Het ijs is gebroken

Eerste ervaringen met de physician assistant stemmen hoopvol

Physician assistants kunnen taken van artsen overnemen. De eerste praktijkervaringen zijn positief. De intrede van de nieuwe beroepsgroep kent echt nog tal van belemmeringen.

Het beroepenveld in de Nederlandse gezondheidszorg is volop in beweging.1-3 Nieuwe beroepen zoals praktijkondersteuners, physician assistants, nurse practitioners (NP) en medisch technologen treden toe tot de gezondheidszorg. We gaan hier in op de physician assistant (PA), een beroep ontstaan door taakherschikking.

Nieuwe taakverdeling

Taakherschikking is een manier om taken tussen beroepen structureel opnieuw te verdelen.1 In dit geval gaat het om medische taken die door medici worden gedelegeerd aan PA’s. De PA ondersteunt een arts door zelfstandig en structureel medische taken onder supervisie van medici te verrichten. De PA kan onder andere anamneses afnemen, lichamelijk onderzoek uitvoeren, aanvullend onderzoek aanvragen, een (differentiaal) diagnose stellen, een behandelplan uitvoeren en voorlichting geven. De taken en bevoegdheden variëren sterk en zijn afhankelijk van de medische discipline waarbij de PA werkzaam is, de mate waarin de superviserend arts taken wil delegeren, de ervaring die de PA heeft opgedaan en de visie van de instelling op het functioneren van deze nieuwe beroepsbeoefenaren.

De physician assistant komt uit de Verenigde Staten waar in de jaren ‘60 een groot tekort aan artsen bestond. Bovendien was het aanbod ongelijkmatig over het land verdeeld. Om vraag en aanbod beter op elkaar af te stemmen werd een nieuw beroep in de gezondheidszorg geïntroduceerd.4

Ook Nederland kampt met een artsentekort. PA’s kunnen dit tekort deels opvangen; het nieuwe vak kan bovendien de gezondheidszorg als werkgebied aantrekkelijker maken. Het beroep biedt HBO-opgeleide gezondheidszorgfunctionarissen een nieuw carrièreperspectief.

Ook ontwikkelingen binnen de geneeskunde creëren draagvlak voor de PA. Waar er enerzijds sprake is van meer gespecialiseerde kennis en voortschrijdende medisch-technische ontwikkelingen, is er anderzijds ook sprake van toenemende vereenvoudiging. Bij veel stabiele chronische patiënten kunnen allerlei zaken worden gestandaardiseerd. Dit pleit voor taakherschikking. Door ‘minder-complexe’ taken te delegeren aan PA’s krijgen artsen meer tijd voor complexere taken.

Beeld: De Beeldredactie

Constructie van de opleiding

Het initiatief van de divisie Cardiothoracale chirurgie van het UMC Utrecht heeft de introductie van de PA in Nederland versneld. De hoogleraren Bredée en Brutel de la Rivière vroegen zich af of de PA in Nederland kan bijdragen aan het oplossen van een aantal problemen. Onder leiding van Brutel de la Rivière startten in 2001 de eerste vier PA-studenten bij het superspecialisme thorax/hartchirurgie in het UMC Utrecht. Vervolgens hebben de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) en de Academie Gezondheidszorg Utrecht (AGUtrecht) in samenwerking met de UMC’s en met subsidie van het ministerie van VWS een landelijk raamwerk voor een master-opleiding physician assistant ontwikkeld. Dit resulteerde in september 2003 in een accreditatie door het Nederlands Vlaams Accreditatie Orgaan (NVAO) voor zowel de HAN als de AGUtrecht.

Het opleidingsprogramma is ontwikkeld op basis van de ervaringen met het opleiden van twee pilotgroepen aan de AGUtrecht en de resultaten van behoeftepeilingen die in 2002 zijn gedaan in het UMC St Radboud en andere ziekenhuizen in de regio. De behoeftepeilingen brachten in kaart welke specialismen taken wensten te herschikken en welke taken zij daarbij op het oog hadden. De geïnventariseerde taken gaven mede richting aan de inhoud van het beroep, aan het niveau van de werkzaamheden en aan de invulling van de opleiding. Er bleek vooral behoefte te zijn aan generalisten op HBO-masterniveau, die breed inzetbaar zouden zijn.

