U bent nu hier:

Een alternatief voor siliconen

Publicatie Nr. 16 - 20 april 2012
Jaargang 2012
Rubriek Artikelen, eerst online
Auteur Rita Kappel, Walther J. van Venrooij, Jan Willem Cohen Tervaert, Ger J.M. Pruijn
Pagina's 980-982

Biologisch afbreekbare prothese geeft vrijwel nooit klachten

Borstprothesen met siliconenvulling leiden vaak tot gezondheidsproblemen en alle maatregelen hiertegen zijn toe te juichen. Maar er zijn ook implantaten die géén klachten geven: de hydrogelprothesen.


Al ruim veertig jaar worden prothesen op grote schaal toegepast voor borstreconstructies en borstvergrotingen. In Nederland gebeurt dat meestal met een siliconenvulling. Vanaf het begin hebben wetenschappelijke publicaties laten zien dat er bij sommige patiënten een patroon van lichamelijke klachten ontstond, dat verband leek te houden met de siliconenvulling. Met de recente PIP-affaire is de discussie over het mogelijke verband tussen gezondheidsproblemen en borstimplantaten met siliconen weer aangewakkerd.

beeld: Thinkstock beeld: Thinkstock

Verschillende medische disciplines hebben grote moeite met de opvatting dat hier een direct verband bestaat, omdat in de wetenschappelijke literatuur nooit een duidelijk bewijs voor een dergelijke samenhang is geleverd. In diverse epidemiologische studies kon bijvoorbeeld een significant verband tussen siliconenprothesen en reumatische ziekten, die overeenkomst vertonen met het klachtenpatroon, niet worden aangetoond. [1 2] Toch is er de aanhoudende realiteit van patiënten met siliconenborstprothesen, die met hun klachten (zoals pijnlijke spieren en gewrichten, extreme vermoeidheid, vaker ontstekingen) bij deze specialismen blijven aankloppen.

In de meeste gevallen blijkt het verwijderen van de siliconenprothesen bovendien tot verbetering te leiden: klachten verminderen of verdwijnen zelfs geheel. Interessant is ook dat als vrouwen direct beginnen met een prothese die niet gevuld is met siliconengel, maar met zout water – al dan niet in combinatie met cellulose – klachten achterwege blijven. Dit suggereert sterk dat er wel degelijk een verband is tussen de klachten en de siliconenvulling.

Immunologische problemen
Waarom kan er dan nog steeds geen bewijs voor zo’n verband op tafel worden gelegd? Hier spelen verschillende omstandigheden een rol.

Hoewel er geen twijfel over bestaat dat siliconen en andere moleculen uit het implantaat kunnen ‘zweten’ en het omringende weefsel kunnen binnendringen, blijkt het aantonen van uitgezwete dimethylsiloxanen (de basiscomponent van de siliconenvulling) in diverse weefsels moeilijk.[3] Makkelijker kan het siliciumatoom (Si) worden aangetoond en het Si-gehalte blijkt inderdaad opvallend verhoogd bij patiënten met siliconenprothesen.

Omdat Si wijdverbreid voorkomt, vindt men dit als bewijsmateriaal voor de aanwezigheid van uitgezwete dimethylsiloxanen in het algemeen onvoldoende. Daarbij komt dat men siliconen als biologisch inerte moleculen beschouwt die fysiologisch onschuldig zijn. In diverse studies in de literatuur worden echter reacties van het immuunsysteem op siliconengel gerapporteerd. [4 5] Het is daarnaast vrijwel zeker dat er ook andere moleculen uit het implantaat kunnen lekken (bijvoorbeeld katalysatoren van de siliconenpolymerisatie zoals platina), die mogelijk niet zo inert zullen blijken te zijn. Het is zeker zo dat immunologische problemen kunnen ontstaan bij individuen die overgevoelig zijn voor siliconen en afgeleide producten.

Daarbij speelt de genetische achtergrond van het individu, net als bij auto-immuunziekten, mogelijk een belangrijke rol. Wanneer siliconen of andere stoffen uit de prothese niet zo inert blijken te zijn en interacties aangaan met lichaamscellen of lichaamseigen moleculen, dan kan dat leiden tot weefselschade, gevolgd door een immunologische reactie, waarvan de aard mede bepaald zal worden door de genetische context, zoals bijvoorbeeld het HLA-type. De kiemen voor een specifieke auto-immuunziekte zijn dan gelegd.

Ziektebeeld niet erkend
Belangrijke reden waarom een significant verband tussen gezondheidsklachten en siliconenimplantaten epidemiologisch niet kan worden aangetoond is dat ‘Silicone Implant Incompatibility Syndrome’ (SIIS) als ziektebeeld niet wordt erkend en daarom niet als zodanig wordt herkend als de patiënt zich meldt bij de arts. De klachten worden daardoor meestal in relatie gebracht met een ander, beter gedefinieerde, chronische aandoening. Recentelijk is er een nieuw syndroom gedefinieerd, dat aangeduid wordt als ASIA (Autoimmune/Autoinflammatory Syndrome Induced by Adjuvants) en op basis van de kenmerken en symptomen kan SIIS als een door siliconen geïnduceerde vorm van ASIA gezien worden.[6] Maar een goede definitie van SIIS blijft vereist om gedegen epidemiologische studies mogelijk te maken.

Bovendien openbaren de klachten zich soms pas jaren nadat de prothesen geïmplanteerd zijn. Dit wordt bijvoorbeeld goed geïllustreerd door een recente studie waarin vier vrouwen met siliconenborstprothesen beschreven worden, die de auto-immuunziekte sclerodermie ontwikkelen. De ziekteverschijnselen verschenen pas vijf, veertien, vijftien en twintig jaar na de implantatie.[7]
Een laatste element in de moeizame bewijsvoering betreft het uittreden van siliconen uit een geruptureerde borstprothese: een risicofactor voor het ontwikkelen van gezondheidsklachten.[8] Rupturen worden meestal niet door de patiënt waargenomen en ook artsen missen de diagnose protheseruptuur nogal eens bij lichamelijk onderzoek of echografie. Maar bij MRI-onderzoek blijkt dit heel vaak aan het licht te komen.[9]

Hoe verder?
Van belang is nu dat (huis)artsen zich ervan bewust worden dat onbegrepen klachten van sommige patiënten mogelijk verband houden met siliconenborstimplantaten. Dat begint ermee dat de arts in zijn dossier noteert dat de vrouw borstimplantaten heeft, zodat de klachten eventueel in een later stadium daaraan gerelateerd kunnen worden. Het verwijderen van de implantaten moet dan overwogen worden. Dit zou bij voorkeur in combinatie met het verwijderen van het kapsel moeten gebeuren, om de grootste hoeveelheid gelekte siliconen mee te nemen.

Ook de pleidooien, zoals onlangs in Medisch Contact, voor landelijke registratie van in te brengen implantaten zijn behartenswaardig.[10, 11] Het lijkt logisch dat de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) hier een voortrekkersrol gaat spelen.

De Nederlandse Internisten Vereniging en de NVPC hebben kort geleden aangekondigd dat zij gezamenlijk de klachten van patiënten met een siliconen borstprothese gaan inventariseren. Een uitstekend initiatief.

Maar er is ook een gezonder alternatief voor siliconenimplantaten. Dat is een prothese die is gevuld met fysiologische zoutoplossing (97%), maar zich onderscheidt van de klassieke zoutwaterprothese, omdat het tot een gel is gemaakt met behulp van 3 procent hydroxymethylcellulose.

Dit type implantaat wordt al sinds 1984 op vele plaatsen in de wereld gebruikt (Frankrijk, Duitsland, Italië, Luxemburg, Rusland en Azië). Ook bij deze monobloc hydrogel kan zich soms een spontane ruptuur voordoen, maar dat geldt eigenlijk voor alle typen prothesen. Het cellulosemateriaal is echter biologisch afbreekbaar en dus relatief onschuldig voor het omliggende weefsel. De omhulling van deze monobloc hydrogelprothese bestaat weliswaar uit een siliconenelastomeer, maar de praktijk heeft uitgewezen dat dit bij patiënten die er als eerste mee beginnen, vrijwel nooit tot klachten leidt. Daarbij komt dat de meeste patiënten, als zij wegens klachten overgaan op deze hydrogelprothese, die klachten zien afnemen of verdwijnen.12

De monobloc hydrogelprothese wordt dikwijls verward met de hydrogelprothese op basis van zout water en hydroxypropylcellulose (PIP Hydrogel) die in 2000 door de leverancier in het Verenigd Koninkrijk uit de handel is genomen, na onderzoek van de Medical Devices Agency. Dit omdat te weinig informatie beschikbaar was om de veiligheid van deze prothese goed te kunnen beoordelen. Maar dit betreft dus niet de prothese met hydroxymethylcellulose.

Voorlichting
In de Verenigde Staten worden steeds meer alternatieve prothesen geplaatst.
Met de hertoelating van deze prothesen op de Amerikaanse markt zijn de voorwaarden aangescherpt. Onder andere is de voorlichting aan patiënten enorm verbeterd. Het is dan ook aannemelijk dat mede daardoor er vaker wordt gekozen voor een alternatief voor siliconen. In elk geval wordt momenteel  in ongeveer 50 procent van de gevallen gebruikgemaakt van prothesen die alleen met fysiologisch-zoutoplossing zijn gevuld.[13]

Zolang het aannemelijk is dat SIIS veroorzaakt kan worden door siliconenprothesen, is het ook voor plastisch chirurgen in Nederland raadzaam om patiënten hierover, en over de alternatieven, goed voor te lichten.

dr. Rita Kappel, plastisch chirurg, ZBC Dr. Kappel Instituut, Zwolle
prof. dr. Walther J. van Venrooij, emeritus hoogleraar biochemie, Radboud Universiteit Nijmegen
prof. dr. Jan Willem Cohen Tervaert,  hoogleraar interne geneeskunde/immunologie, Universiteit Maastricht
prof. dr. Ger J.M. Pruijn, hoogleraar biomoleculaire chemie, Radboud Universiteit Nijmegen

Correspondentieadres: info@drkappel.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl


Samenvatting

- Hoewel er (nog) geen wetenschappelijk aangetoond verband is tussen gezondheidsklachten en siliconenborstimplantaten, is er voldoende ‘circumstantial evidence’.
- Artsen moeten bij onbegrepen klachten registreren of de patiënte implantaten heeft laten inbrengen.
- De monobloc hydrogelimplantaten zijn een aantrekkelijk alternatief, omdat draagsters ervan vrijwel nooit prothesegerelateerde gezondheidsklachten hebben.

PDF van dit artikel

Voetnoten

1. Lipworth L, Holmich LR, McLaughlin JK. Silicone breast implants and connective tissue disease: no association. Semin Immunopathol 2011; 33: 287-94.
2. Lidar M, Agmon-Levin N, Langevitz P, Shoenfeld Y. Silicone and scleroderma revisited. Lupus 2012; 21: 121-7.
3. Flassbeck D, Pfleiderer B, Klemens P, Heumann KG, Eltze E, Hirner AV. Determination of siloxanes, silicon, and platinum in tissues of women with silicone gel-filled implants. Anal Bioanal Chem 2003; 375: 356-62.
4. Miro-Mur F, Hindie M, Kandhaya-Pillai R, Tobajas V, Schwartz S, Alijotas-Reig J. Medical-grade silicone induces release of proinflammatory cytokines in peripheral blood mononuclear cells without activating T cells. J Biomed Mater Res Part B: Appl Biomater 2009; 90B: 510-20.
5. Wolfram D, Rabensteiner E, Grundtman C, Bock G, Mayerl C, Parson W, Almanzar G, Hasenohrl C, Piza-Katzer H, Wick G. T regulatory cells and TH17 cells in peri-silicone implant capsular fibrosis. Plast Reconstr Surg 2012; 129: 327e-37e.
6. Shoenfeld Y, Agmon-Levin N. ‘ASIA’ – Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants. J Autoimmun 2011; 36: 4-8.
7. Levy Y, Rotman-Pikielny P, Ehrenfeld M, Shoenfeld Y. Silicone breast implantation-induced scleroderma: description of four patients and a critical review of the literature. Lupus 2009; 18: 1226-32.
8. Brown SL, Pennello G, Berg WA, Soo MS, Middleton MS. Silicone gel breast implant rupture, extracapsular silicone, and health status in a population of women. J Rheumatol 2001; 28: 996-1003.
9. Brown SL, Middleton MS, Berg WA, Soo MS, Pennello G. Prevalence of rupture of silicone gel breast implants revealed on MR imaging in a population of women in Birmingham, Alabama. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 1057-64.
10. Karim R, Beekman WH, Marck KW, Van der Lei B. PIP-affaire toont noodzaak protocol. Medisch Contact 2012; 6: 317-8.
11. Mathijssen I. PIP-borstimplantaten: een dure les. Medisch Contact 2012; 4: 219.
12. Kappel RM, Pruijn GJM. The monobloc hydrogel breast implant: experiences and ideas. Eur J Plast Surg 2012; 35: 229-33.
13. FDA update on the Safety of Silicone Gel-filled Breast implants, June 2011.


Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftoverzicht | Nieuwsbrief

Laatste reacties:

    Schippers: ‘Weglaten cijfers door NZA in orde’

    Reactie: 'In de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer staat:" Medewerkers van VWS hadden vragen bi...'  »»
    Reacties: 2 reacties


    Afrika leert studenten veel over public health

    Reactie: 'Inderdaad een goed idee dat medisch studenten zien hoe gebrek aan vaccinaties, schoon water, afval v...'     


Meer op de reactiepagina »

Tweets

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd