht die traditioneel aan artsen zijn voorbehouden.
l Het experiment is begonnen op drie medische afdelingen: Neonatale Intensive Care, Thoraxchirurgie en Anesthesiologie.
l De nurse practitioner wordt opgeleid op masterniveau.
l De resultaten zijn zeer bemoedigend te noemen. Inmiddels functioneren er op elf afdelingen nurse practitioners.
- Er zijn nog geen reacties
