Noodplan voor te zware kinderen

Overgewicht is te ernstig om nog langer te wachten

Er is nog steeds geen evidence-based preventieprogramma voor kinderen met overgewicht. En dat terwijl het voor hun gezondheid van groot belang is om te voorkomen dat ze obees worden. Een overbruggingsplan biedt uitkomst.

Wereldwijd is overgewicht een van de grootste public health-problemen bij kinderen. In Nederland is de prevalentie van overgewicht bij kinderen tussen 1980 en 1997 gestegen van 5 naar ongeveer 12 procent1. In de periode 2002-2004 steeg de prevalentie bij 4- tot 15-jarigen verder tot 19 procent2. Ook nam de mate van overgewicht toe: te zware kinderen zijn nog zwaarder geworden.1-3

Overgewicht op jonge leeftijd is gerelateerd aan overgewicht op volwassen leeftijd.4 5 Dit verschijnsel, tracking, voorspelt eveneens een verhoogd morbiditeits- en mortaliteitsriciso op de lange termijn.6 Bovendien hebben volwassenen die als kinderen te zwaar waren, onafhankelijk van hun gewicht op latere leeftijd, een verhoogd risico op ziekte en overlijden.7 

Evidence

Kinderen met overgewicht kunnen vanaf de leeftijd van 2 jaar worden gesignaleerd met behulp van het landelijke signaleringsprotocol. Dit protocol is mede ge­-baseerd op de internationale leeftijds- en geslachtafhankelijke body-mass-indexcriteria (BMI-afkapgrenzen).8

Behandeling van overgewicht bij kinderen is echter moeilijk. Er bestaat geen evidence-based preventieprogramma voor deze doelgroep. Slechts enkele studies rapporteren op korte termijn kleine positieve resultaten.9 10 Langetermijn­effecten zijn nog weinig onderzocht, en de enkele studies waarin dit wel is gebeurd, stemmen weinig hoopvol.11 12

Gezien de omvang en de ernst van het probleem is wachten op een evidence-based programma geen optie en moet dus worden uitgegaan van een practice-based programma.13 Daar komt bij dat individuele signalering ethisch alleen verantwoord is, als daarna ook advisering of behandeling volgt. Om hierin te voorzien is een landelijk overbruggingsplan ontwikkeld. Kern is dat naast het adviseren van - veelbelovende - interventies wordt gelet op de motivatie van ouders en kind. Het plan is in eerste instantie bestemd voor de jeugdgezondheidszorg (JGZ), die alle kinderen regelmatig oproept voor een periodiek gezondheidsonderzoek, maar ook bruikbaar in de huisarts­geneeskunde.

Minder ontbijten

Het overbruggingsplan is totstandgekomen op basis van literatuuronderzoek, een enquête onder JGZ-instellingen, het raadplegen van sleutelfiguren binnen en buiten de JGZ, een expertmeeting en een pilotstudie, waarbij ook naar de mening van ouders is gevraagd.

In het plan zijn de meest veel­belovende strategieën (zie tabel 1) samen­gebracht: meer buiten spelen en bewegen,14 dagelijks ontbijten,15 minder gebruik van fris en andere gezoete dranken,16 17 ­minder voor de tv of computer zitten18-20 (ezelsbruggetje: boft). Bij zeer jonge kinderen is daarnaast primaire preventie mogelijk door het geven van borstvoeding gedurende zes maanden of langer. 21-23 

Gecombineerd dragen deze aan­grijpingspunten bij aan het voorkómen van - toenemend - overgewicht (primaire preventie) en het verminderen van bestaand overgewicht (secundaire preventie). Het overbruggingsplan berust op zowel huidige wetenschappelijke inzichten als toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk van JGZ- en huisarts.18 24 Het uiteindelijke resultaat van de interventie is natuurlijk mede afhankelijk van de motivatie en het (voorbeeld)gedrag van de ouders.

Motivatie

Na signalering van overgewicht bespreekt de JGZ-arts of -verpleegkundige de risico’s ervan met de ouders (en het kind). Ook wordt een anamnese afgenomen. De ‘Anamneselijst overgewicht’ is hiervoor een handig hulpmiddel. Dit formulier is ook te gebruiken om de kennis van ouders en kind over over­gewicht, hun huidige gedrag en hun motivatie om dit te veranderen in beeld te brengen.

Bij voldoende motivatie stelt de jeugdarts samen met de ouders een veranderplan op met een of meer aangrijpingspunten (zie tabel 1); tijdens de uitvoering hiervan houden zij een dagboekje bij. Zijn de ouders en/of het kind onvoldoende gemotiveerd, dan is een extra consult nodig Bij ongemotiveerde ouders en/of kinderen is starten met het overbruggingsplan namelijk een stap te ver. Eventueel is extra begeleiding nodig door een diëtist, fysiotherapeut, pedagoog of psycholoog.