Duaal karakter

Voor de PA’s is een tweeënhalfjarige opleiding op HBO-masterniveau ontworpen. Anders dan de geneeskundeopleidingen in Nederland heeft de masteropleiding PA een duaal karakter: werken en leren worden gecombineerd. De opleiding kent geen vrije inschrijving: studenten moeten solliciteren op een opleidingsplaats binnen een medisch specialisme, de sociale geneeskunde, de huisartsenzorg of verpleeghuisgeneeskunde. Bovendien moeten kandidaten een HBO-opleiding gezondheidszorg hebben voltooid en minimaal twee jaar ervaring in de directe patiëntenzorg hebben. Deze eisen hebben hun weerslag op de inhoud van het curriculum: studenten worden geacht competenties, zoals probleemanalyse, oordeelsvorming en sociaalcommunicatieve vaardigheden, bij de start van de opleiding al op een bepaald niveau te beheersen.

Studielast

De onderwijsmethode is afgeleid van het concept van de geneeskundeopleiding van het UMC St Radboud. Er wordt zoveel mogelijk integraal gewerkt aan het verwerven van de beroepskwalificaties: het curriculum bestaat uit tien blokken volgens steeds dezelfde leerlijnen: medisch redeneren, medisch handelen, persoon & beroep, wetenschap & onderzoek, werkplek & organisatie (zie tabel 1). Deze leerlijnen zijn gezamenlijk ontwikkeld door de HAN en de AGUtrecht waarbij de leerlijnen van het Raamplan 2001 artsopleiding5 en van het Centraal College Medisch Specialismen (CCMS) uitgangspunt waren. Voor de inhoudelijke invulling van het curriculum is gebruikgemaakt van de geneeskundecurricula van Utrecht en Nijmegen.

De opleiding bestaat uit 4200 studiebelastingsuren (150 ECTS/studiepunten). Eenderde deel daarvan besteedt de student aan het volgen van onderwijs en aan zelfstudie. Het overige deel brengt hij door in de beroepspraktijk. Van de praktijkuren bestaat de helft uit stages bij verschillende medische disciplines, de resterende tijd werkt en leert hij binnen de discipline waarin hij is aangesteld. Voor sommige studenten zijn leerprocessen effectiever naarmate ze sterker verweven zijn met de praktijk. De student ziet de theorie die hij bestudeert in dezelfde week terug in de praktijk. Praktijkopdrachten geven hem hierbij richting.

PA’s worden opgeleid tot generalisten door onderwijsblokken met problematiek uit alle terreinen van de geneeskunde aan te bieden. Ook het volgen van stages bij verschillende medische disciplines draagt hieraan bij. Alleen in het vakgebied waarin hij werkzaam is, vindt verdere verdieping plaats.

Het leren van vaardigheden neemt een prominente plaats in. De opleiding heeft hiervoor een specifiek leertraject ontwikkeld bestaande uit veertien stappen waarin de student een bepaalde vaardigheid leert te beheersen. Het leerproces bestaat uit oriëntatie, eenmalige uitvoering, zelfstandige uitvoering, routinematige uitvoering en transfer. De studenten hoeven niet alle vaardigheden op hetzelfde niveau te beheersen: er zijn vijf beheersingsniveaus.

Fundament

In september 2003 zijn de eerste vijf PA’s afgestudeerd aan de AGUtrecht en in juni 2005 studeren er nog eens tien af aan de AGUtrecht.

Op dit moment heeft de HAN 40 en de AGUtrecht 57 PA-studenten in opleiding. In het najaar van 2003 zijn 27 studenten (HAN en AGUtrecht samen) gestart met een subsidie van VWS. In het voorjaar van 2004 is de opleiding officieel erkend als bekostigde HBO-zorgmaster. Dit voorzag de nieuwe opleiding van een structureel financieel fundament. Met geld van het ministerie van OCW konden de HAN en de AGUtrecht in september 2004 samen nog eens 55 PA-studenten aannemen. VWS compenseert de salariskosten voor niet-productieve uren.

De studenten zijn aangesteld bij verschillende medische disciplines (zie tabel 2). De 97 ingestroomde PA-studenten aan de HAN en de AGUtrecht hebben ook verschillende achtergronden (zie tabel 3). Het merendeel heeft een achtergrond als verpleegkundige of fysiotherapeut. De gemiddelde leeftijd van de instromers is 36 jaar.

De eerste ervaringen met de PA’s in opleiding zijn positief. Hoewel het tempo van de opleiding en de studiebelasting hoog zijn, zijn de studenten tevreden over het niveau en de inhoud. Ze beoordelen vooral het leren in de praktijk als zeer positief: hierdoor zien zij meer ziektebeelden dan op de afdeling waar zij als PA zijn aangesteld. Ook de superviserende artsen zijn overwegend tevreden. Delegeerden in het begin enkelen van hen voorzichtig enige eenvoudige taken, na een paar maanden dragen ze steeds meer taken over aan de PA’s.

