U bent nu hier:

Onlinedokters en -apotheken getest

Publicatie Nr. 25 - 19 juni 2007
Jaargang 2007
Auteur E-J. Pronk en H. Croonen
Pagina's 1078 - 1081

Bestellen receptgeneesmiddelen via internet niet zonder gevaar

Online-artsen houden zich niet aan de richtlijnen, maar schrijven gevaarlijke geneesmiddelen ook niet klakkeloos voor. Dat blijkt uit onderzoek van Medisch Contact en het Pharmaceutisch Weekblad. Online-apotheken maken bovendien fouten bij het afleveren. Deskundigen noemen de handelswijzen amateuristisch en risicovol.

‘Internetfarmacie biedt patiënten meer keuzemogelijkheden die tot meer service en lagere uitgaven kunnen leiden’, luidde de reactie van Ab Klink, dit voorjaar op Kamervragen. De minister van VWS juicht initiatieven op dit gebied toe, mits de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening is gegarandeerd. Maar hoe staat het met de kwaliteit van online doktersconsulten en apotheekleveringen? Medisch Contact nam samen met het Pharmaceutisch Weekblad de proef op de som.
Bij drie internetapothekers en drie internetdokters doen we ons voor als patiënten. De internetapotheken GM-apotheek.nl, eFarma.nl en Mijnapotheek.nl sturen we elk een door een huisarts ondertekende prescriptie voor ‘metoprolol ZOC 50 mg, zo nodig’. We willen het middel off label hebben vanwege examenvrees.

Alle internetapotheken geven informatie over metoprolol, maar niet over de off label-toepassing. GM-apotheek.nl en Mijnapotheek.nl sturen binnen respectievelijk drie en vijf werkdagen een doosje toe. Mijnapotheek.nl levert hierbij een brief met een duplicaat van het afleveretiket dat kan worden ingeleverd bij de lokale apotheek voor de medicatiehistorie. GM-apotheek.nl raadt aan om de pakbon van de bestelling aan de huisarts te geven.
eFarma.nl levert niet direct af. Eerst belt een medewerker die vraagt of de dokter de eigen huisarts is en of het middel eerder is gebruikt. Op het antwoord dat het is bedoeld tegen examenvrees, meldt de medewerker dat het ‘rustiger’ maakt. Deze checkt of het gebruik bekend is, eenmaal daags zo nodig.

Uitglijder
GM-apotheek.nl substitueert de metoprolol ZOC door metoprololtartraat 50 mg, zonder gereguleerde afgifte. Een uitglijder, want navraag bij het wetenschappelijk instituut voor apothekers, WINAp, leert dat metoprolol ZOC vanwege de gereguleerde afgifte niet equivalent is aan metoprolol zonder gereguleerde afgifte. De rekeningen van de internetapotheken liggen rond de 10 euro.

Coen van den Heuvel, algemeen directeur van Sierra Nova, het bedrijf achter GM-apotheek, betreurt de ongeoorloofde substitutie. ‘Traditionele apotheken maken deze fout ook. We accepteren dit niet en hebben de procedures aangepast.’

Bij Dokter.nl, een bedrijf uit Doorn dat online consulten en een forum biedt, vragen we voor een vrouw een recept voor finasteride 1 mg (Propecia) ‘omdat haar haar dunner wordt’. Zij schaamt zich voor haar klacht en wil niet naar haar huisarts. Finasteride is alleen geregistreerd voor haarverlies bij mannen en is gevaarlijk in geval van zwangerschap.

