Artritis gewrichtsprothese door tandheelkunde?

Noodzaak van routinematige antibiotische profylaxe niet aangetoond

In Nederland worden jaarlijks circa 25.000 totale heupprothesen en 19.000 totale knieprothesen geplaatst. Deze aantallen stijgen, mede gezien de vergrijzing van de bevolking. Een deel (<1%) wordt op termijn gereviseerd als gevolg van een infectie.^{1 2} De perioperatieve infecties worden vooral toegeschreven aan wondinfecties,  latere infecties  kunnen ook het gevolg zijn van een bacteriemie elders in het lichaam. De onderzoeksvraag is of antibiotische profylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese bij tandheelkundige ingrepen zinvol is ter preventie van een bacteriemie en daarmee van een eventuele infectie van een prothese. Om deze vraag te beantwoorden moet bekend zijn hoe vaak het voorkomt dat een infectie wordt veroorzaakt vanuit de orofarynx en of er een relatie bestaat  tussen tandheelkundige ingrepen en een infectie van de gewrichtsprothese.

Stand van zaken
In de huisartsenpraktijk wordt momenteel nog gemiddeld zes keer per jaar antibiotische profylaxe voorgeschreven ter preventie van endocarditis of artritis bij behandelingen door de mondhygiëniste en/of tandarts. Het aantal indicaties voor endocarditisprofylaxe is sinds 2009 sterk ingeperkt (richtlijnen preventie bacteriële endocarditis van de Nederlandse Hartstichting). Voor de preventie van artritis bij patiënten met gewrichtsprothesen of reumatische aandoeningen wordt in de praktijk al sinds meer dan 30 jaar geen eenduidig beleid gehanteerd.³ Het advies van de American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) in 2009 heeft daar helaas geen verbetering ingebracht.⁴ De AAOS stelt dat alle patiënten met een gewrichtsprothese antibiotische profylaxe moeten krijgen voor elke invasieve ingreep die bacteriemie kan veroorzaken. Dit advies is controversieel en heeft veel discussie opgeroepen, ook bij de American Academy of Oral Medicine.⁵ Dit vormde voor ons de aanleiding om middels literatuuronderzoek na te gaan wat de nieuwste wetenschappelijke inzichten zijn ten aanzien van preventie van gewrichtsinfecties bij mondheelkundige ingrepen.

Met de gekozen zoekstrategie in PubMed zijn 25 artikelen geselecteerd. Deze selectie is gebaseerd op de relevantie van de betreffende artikelen voor het beantwoorden van de vragen hoe vaak infecties van een gewrichtsprothese na een tandheelkundige ingreep voorkomen en of er wetenschappelijk onderbouwde argumenten zijn voor antibiotische profylaxe bij tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese.

Micro-organismen
Infecties na implantatie van gewrichtsprothesen worden meestal veroorzaakt door de huidcommensalen de Staphylococcus epidermidis en de  Staphylococcus aureus.^{1 2 6}. Deze bacteriën vormen slechts een laag percentage - 0,005 procent - van de orale microflora en zijn daar mogelijk een tweede bron van systemische infecties.7 Voor deze gedachte zijn echter weinig aanwijzingen in de literatuur te vinden.^{1 7 8}
Er zijn maar twee groepen patiënten, degenen met een gevorderd stadium van kanker en reumapatiënten, bij wie een hogere concentratie stafylokokken in de mondholte is waargenomen.^{9 10} Verder blijkt uit onderzoek bij patiënten met een peridontitis dat de gevonden concentratie stafylokokken niet verschilt met die van gezonde controles en dat stafylokokken niet vaker voorkomen in het ontstoken tandvlees dan in gezond tandvlees. Tevens wijzen diverse samples bij dezelfde persoon uit dat de stafylokokken slechts tijdelijk aanwezig zijn.¹¹ Als er dus al een stafylokok gevonden is in de mondholte bij een patiënt met een infectie van de gewrichtsprothese, dan is het onbekend of deze ook een daadwerkelijke rol speelt bij een aanwezige infectie. Behalve dat het over het algemeen onbekend is of de patiënt tijdelijk of chronisch drager is van de stafylokokken, wordt in de literatuur ook nauwelijks melding gemaakt van genetische typering van de bacteriën bij gewrichtsinfecties. Ook hierdoor valt het moeilijk te bewijzen dat de gevonden bacterie uit de mondholte komt.⁸ In die gevallen dat de bacteriën wel genetisch getypeerd waren, was de incidentie van het optreden van een  infectie van een prothese  na  het ondergaan van tandheelkundige ingrepen erg laag: 0,05 procent.¹²