Belemmeringen

Er zijn ook belemmeringen bij de introductie van de PA, zoals het domeindenken bij beroepsgroepen, onzekerheden over de effecten van taakherschikking, financiële barrières en juridische obstakels.1 Zo is het beroep nog niet wettelijk geregeld. Dit levert problemen op bij het voorschrijven van medicatie, het tuchtrecht, het zonder tussenkomst en toezicht uitvoeren van voorbehouden handelingen et cetera. Deze zaken moeten snel juridisch worden geregeld.

Onbekend zijn nog de effecten van de PA op de Nederlandse gezondheidszorg: wat betekent hij voor de toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg en voor de medisch-inhoudelijke kwaliteit? En in hoeverre is deze vorm van taakherschikking kosteneffectief?

Gedegen onderzoek zal de effectiviteit van PA’s in Nederland moeten uitwijzen; onderzoek in de VS heeft de effectiviteit van Amerikaanse PA’s al uitgewezen.6

Het wegnemen van belemmerende factoren alsmede het aantonen van de effectiviteit van PA’s zal ertoe bijdragen dat de PA in de toekomst een geaccepteerde en gewaardeerde beroepsgroep wordt.

De PA moet worden onderscheiden van de NP. Of dit onderscheid functioneel blijft, moeten toekomstige ontwikkelingen uitwijzen. Het huidige onderscheid is samengevat in tabel 4 op de vorige bladzijde.7 Wezenlijk daarbij is dat de PA binnen het medisch domein werkzaam is; er kan geen discussie ontstaan over competenties en verantwoordelijkheden op het terrein van een deels autonoom functionerend werkveld van de verpleegkunde. Zoals we hebben uiteengezet, wijkt de opleiding van de PA door inhoud, zwaarte en duur sterk af van die van de NP. n

drs. M.J.H. Bruurs, gezondheidswetenschapper, opleider/adviseur Master Physician Assistant, HAN

drs. G.T.W.J. van den Brink, gezondheidswetenschapper, opleidingscoördinator Master Physician Assistant, HAN

G. Spenkelink-Schut, MScN, senior opleider/adviseur coördinator curriculumontwikkeling Master Physician Assistant, AGUtrecht

drs. E.M. Verboon, gezondheidswetenschapper, opleidingscoördinator Master Physician Assistant, AGUtrecht

prof. dr. R.S.G. Holdrinet, hoogleraar ontwikkeling medisch onderwijs/internist-hematoloog, UMC St Radboud

Correspondentieadres:

monique.bruurs@han.nl

SAMENVATTING

- De PA ondersteunt een arts door zelfstandig en structureel een aantal medische taken onder supervisie te verrichten.

- Het beroeps- en opleidingsprofiel is ontwikkeld op basis van de uitkomsten van een behoeftepeiling onder medische disciplines. PA’s volgen een HBO-masteropleiding van tweeënhalf jaar met een duaal karakter waarmee ze opgeleid worden tot medisch generalisten.

- De eerste ervaringen met PA’s in opleiding zijn positief. Het wegnemen van het domeindenken bij beroepsgroepen, de onzekerheden over de effecten van taakherschikking, juridische obstakels en financiële barrières zijn aandachtspunten om een succesvolle implementatie van dit beroep in de gezondheidszorg mogelijk te maken.

Literatuur

1. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Taakherschikking in de gezondheidszorg. 2002. Zoetemeer: RVZ.  2. KNMG et al. De arts van straks: een nieuw medisch opleidingscontinuüm. 2002. Wijk bij Duurstede: Hentenaar.  3. Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm. De zorg van morgen: flexibiliteit en samenhang. 2003. Alphen aan den Rijn: Haasbeek.  4. Bruurs MJH, Brink GTWJ van den. Physician Assistant in de Verenigde Staten: een verkenning. 2002. Nijmegen: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.  5. Metz JCM, Verbeek-Weel AMM, Huisjes HJ. Raamplan 2001 artsopleiding: bijgestelde eindtermen van de artsopleiding. 2001. Mediagroep Nijmegen.  6. Hooker RS. The economic basis of physician assistant practice: an in-depth evaluation of the cost-effectiveness of physician assistants. Physician Assistant, 24 (4), 51-71.  7. Bruurs M, Brink G van den. Notitie Nurse Practitioners & Physician Assistants. 2002. Nijmegen: HAN faculteit GGM.

Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel