‘Ondersteuning van ouderen wordt beter’

INTERVIEW

Staatssecretaris Van Rijn denkt dat zorgplan mantelzorgers zal ontlasten

Ingrijpen is nodig als we ouderen ook in de toekomst goede zorg willen garanderen, zegt staatssecretaris Martin van Rijn. Het veranderen van wetgeving is slechts een eerste stap: ‘Dat zijn zwarte letters op wit papier. Waar het om gaat, is wat er in de praktijk van terechtkomt.’

Drie wetten moeten op de schop, de AWBZ, de Zorgverzekeringswet en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Burgers moeten met andere ogen naar de ouderenzorg leren kijken. En gemeenten, verzekeraars en zorgaanbieders moeten wennen aan een nieuwe rol. Nee, de herziening van de ouderenzorg die het kabinet voor ogen heeft, is niet in een vloek en een zucht gerealiseerd. ‘Het is zoeken naar nieuwe verbindingen tussen care en cure’, zegt verantwoordelijk staatssecretaris Martin van Rijn van VWS. ‘En tussen gemeenten aan de ene kant, en zorgverzekeraars en zorgverleners aan de andere. Dit zijn echt nieuwe vraagstukken.’

Het regeerakkoord van PvdA en VVD bevatte drastische plannen voor de ouderenzorg. De AWBZ moest worden omgevormd tot een landelijke voorziening voor intramurale zorg, alleen voor patiënten vanaf zorgzwaartepakket (zzp) 5. Zorg die thuis of in de omgeving wordt geleverd, moest vanaf 2015 door de gemeenten worden uitgevoerd, en de aanspraak op dagbesteding moest vervallen. Geschatte opbrengst: 1,7 miljard euro.

In februari nog beloofde Van Rijn (PvdA) de Tweede Kamer binnen een maand een uitgewerkt plan te sturen, na overleg met het veld. Maar die gesprekken duurden langer dan verwacht, en het werd eind april. Pluspunt: de maatregelen bleken iets verzacht. Zorg op basis van de nieuwe kern-AWBZ blijft een wettelijk recht, verzorging die samenhangt met verpleging blijft in de Zorgverzekeringswet, en de extramuralisering wordt getemperd. ‘Naar verwachting zal ongeveer de helft van de mensen met – nu nog – zzp 4 óók in een instelling blijven wonen’, zegt Van Rijn in zijn werkkamer, hoog in de Haagse Hoftoren. ‘Dat zijn degenen die niet in staat zijn om zelfstandig te wonen, ook niet met steun van de omgeving.’

Die zorgzwaartepakketten bestaan straks niet meer. Verandert er iets aan de indicatiestelling?
‘Het CIZ (Centrum indicatiestelling zorg, red.) beoordeelt wie in aanmerking komt voor intramurale zorg. Dat is een objectieve toets, waarin ook het oordeel van de arts een rol speelt. Het “voor wie” hangt dus af van een indicatie die zó scherp moet zijn dat er niet ten onrechte zorg op de AWBZ kan worden afgewenteld. Maar in het “wat” zit veel vrijheid. De aanspraak op zorg betekent namelijk niet “twee tot drie uur begeleiding” of “één tot twee uur verzorging”. Nee, als de toegang eenmaal is geregeld, leveren de zorgaanbieders zorg op maat. Gegeven het budget dat zij krijgen, mogen zij zelf bepalen welke zorg dat is en hoe zij die organiseren. Enkele vaak kleinere verzorgingshuizen doen in zzp 1 en 2. Die komen niet meer in aanmerking voor AWBZ-financiering. Maar misschien zijn ze zó goed dat je er prettig kunt wonen en de thuiszorg als het ware in de instelling krijgt geleverd.’

De gemeenten krijgen geld voor ondersteuning en verzorging. Mogen ze dat ook voor lantaarnpalen gebruiken, of is het geoormerkt?
‘Het geld is niet per functie geoormerkt. Je moet denken in termen van een sociaal domein. Het geld dat overkomt uit onder meer de AWBZ gaat mogelijk een afzonderlijk domein vormen binnen het gemeentefonds. Er staat dan als het ware een hekje omheen: gemeenten mogen dat geld alleen aan het sociale domein besteden, zoals een betere ondersteuning van ouderen. Daarnaast zullen we wettelijk vastleggen welke voorzieningen gemeenten redelijkerwijs aan hun burgers moeten bieden om zorg en ondersteuning thuis mogelijk te maken. Mocht een
aanvraag worden afgewezen, dan kan een burger eventueel in beroep gaan. Aan de andere kant mag de gemeente rekening houden met wat mensen zelf of in hun sociale omgeving kunnen opvangen.’

Dat verwijst naar wat keukentafelgesprekken is gaan heten. Moeten we die term
letterlijk nemen?
‘Ik heb moeite met de keukentafel, spreek liever van maatwerk. Verzin niet vanachter een bureau dat je twee uur gaat toekennen, maar ga met iemand thuis in gesprek en bekijk wat die persoon zelf kan, wat de omgeving kan en wat de gemeente moet bieden. Zo krijg je een goede combinatie van formele en informele zorg. En ja, dan komt er iemand van de gemeente op bezoek. Maar er zijn ook gemeenten die een algemene voorziening creëren waarop burgers een beroep kunnen doen. Die krijgen pas een gesprek als ze daaraan niet genoeg hebben. Andere gemeenten creëren een loket waar zorg op maat wordt geregeld. Maatwerk is moeilijker als er alleen telefonisch contact is.’

Nu al voelen veel mantelzorgers zich overbelast. Wordt hun draagkracht niet overschat?
‘Betere zorg en ondersteuning thuis kunnen ervoor zorgen dat de mantelzorger juist wordt ontlast. Maar eerst het algemene verhaal: we hebben een breed scala aan AWBZ-zorg, dat de laatste jaren misschien te veel is uitgedijd. Als het gaat om de lichtere vormen van ondersteuning, zoals huishoudelijke zorg en begeleiding, is het goed om met elkaar te bedenken wat iemand zelf kan doen, al dan niet met steun van de omgeving. Zo kunnen de schaarse middelen geborgd blijven voor de zwaardere, lijfgebonden zorg. Ik las laatst in een krantenartikel “wie wil nou z’n billen laten wassen door de buurman...” Als we die discussie krijgen, houdt het natuurlijk snel op. Want onze operatie is nu juist bedoeld om de zorg thuis beter te regelen, zodat het professioneel kan in gevallen waarin dat echt nodig is. Maar als het niet professioneel hoeft, probeer dan ook te zien wat iemand in eigen kring kan opgevangen. Daar is niks mis mee, sterker: dat gebeurt al. Van de demente ouderen woont 75
procent thuis. Dat kan alleen met de bewonderenswaardige steun van partners en vrijwilligers. Als we erin slagen om deze mensen soms wat te ontlasten, hoeven we de mantelzorg niet te vervangen door professionele zorg.’

Huisartsen vrezen voor taakverzwaring. Is dat terecht?
Van Rijn peinst even. Dan: ‘Ik denk daar even over na omdat deze ontwikkeling al lang aan de gang is. Sinds de jaren tachtig zijn er zo’n 75.000 verzorgingshuisplaatsen verdwenen. Dat proces gaat door. En als er meer mensen thuis blijven wonen, zullen er ook meer mensen met een zwaardere ziektelast thuis blijven wonen.’

De specialist ouderengeneeskunde kan een rol spelen in de eerste lijn. Moet die geen plaats krijgen in de Zorgverzekeringswet?
‘Ik kan mij goed voorstellen dat gemeenten de specialist ouderengeneeskunde gebruiken om te beoordelen of iemand thuis kan wonen of niet. En ook de oudere die thuis woont, zal af en toe een beroep doen op een arts, net als iedereen. Dat zal in toenemende mate ook een geriatrisch arts zijn, denk ik. Misschien is het wijs om die te vergoeden uit de Zorgverzekeringswet, dat zullen experimenten moeten uitwijzen. Maar ik beschouw het als een logisch geheel: als mensen langer thuis willen en kunnen blijven wonen, zal in toenemende mate de inzet worden gevraagd van geriatrisch deskundigen.’

U wilt de kern-AWBZ op termijn misschien door de zorgverzekeraars laten uitvoeren. Vanwaar de aarzeling?
‘Die kern-AWBZ moet goed en doelmatig worden uitgevoerd. Nu nog gebeurt dat door anonieme zorgkantoren, maar op termijn is het wellicht beter als risicodragende zorgverzekeraars dat voor hun cliënten gaan doen. Dat kan dan nog steeds binnen de AWBZ, het kan ook binnen de Zorgverzekeringswet. Maar het systeem om dat risicodragend te doen, moet nog worden uitgevonden. Over welke risico’s heb je het dan, over welke verevenings-systemen? Ook is het nog de vraag wat dat betekent voor de solvabiliteitspositie van de zorgverzekeraars, en de eisen die je aan hen kunt stellen. Dat moet allemaal nog worden uitgezocht. Laten we dus eerst voor zorgen voor die kern-AWBZ en de toegang daartoe goed regelen. Vervolgens moeten we de kwaliteit en doelmatigheid zeker stellen. Een volgende stap zou wat mij betreft zijn: uitvoering door risicodragende verzekeraars.’

In welk jaar leven we dan?
Hij zucht: ‘In 2015 is de nieuwe wetgeving klaar, waarin ieders verantwoordelijkheid is vastgelegd. Maar dat zijn uiteindelijk slechts zwarte letters op wit papier. Waar het om gaat is wat er in de praktijk van terechtkomt. Het zal al gauw vijf tot tien jaar duren voordat de ondersteuning thuis goed is geregeld. In de Verenigde Staten is Obamacare zes jaar geleden begonnen en misschien wordt het pas over een jaar of zes afgerond. Bij grote hervormingen zijn er formele momenten, wetgevingsmomenten, maar om de resultaten te kunnen beoordelen heb je echt nog wel wat jaren nodig. Kijk naar de Zorgverzekeringswet.’

Verzorging die samenhangt met verpleging wordt uit de Zorgverzekeringswet gefinancierd. Waarom?
‘Volgens het oorspronkelijk plan waren verzorging en begeleiding een taak van de gemeente en viel de thuisverpleging onder de Zorgverzekeringswet. Maar waar sprake is van verpleging, zijn die twee niet met een schaartje te knippen. Bovendien zou de cliënt dan allemaal
verschillende zorgverleners aan huis krijgen. In zo’n situatie koppelen we dus verpleging en verzorging aan elkaar, zodat er sprake is van integrale zorg. Dat moet wel goed worden afgebakend, anders dreigt zorg van gemeenten naar zorgverzekeraars te worden afgeschoven, of omgekeerd.’

Van huisartsen horen we dat gemeenten nog weinig kennis van zaken hebben.
‘We werken aan een transitieplan waarin precies staat wat gemeenten in 2015 allemaal geregeld moeten hebben. Maar ik zie ook nu al veel goede voorbeelden. En omgekeerd klagen gemeenten erover dat ze met veel professionals kunnen samenwerken, behalve met de huisarts. Dat ze moeite hebben om huisartsen aan tafel te krijgen in de sociale wijkteams. Terwijl ze hen – en ook andere disciplines in de eerste lijn – juist meer willen betrekken bij de manier waarop zij hun beleid voor de buurten en de wijken gaan vormgeven. Ik zou daar ook heel erg vóór zijn.’

Dat is een kwestie van tijdsdruk. Zou praktijkverkleining een oplossing zijn?
Kort: ‘Dat kan ik niet beoordelen.’ En hij vervolgt: ‘Ik denk dat we de effecten pas na een paar jaar kunnen beoordelen. Maar zorg op maat vraagt wel wat. Hoe gaan we die organiseren? Hoe weten we hoe de zorgvraag zich ontwikkelt? Er zijn gemeenten die de zorgaanbieders vragen om dit voor hen te regelen. Andere vormen sociale wijkteams om dat uit te zoeken. Wij nodigen de gemeenten uit om de vorm te kiezen die bij hen past. Wij komen binnenkort met voorbeelden van best practices om hun bij die keuze te helpen. Overigens zie je dat experimenten vooral floreren in streken waar van oudsher méér gemeenschapsgevoel is, zoals in Friesland, Twente, de Achterhoek en West-Brabant. Wijk- en buurtgericht denken is daar vanzelfsprekend. In de grote steden is het ingewikkelder, want daar is de sociale omgeving niet buurt-gebonden.’

Wat is de winst van dit alles?
‘Het gaat mij om drie dingen. Dat we de groei van de uitgaven beheersen. Dat we het normaal gaan vinden dat we zelf zaken regelen, al dan niet met steun van anderen. En vooral: dat de kwaliteit van de ondersteuning toeneemt. Uit onderzoek blijkt dat mensen zo lang mogelijk thuis willen blijven wonen, zo zelfstandig mogelijk en niet eenzaam. Willen we dat ook in de toekomst waarborgen, dan zijn de stappen die wij voorstellen absoluut noodzakelijk.

Joost Visser & Hans van Santen 

Contact: j.visser@medischcontact.nl; h.van.santen@medischcontact.nl

Lees meer

• Kamerbrief hervorming langdurige zorg
• Geen verzorgingshuis, maar wat dan?
• Ouderengeneeskunde nieuwe stijl
• KNMG-dossier Ouderenzorg
• LHV: praktijkvoorbeelden ouderenzorg