Twijfel over relatie
Al in 1989 werd een retrospectief Nederlands onderzoek gepubliceerd waarin werd aangetoond dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor de gedachte dat gewrichtsinfecties worden veroorzaakt door tandheelkundige ingrepen.¹³ Gewrichtsoperaties en, bij patiënten met reumatoïde artritis, huidinfecties waren de belangrijkste oorzaken van het ontstaan van artritis. In een overzichtsartikel werd opnieuw deze gedachte bevestigd.¹⁴ Huidinfecties, met name van de voet,  vormden de belangrijkste infectiebron bij een artritis en antibiotische profylaxe bij tandheelkundige ingrepen bleek niet kosteneffectief.¹⁵ Door de ontwikkeling van resistentie en het ontstaan van ernstige overgevoeligheidsreacties kon routinematige antibiotische profylaxe juist leiden tot een hogere sterfte.

Daarna zijn nog andere artikelen in de Nederlandse wetenschappelijke literatuur verschenen met nagenoeg dezelfde conclusies, namelijk dat antibiotica niet geïndiceerd zijn als routinematige profylaxe bij tandheelkundige ingrepen.6 16 De incidentie van hematogene gewrichtsinfecties is laag (0,1-0,6%) en de kosten (minstens 10.000-30.000 patiënten moeten antibiotica krijgen om één gewrichtsinfectie te voorkomen) wegen niet op tegen de mogelijke baten. Verder is er kans op het ontstaan van allergie en anafylaxie met een incidentie van 1 op 2500-5000. Bij 10 procent van de patiënten met een anafylactoïde reactie verloopt deze reactie fataal. Patiënten die immuungecompromitteerd zijn, zouden mogelijk wel in aanmerking kunnen komen voor antibiotische profylaxe bij invasieve ingrepen, omdat zij in het algemeen gevoeliger zijn voor infecties.¹⁶

 
Uit andere internationale publicaties van de afgelopen jaren blijkt dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor routinematige antibiotische profylaxe bij tandheelkundige ingrepen bij patiënten met gewrichtsprothesen en pleit men voor een terughoudend beleid.^{3 8 17 18} Antibiotica zou ook juist overgroei van stafylokokken en streptokokken kunnen veroorzaken met name bij resistentie.¹¹

Als extra argument kan nog worden genoemd dat al in 1984 werd aangetoond dat dagelijkse bezigheden als tandenpoetsen, kauwen en met name flossen tot in 50 procent van de gevallen bacteriemie kunnen veroorzaken, een percentage vergelijkbaar met sommige mondheelkundige ingrepen waarvoor antibiotische profylaxe wordt gegeven.^{7 19 20} Dit geeft meteen aan dat het vrijwel onmogelijk is bij een gewrichtsinfectie vast te stellen of deze gerelateerd is aan een mondheelkundige ingreep (één à twee keer per jaar ) of aan dagelijkse activiteiten.

Onderzoek naar relatie
Berbari heeft een onderzoek opgezet om de relatie tussen een mondheelkundige ingreep en een infectie van de gewrichtsprothese na te gaan. In een casecontrolonderzoek zijn twee groepen patiënten in de periode 2001-2006 met elkaar vergeleken (339 patiënten met een infectie van hun prothese en 339 controlepatiënten). Er bleek geen verhoogd risico op een infectie van de knie of heupprothese te zijn bij die patiënten die geen antibiotische profylaxe kregen bij hoog- en laagrisico mondheelkundige ingrepen ten opzichte van de patiënten die geen tandheelkundige ingreep ondergingen. Uit dit onderzoek bleek verder dat het gebruik van antibiotische profylaxe vóór een mondheelkundige ingreep het risico op een infectie van de heup- of knieprothese niet verminderde.²¹

Ook Skaar heeft een casecontrolonderzoek gedaan naar de relatie tussen tandheelkundige ingrepen en infecties van gewrichtsprothesen. Het onderzoek betrof 42 patiënten met een infectie van de prothese en 126 controlepatiënten in de periode tussen 1997 en 2006. Ook hij kon geen relatie aantonen tussen het krijgen van een infectie van de prothese en het ondergaan van een tandheelkundige ingreep.²²