Naar verwachting is de kans op het slagen van de begeleiding het grootst als de ouders zelf doelen formuleren en bepalen welk gedrag zij gaan veranderen. De begeleider let hierbij vooral op de haalbaarheid. Zo is ‘de komende weken nooit meer gezoete drank’ waarschijnlijk onhaalbaar voor een kind dat er gewoonlijk vijf glazen per dag van drinkt. Een beperking tot twee glazen per dag heeft dan meer kans op succes. De JGZ-medewerker dient dus terdege rekening te houden met de gewoonten van ouders en kind.

Het stappenplan voor de begeleiding en motivatie (zie tabel 2) berust op het model van Prochaska,25 zodat de aanpak van de JGZ aansluit op de manier van gedragmotivering in de huisarts­geneeskunde. Na een eerste afspraak wordt in volgende consulten bekeken of het gestelde doel is bereikt, onder meer door het bepalen van BMI en middel­omtrek. Op korte termijn laat de BMI meestal geen verandering zien; de middel­omtrek wel.

Is het gestelde doel niet bereikt, dan wordt in overleg een minder hoog doel vastgesteld. Halen ouders en kind ook dit niet, dan kan de huisarts (in plaats van de JGZ-medewerker) mogelijk een nieuwe poging tot motivatie doen.

Geen obesitas

De nog steeds stijgende prevalentie bij overgewicht, tracking en de moeilijke behandelbaarheid maken dat preventie, signalering en advisering op zo jong mogelijke leeftijd moet plaatsvinden. Daar komt bij dat de aanpak van over­gewicht bij kinderen invloed heeft op overgewicht van de ouders, omdat vooral zij het goede voorbeeld moeten geven.

Het overbruggingsplan dat hier wordt gepresenteerd, is overigens alleen bedoeld voor kinderen met overgewicht en dus niet voor kinderen met obesitas: die moeten naar de kinderarts om een lichamelijke oorzaak uit de sluiten en al opgetreden co-morbiditeit vast te stellen. Op jonge leeftijd berust obesitas namelijk in 10 procent van de gevallen op een onderliggend probleem of leidt het tot co-morbiditeit als het metaboolsyndroom, diabetes type II of hart- en vaatziekten.

Gaat het overgewicht van een kind tijdens het begeleidingstraject toch over in obesitas, dan is alsnog doorverwijzing nodig. Dit is ook te overwegen als de begeleiding moet worden gestaakt vanwege een gebrek aan motivatie.

Uniforme aanpak

Dit overbruggingsplan moet onderdeel zijn van een totaalplan, waarin naast individuele advisering ook collectieve en op de omgeving gerichte maatregelen zijn opgenomen. Zo moeten ook anderen die een rol spelen in het leven van kinderen met overgewicht, zoals diëtisten, leerkrachten, huisartsen en kinderartsen, van het plan gebruikmaken Dit is ook aan te bevelen omdat het verspreiden van een eenduidige boodschap de kans op succes vergroot. Een uniforme aanpak volgens het overbruggingsplan maakt het bovendien mogelijk om preventieve interventies zowel direct na uitvoering als op de lange termijn te evalueren op toepasbaarheid en effectiviteit.

De uitvoering van het overbruggingsplan brengt echter ook een aantal knelpunten met zich mee. Om te beginnen is het aantal kinderen bij wie overgewicht zal worden gesignaleerd groot. Dit heeft uiteraard consequenties voor de tijdsinvestering in begeleiding. Voordeel van het plan is echter dat het een heldere structuur heeft en het aantal onderdelen beperkt is. Ook zal de uitvoering ervan minder tijd kosten dan een gelegenheidsaanpak. Opname van de ‘Anamneselijst overgewicht’ en een BMI-diagram met afkappunten in het elektronische dossier kan de tijdsinvestering verder verminderen.

Een andere vraag is of bloeddrukmeting bij kinderen met overgewicht geschikt is als methode om co-morbiditeit op te sporen en vanaf welke leeftijd dit zinvol zou zijn. Hiernaar moet nader onderzoek plaatsvinden. Dat is ook nodig om te bepalen welke determinanten een rol spelen bij het ontstaan van overgewicht ten opzichte van de lichaamslengte bij kinderen van rond de twee jaar. Is dat bekend, dan is ook voor te zware kinderen uit die leeftijdsgroep een interventie te ontwikkelen. Zover is het echter nog niet: om te beginnen is het zaak dat wetenschappelijk onderzoek naar evidence-based strategieën voor de preventie en behandeling van overgewicht bij álle kinderen wordt gestimuleerd en gefaciliteerd.

dr. A.M.W. Bulk-Bunschoten, arts maatschappij & gezondheid, senior onderzoeker VU medisch centrum

dr. C.M. Renders, epidemioloog, senior onderzoeker VU medisch centrum, coördinator Kenniscentrum Overgewicht

prof. dr. R.A. Hirasing, hoogleraar jeugdgezondheidszorg VU medisch centrum

Correspondentieadres:

amw.bulk@vumc.nl

,

cc:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

SAMENVATTING

- In Nederland is de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen flink gestegen.

- Overgewicht en obesitas leiden tot een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit.

