Redder in de nood

Fistelchirurg helpt vrouwen in Noord-Nigeria

Ongeveer twintig jaar geleden begon de Nederlandse chirurg Kees Waaldijk in Noord-Nigeria jonge vrouwen te opereren die lijden aan vaginale fistels. Het verhaal van een pionier die inmiddels een indrukwekkend aantal vrouwen hun sociale leven teruggaf. 

Beladen met het enige boek over obstetrische fistels dat er bestaat en met een zak vol nog net niet verjaard hechtmateriaal, stap ik in het vliegtuig naar Kano, Noord-Nigeria. Aangekomen in Kano begroet Kees Waaldijk, aldaar bij iedereen bekend als ‘dokter Kees’, mij hartelijk terwijl hij enkele would-be koffersjouwers in sappig Amsterdams de huid volscheldt, wat zij overigens lachend ondergaan.

Hartverscheurend

Kees Waaldijk, een eigenzinnig, bevlogen en begaafd chirurg, wijdt zich sinds 1982 vrijwel continu aan de hartverscheurende problematiek van meisjes en vrouwen die lijden aan een vaginale fistel. Vaak zijn het nog bijna kinderen, die traditioneel vóór hun menarche trouwen en, zoals het in Noord-Nigeria hoort, in het huis van hun meestal veel oudere man hun eerste menstruatie krijgen, om dan prompt te worden bezwangerd. Bij gebrek aan enige vorm van obstetrische zorg gaat de bevalling uiteraard nogal eens fout, wat doorgaans niet nader

kan worden gediagnosticeerd dan als ‘obstructed labour’.

Bij het optreden van obstructed labour zijn er twee mogelijkheden: het gaat totaal fout en de vrouw - het kind is dan allang overleden - sterft aan een

uterusruptuur, sepsis of verbloeding. Maar met iets meer geluk lukt het om, nadat de bevalling enkele dagen heeft geduurd en het kind autolytisch is geworden, alsnog de geboorte te laten plaatsvinden. In het laatste geval treedt door de langdurige druk van het kinderhoofdje op de vagina, urethra en blaas, necrose op en vallen er gaten: fistels. Vaak vesico-vaginale fistels maar - in mindere mate - ook rectovaginale fistels. De urine- en/of fecale incontinentie die dan optreedt, is totaal, met als gevolg dat de vrouw wordt verstoten door haar echtgenoot en soms ook door de dorpsgemeenschap. Het gaat hier om een

sociaal drama van grote omvang, omdat het naar schatting een miljoen vrouwen betreft en er nog dagelijks nieuwe

gevallen bijkomen.

Kees Waaldijk heeft inmiddels het onvoorstelbare aantal van 16.000 vrouwen geopereerd en heeft ook nog alles gedocumenteerd. Elke operatie legt hij vast in een database, vroeger met de hand en nu op de laptop.

Indrukwekkend

Het is een voorrecht om deze man onder soms erbarmelijke omstandigheden aan het werk te zien: vaak zonder licht en zonder stromend water, maar met

vliegen en met goedlachse Nigeriaanse OK-assistenten.

Alle patiënten worden onder zelf gezette spinaalanesthesie per vagina in een extreme Trendelenburg-positie (hoofd naar beneden) geopereerd. Zo nodig met één, zelfs twee episiotomieën om goed zicht te verkrijgen. De fistels zijn indrukwekkend, niet alleen wat betreft de grootte (5 tot 6 cm is geen uitzondering) maar ook wat betreft de lokalisatie: zeer frequent is ook de urethra half of geheel verwoest.

Kees Waaldijk heeft de traditionele technieken vereenvoudigd. Zo blijkt dat je de fistels prima in één laag kunt sluiten.

De veelgeprezen bulbocavernosus

(Martius)-plastiek past hij, bij gebrek aan nuttig effect, niet meer toe. Ook het aloude adagium om fistels pas na enige maanden te sluiten, is door hem succesvol verlaten. Hierdoor kunnen vrouwen vaak direct worden geopereerd. 

Lukt het Kees om alle fistels dicht te krijgen? Nee, ook deze fistelchirurg komt fistels tegen die dusdanig complex zijn dat hij ze niet kan sluiten. Maar dat zijn er niet meer dan 1 à 2 procent. Een veel groter probleem is de incontinentie die blijft bestaan als de sluiting van de fistel op zich succesvol is verlopen, maar het sfinctermechanisme te veel is verwoest om nog een redelijke sluiting te geven. Een vrijwel onoplosbaar probleem, hoewel ook daar met behulp van urethra-elevatietechnieken vaak wel verbetering in is te brengen.

Gratenkop

Inmiddels heeft Kees Waaldijk zijn activiteiten van aanvankelijk één kliniek in Katsina uitgebreid naar zeven klinieken in Noord-Nigeria en twee klinieken in het buurland Niger. Dit jaar zal hij waarschijnlijk een kleine vijftienhonderd fistels opereren. Dit vereist veel reizen in de fraaie Peugeot 504 die hem, medegesponsord door fietsende gynaecologen, door de farmaceutische industrie is aangeboden.

Autorijden met Waaldijk is een belevenis waarbij de zenuwen worden gestaald. Rijden met een snelheid van ruim 120 km per uur is in Nederland misschien gewoon, in Nigeria, met wegen waarin kuilen zitten van soms een halve meter, vereist het grote slalomkunsten. Dit gaat gepaard met veel verbaal geweld. ‘Hé gratenkop met je spijkerbak!’, is een van de mildere uitdrukkingen waardoor verbouwereerde Nigerianen soms van schrik bijna van hun fiets vallen. Verder is de gemiddelde Nigeriaanse automobilist niet gemotiveerd om vaak te remmen en zeker niet halverwege een krap uitgevallen inhaalmanoeuvre, dus moeten we nogal eens de berm in.

In de verschillende klinieken waar Waaldijk werkt, leidt hij in wisselende frequentie en intensiteit Nigeriaanse artsen en specialisten op. Door de Nigeriaanse medische infrastructuur, waardoor ook Nigeriaanse artsen het zich niet kunnen permitteren alleen het slechtbetaalde werk te doen, is het rendement echter gering. Desalniettemin kan nu toch een aantal Nigeriaanse artsen in omringende klinieken de wat simpeler fistels opereren.

Een van de opmerkelijkste kanten van Kees Waaldijk is zijn vermogen om constant zijn eigen technieken kritisch te evalueren, waarbij hij vaak onorthodoxe alternatieven vindt. Zoals hij zelf stelt: niet gehinderd door enige opleiding in de vaginale chirurgie. Zo heeft hij ook nieuwe en interessante technieken ontwikkeld om oude, verwaarloosde anale totaalrupturen te herstellen.

Waaldijk werkt zeven dagen per week en houdt dat drie maanden vol, om daarna gedurende één maand in Nederland uit te rusten en zijn gegevens te bewerken. Inmiddels heeft hij een aantal publicaties over fistels op zijn naam staan en schreef hij het boek Step by step surgery of vaginal fistulas.

In de twee weken die ik bij hem was, zag ik Kees Waaldijk  maar liefst 65 fistels behandelen.

bekkenbodemproblemen

De tijd is voorbijgevlogen en voordat ik het weet, sta ik weer op het vliegveld in Kano. De opeens wonderbaarlijk blauwe en schone KLM-vogel stijgt stipt op tijd op en na een kort nachtje landen we om halfzeven ‘s ochtends op een druilerig en koud Schiphol.

Ik ben zo onverstandig geweest om mijn spreekuur te laten doorgaan en ik zie de mij bekende populatie van veelal oudere dames met - nu opeens maar relatieve - bekkenbodemproblemen. Mijn gedachten dwalen af naar dat meisje van 15 jaar dat een recto- en een vesicovaginale fistel kreeg na drie dagen in partu te zijn geweest, waarna ze was bevallen van een levenloos kind. Haar man had haar verstoten en ze was het dorp uit gevlucht naar de kliniek van ‘dokter Kees’. Ze had een halfjaar gewacht op de operatie die haar haar sociale leven kon teruggeven en ze werd daags voor mijn terugreis geopereerd. Of het is gelukt? Dat ga ik volgend jaar horen. n

dr. M.E. Vierhout,

gynaecoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Correspondentieadres: dr. M.E. Vierhout, afd. Verloskunde en Vrouwenziekten, Erasmus Medisch Centrum, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. E-mail: vierhout@gyna.azr.nl