Barrington heeft gekeken naar de gebitstoestand van patiënten die een gewrichtsvervangende operatie moesten ondergaan vanuit de gedachte dat spontane bacteriemie bij tandenpoetsen, kauwen en flossen kan optreden. Van de patiënten die een arthroplastiek moesten ondergaan bleek 23 procent carieuze gebitten te hebben. De gebitten van deze patiënten werden preoperatief gesaneerd en geen van hen ontwikkelde een infectie in de eerste 3 maanden postoperatief.²³ Dit steunt de gedachte dat bij patiënten met een gewrichtsprothese moet worden gestreefd naar een optimale gebitstoestand  ter bestrijding van bacteriemie. Een regelmatig bezoek aan de tandarts voor gebitscontrole, zeker voor implantatie van een gewrichtsprothese, zou mogelijk standaard kunnen worden geadviseerd.^{6 11 16 17 24}

Nieuwe regionale richtlijn
Op grond van de literatuurgegevens is er onvoldoende empirisch bewijs voor routinematige antibiotische profylaxe bij tandheelkundige ingrepen. Daarom is in de regio Midden-Kennemerland  in overleg met een huisarts , internist, microbioloog, orthopeed en een kaakchirurg van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk een nieuwe richtlijn gemaakt. Daarin staat dat antibiotische profylaxe bij mondheelkundige ingrepen bij patiënten met gewrichtsprothesen alleen is geïndiceerd bij:
- een uitgebreide behandeling van een abces of een diepe geïnfecteerde pocket door de tandarts of kaakchirurg;
- invasieve ingrepen door de tandarts of kaakchirurg bij immuungecompromitteerde patiënten (hiv met een gestoorde afweer,  reumatoïde artritis, gebruik van immunosuppressiva zoals prednison, biologicals of chemotherapie, radiotherapie, slecht ingestelde (insulineafhankelijke) diabetes mellitus, hemofilie, ernstige ondervoeding);
- invasieve ingrepen door tandarts of kaakchirurg bij patiënten met een eerdere of chronische infectie van een gewrichtsprothese.
Daarnaast krijgen alle patiënten van de orthopeed het advies, voordat een prothese wordt geïmplanteerd, naar de tandarts te gaan voor gebitscontrole en na de prothese-implantatie hun gebit twee keer per jaar te laten controleren.

Deze richtlijn is in een nascholing bekendgemaakt bij de huisartsen. Vervolgens is de richtlijn via de mail verspreid naar de huisartsen, tandartsen, mondhygiënisten, kaakchirurgen en orthopeden. Sinds december 2010 (restrictief antibioticabeleid) en sinds december 2011 (advies preoperatief consult tandarts en tweejaarlijks gebitscontrole) wordt bovenstaande richtlijn geïmplementeerd in onze regio. Hierdoor is het aantal recepten voor profylaxe afgenomen. Begin 2013 is de richtlijn opnieuw onder de aandacht gebracht.

Landelijke aanpak
Mogelijk zou deze regionale richtlijn kunnen worden ondersteund door de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) en een voorzet kunnen zijn voor een landelijke richtlijn. Een extra argument hiervoor is dat de AAOS samen met de ADS (American Dental Society),  twee jaar na de invoer van onze richtlijn, in december  2012 een nieuwe richtlijn heeft uitgebracht die eveneens aangeeft dat het niet geïndiceerd is routinematig antibiotica te geven bij tandheelkundige ingrepen, en die een goede orale hygiëne benadrukt.²⁵

Monique van Montfort, huisarts, Heemskerk

San Oei, orthopeed, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk

contact: info@huisarts-monreij.nl en tsoei@rkz.nl
cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Lees ook het nieuwsbericht n.a.v. dit artikel: Kritische blik op antibioticaprofylaxe nodig

Voetnoten:
1. Phillips JE, Crane TP, Noy M, Elliott TS, Grimer RJ. The incidence of deep prosthetic infections in a specialist orthopaedic hospital: a 15-year prospective survey, Royal Orthopaedic Hospital, Bristol, J Bone Joint Surg Br. J Bone Joint Surg Br. 2006 Jul;88(7):943-8.
2. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986 Apr;61(4): 413-7.
3. Olsen I, Snorrason F, Lingaas E. Should patients with hip joint prosthesis receive antibiotic prophylaxis before dental treatment? Journal of Oral Microbiology, 2010, Aug 30.
4. AAOS. AAOS Information Statement 1033: antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements, February 2009. Revised June 2010 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Accessed via aaos.org 9-15-2010.
5. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB; American Academy of Oral Medicine. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc. 2010 Jun;141(6):667-71.
6. Van der Bruggen JT, Mudrikova T. [Antibiotic prophylaxis not indicated in dental procedures in patients with a joint prosthesis . Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Jul 14;151(28): 1575.
7. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibitic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc. 2007;138:458-74
8. Uçkay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br, 2008, Jul, 90(7), 833-8.
9. Jobbins J, Bagg J, Parsons K, Finlay I, Addy M, Newcombe RG. Oral carriage of yeasts, coliforms and staphylococci in patients with advanced malignant disease. J Oral Pathol Med, 1992, Aug, 21(7), 305-308.
10. Jacobsen JJ, Patel B, Asher G, Woolliscroft JO, Schaberg D. Oral staphylococcus in older subjects with rheumatoid arthritis. J Am Geriatr Soc, 1997, May, 45(5), 590-593.
11. Murdoch FE, Sammons RL, Chapple IL. Isolation and characterization of subgingival staphylococci from periodontitis patients and controls. Oral Dis, 2004, May, 10(3), 155-62.
12. Jacobsen PL, Murray W. Prophylactic coverage of dental patients with artificial joints: a retrospective analysis of thirty-three infections in hip prostheses. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1980, Aug, 50(2), 130-133.
13. Bürer JH, Groot A, van de Laar MA, Olsthoorn PG, van Soesbergen RM, van der Korst JK. [Bacterial joint infections: a retrospective study for the source of the infection. Ned Tijdschr Geneeskd. 1989 Aug 26;133(34):1693-6.
14. Kaandorp CJ, van Schaardenburg D, Krijnen P. [Antibiotic prophylaxis of hematogenous bacterial arthritis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999 Sep 4;143(36):1808-11.
15. Van Schaardenburg D, Kaandorp C, Krijnen P. Cost-effectiveness of antibiotic prophylaxis for bacterial arthritis. Expert Opin Pharmacother. 2002 Mar;3(3):271-5. Review.
16. Rompen JC, Schrier JC, Walenkamp GH, Verheyen CC. Indications for antibiotic prophylaxis in patients with a prosthetic joint. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 Oct 18;152(42):2282-6.
17. Legout L, Beltrand E, Migaud H, Senneville E. Antibiotic prophylaxis to reduce the risk of joint implant contamination during dental surgery seems unnecessary. Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Dec;98(8):910-4.
18. Kotzé MJ. Prosthetic joint infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthop Rev (Pavia). 2009 Jun 30;1(1):e7. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc, 2007, Apr, 138(4), 458-474.
19. Seymour RA, Whitworth JM, Martin. M Antibiotic prophylaxis for patients with joint prostheses - still a dilemma for dental practitioners. Br Dent J. 2003 Jun 28;194(12): 649-53.
20. Guntheroth WG. How important are dental procedures as a cause of infective endocarditis? Am J Cardiol, 1984, Oct 1, 54(7), 797-801.
21. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, Kupp LI, Baughan LW, Harmsen WS, Mandrekar JN, Therneau TM, Steckelberg JM, Virk A, Wilson WR. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis, 2010, Jan 1, 50(1), 8-16. Erratum in: Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):8-16.
22. Skaar DD, O'Connor H, Hodges JS, Michalowicz BS. Dental procedures and subsequent prosthetic joint infections: findings from the Medicare Current Beneficiary Survey. J Am Dent Assoc. 2011 Dec; 142(12): 1343-51.
23. Barrington JW, Barrington TA. What is the true incidence of dental pathology in the total joint arthroplasty population? J Arthroplasty, 2011, Sep, 26(6 Suppl), 88-91.
24. Bauer T, Maman L, Matha C, Mamoudy P. Dental care and joint prostheses. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 2007, Oct, 93(6), 607-618.
25. AAOS . The new AAOS/ADA clinical practice guidelines on prevention of orthopaedic implant infection in patients undergoing dental procedures, evidence based guideline and evidence report, American Academy of Orthopaedic Surgeons/American Association of orthopaedic Surgeons  and the American Dental Society, 7 december 2012, www.aaos.org/research/guidelines/PUDP/dental