-  Een evidence-based behandelprogramma is nog niet beschikbaar; hierop wachten is echter onverantwoord. Daarom is een ‘overbruggingsplan’ ontwikkeld berustend op veelbelovende

interventies uit de literatuur die positieve effecten hebben op de gezondheid van kinderen.

- Dit zijn: het stimuleren van borstvoeding, meer buiten spelen, dagelijks ontbijten, minder frisdrank nemen en minder tv-kijken en computeren (boft). Motivatie van ouders en kinderen is hierbij een vereiste.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Link naar "Overbruggingsplan Kinderen met Overgewicht"

.

"Anamneselijst overgewicht".

Stroomschema "Consulten bij begeleiding overgewicht".

Literatuur:

1 Hirasing RA, Fredriks AM, Buuren S van, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM. Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en nieuwe referentiediagrammen. Ned Tijdschr Geneesk 2001;145:1303-8.

2 Fredriks AM, van Buuren S, Burgmeijer RJF, Meulmeester JF et al. Continuing positive secular growth change in The Netherlands 1955-97. Pediatric Research 2000;47:316-23.

3 Hurk, van der K, Dommelen P van, Wilde JA de, Buuren S van, Hirasing RA. Prevalentie van overgewicht en obesitas bij jeugdigen 4-15 jaar in de periode 2002-2004. Rapport TNO 02-2006, KvL/JPB/2006.010.

4 Magarey AM, Daniels LA, Boulton TJ, Cockington RA. Predicting obesity in early adulthood from childhood and parental obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27(4):505-13.

5 Freedham DS, Kettel Khan L, Serdula MK, Srinivasan SR, Berenson S. BMI rebound, childhood height and obesity among adults: The Bogalusa Heart Study. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25(4):543-9.

6 Guo SS, Chumlea WC. Trackin of body mass index in children in relation to overweight in adulthood. Am J Clin Nutr. 1999;70(1):145S/8S.

7 Must A, Strauss RS. Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23 Suppl 2:S2-11.

8 Campbell K, Waters E, O’Meara S, Kelly S et al. Interventions for preventing obesity in children. The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software;2002.

9 Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people. Report to the World Health Organization 2003.

10 Epstein LH, Valloski AM, Vara LS, McCurley J et al. Effects of decreasing sedentary behavior and increasing activity on weight change in obese children. Health Psychology 1995;14:109-15.

11 Braet C, Van Winckel M. Long-term follow-up of a cognitive behavioral treatment program for obese children. Behavior Therapy 2000;31:55-74.

12 Bulk-Bunschoten AMW, Renders CM, Leerdam FJM van, Hirasing RA. Signaleringsprotocol overgewicht in de jeugdgezondheidszorg. In: Bonnet-Breusers AJM, Hirasing RA, Rensen HBH, Wagenaar-Fischer MM (red). Praktijkboek Jeugdgezondheidszorg. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2004;III 1.2-1-III 1.2-28.

13 Swinburn B, Gill T, Kumanyika S. Obesity prevention: a proposed framework for translatingevidence into action. Obes Rev. 2005;6(1):23-33

14 Bautista-Castaño I, Doreste J, Serra-Majem L. Effectiveness of interventions in the prevention of childhood obesity. European Journal of Epidemiology 2004;19:617-22.

15 Ludwig DS, Peterson KE, Gortmaker SL. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity:a prospective, observational analysis Lancet 2001;357:505-8.

16 Welsh JA, Cogswell ME, Rogers S, Rockett H et al. Overweight among low-income preschool children associated with the consumption of sweet drinks: Missouri, 1999-2002. Pediatrics 2005;115223-229.

17 Renders CM, Henneman L, Timmermans DR, Hirasing RA. Televisiekijken en eetgewoonten van 6-14 jaar oude Amsterdamse kinderen: een transversaal onderzoek. Ned Tijdsch Geneeskd. 2004;148(42):2072-6.

18 Robinson TN. Reducing children’s television viewing to prevent obesity: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1561-7.

19 Muller MJ, Koertzinger I, Mast M, Langnase K, Grund A et al. Physical activity and diet in 5-7 years old children. Public Health Nutr 1999;2 (3A):443-4

20 Cho S, Dietrich M, Brown CJ, Clark CA, Block G. The effect of breakfast type on total daily energy intake and body mass index: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANSES III).

21 Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, von Kries R. Breastfeeding and childhood obesity – a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28 (10):1247-56.

22 Kries R von, Koletzko B, Sauerwald T, Mutius E van et al. Breastfeeding and obesity: cross sectional study. BMJ 1999; 319 (7203):147-50.

23 Li L, Parsons TJ, Power C. Breast feeding and obesity in childhood: cross sectional study. BMJ 2003;327:904-5

24 Reilly JJ, Armstrong J, Dorosty AR, Emmett P et al. Early life risk factors for obesity in childhood: cohort study. BMJ doi:10.1136/bmj.38470.670903.EO

25 Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol. 1992;47(9):1102-14