Het onlineconsult kost 25 euro. Op een digitaal formulier vullen we gegevens in over leeftijd, geslacht, duur van de klacht, rookgedrag en andere medicatie. Ook adresgegevens en een girorekeningnummer zijn vereist. Binnen een dag krijgen we per e-mail de mededeling dat de vraag in behandeling is. Twintig minuten later volgt een tweede bericht waarin staat dat er kan worden ingelogd voor het antwoord op de vraag. Medisch directeur van Dokter.nl, Pieter Mulder, schrijft dat hij de testpersoon helaas niet van dienst kan zijn. Regelgeving van de KNMG en de inspectie staan alleen toe recepten uit te schrijven bij zichtcontact. Verder schrijft hij dat de privacy geen belemmering zou moeten zijn voor het voorleggen van de vraag aan de huisarts. Het betaalde bedrag van 25 euro wordt teruggestort. De contra-indicatie is echter niet onderkend.

‘Wij werken volgens de richtlijn online arts-patiëntcontact van de KNMG’, zegt kno-arts Pieter Mulder en directeur van Dokter.nl. ‘Ons digitaal consult is geen e-mailconsult maar een consult via een beveiligd en persoonlijk digitaal dossier. Hiermee bieden we de mogelijkheid via het internet een medisch specialist te raadplegen. Op de site is niet expliciet vermeld dat we geen geneesmiddelen voorschrijven. Dat passen we aan.’

Bij het op de Nederlandse Antillen gevestigde Dokter­online bestellen we voor een vrouw van 31 met normaal postuur 30 tabletten van het afslankmiddel subitramine (Reductil). Op de website moeten we daarvoor eerst 34 vragen beantwoorden over haar gezondheidstoestand. We ‘spreken af’ dat de patiënt elke veertien dagen haar bloeddruk zal meten en dat zij een arts zal raadplegen zodra deze boven de 90/140 mm Hg komt. Ook lengte en gewicht worden ingevuld.
Binnen een uur antwoordt Dokteronline per e-mail dat de arts de aanvraag heeft goedgekeurd. Drie uur later volgt opnieuw een e-mail. De arts keurt de aanvraag alsnog af: ‘You have a body-mass index of 23, which is a normal value. You don’t need this medication’. Hij voegt er een weblink bij met informatie over de body-mass index.

Een week later herhalen we de bestelling voor dezelfde ‘patiënt’. In de vragenlijst vullen we alleen een hoger gewicht in zodat de BMI boven de 30 uitkomt. Deze aanvraag wordt direct afgekeurd. Volgens de internetarts is het onmenselijk om in een week 20 kilo aan te komen. De internetdokter sluit af met het verzoek geen gebruik meer te maken van Dokteronline en een lokale dokter of diëtiste te bezoeken.

Haarverlies
Met andere persoongegevens trachten we bij Dokteronline opnieuw finasteride 5 mg (Proscar) te verkrijgen als haargroeimiddel. Het middel is geregistreerd voor een vergrote prostaat, maar op de productinformatie op de website van Dokteronline staat tot tweemaal toe dat het middel ook tegen haarverlies wordt gebruikt. Bovendien is het op de site gerubriceerd onder de haargroeimiddelen.

Ook nu volgt een lijst met vragen over allergieën, ander medicijngebruik, tekenen van een infectie, hoge bloeddruk, eventuele zwangerschap, diabetes, hartinfarct, beroerte, et cetera. Bij de vraag voor welke klacht of aandoening het middel is, schrijven we; ‘een vriend van mij heeft dit middel ook gehad. Het werkte heel goed. Hij kreeg zelfs haar terug. Dat wil ik ook.’ Op de vraag of deze diagnose is gesteld door een arts, antwoorden we: nee.

Gaandeweg worden de vragen gerichter, maar ze gaan niet over kaalheid. ‘Moet u ‘s nachts enkele keren uit bed om te plassen? Kunt u de plas moeilijk ophouden? Heeft u soms een branderig gevoel tijdens het plassen? Houdt u een vol gevoel in de blaas?’ Et cetera. Ook wordt er naar de PSA-waarde gevraagd. ‘Is dit door de huisarts bepaald of door een zelftest?’ We doen of de aanvrager het niet begrijpt. Het gaat immers om een haargroeimiddel. We tikken: ‘?? Heb ik voor de grap eens gedaan met een zelftest. Was goed. 1,5 geloof ik’.

Na een aantal vragen over de leveringsvoorwaarden liegen we dat we de vragen naar waarheid hebben beantwoord en er verschijnt een webpagina voor betaling. De 30 tabletten Proscar 5 mg kosten 49,95 euro, het artsconsult 12,40 euro, de order/receptregels 6,47 euro. De 11,40 euro verzendkosten maakt een totaalbedrag van 80,22 euro. Betalen met een machtiging levert een vertraging op van 9 dagen. ‘Dit om te voorkomen dat de betaling wordt geannuleerd voor de verzending onderweg is.’

Dokteronline reageert binnen een dag. ‘De arts van Dokter­online.com heeft uw recept aanvraag bekeken en afgekeurd. Indien u uw betaling reeds gedaan heeft, zal deze worden teruggestort.’ In een ‘extra note’ staat: ‘Overlegt u alstublieft eerst met uw huisarts, zodat hij u een gefundeerd oordeel kan geven of dit middel wel voor u geschikt is.’

Digitale foto
Internetdokter Robert Mol richt zich op patiënten zonder huisarts. We mailen hem een verzoek voor minoxidil, een middel dat wel is geïndiceerd voor haaruitval. Ook nu reppen we van een vriend die dankzij het middel weer haar terugkreeg. Hoewel is aangetoond dat het middel haargroei stimuleert, geeft het geen volle haardos terug. We verwachten vragen over de mate van kaalheid.
Nog dezelfde dag belt Mol op. ‘Ik ken u niet, dus ik bel maar even. Dan heb ik u toch gesproken. U wilt graag minoxidil omdat uw haar dunner wordt?’
‘Nou, dun is een understatement.’
‘U wilt daar iets aan doen?’
‘Ja.’
‘Verder geen klachten?’
‘Nee.’

Mol stelt voor om het recept naar de internetapotheek eFarma te sturen. En hij raadt aan een digitale foto te maken of de kapper te laten kijken, ‘om te zien of het wel effect heeft.’ Binnen een dag volgen zowel de factuur van Mol (12 euro) als die van eFarma (33,13 euro). eFarma verlangt betaling vooraf.
De internetapotheek eFarma levert het middel een kleine week later af via de post. Het blijkt minoxidil 2 procent. Op de flacon ontbreekt dat het ‘niet om in te nemen’ is, een wettelijke voorschrift bij een dergelijk middel. Het geleverde product is niet het bedoelde middel. We mikten op de 5 procent waarvoor weliswaar geen handelsregistratie is in Nederland, maar waarvoor wel veel wordt geadverteerd op internet. Voor deze dosering bestaat een farmacopee, de apotheek mag het dus zelf maken. De 2 procentoplossing is niet receptplichtig en kan bij elke drogist worden aangeschaft. Dat was niet de bedoeling, mailen we Mol.
Na een dag volgt een c.c. van Robert Mol aan eFarma. Hij vraagt of de 5 procent oplossing ook bestaat en of het niet via de drogist verkrijgbaar is. eFarma vraagt Mol een nieuw recept uit te schrijven en zal het middel alsnog afleveren.

Robert Mol geeft onomwonden toe dat het onmogelijk is met honderd procent zekerheid de identiteit van patiënten te achterhalen. ‘Op dat punt is de praktijk niet in overeenstemming met de richtlijn van de KNMG. Ik bel altijd op, omdat je over de telefoon toch een beter beeld krijgt van de patiënt. Mol heeft jaarlijks ongeveer 2000 consulten. Hij schrijft voornamelijk recepten uit voor erectieproblemen, afslankproducten en haargroeimiddelen. ‘De moderne patiënt heeft ook een eigen verantwoordelijkheid. Als een volledig kale patiënt een haargroeimiddel wil proberen waarvan bekend is dat het maar een beetje werkt, dan heb ik daarmee niet zoveel moeite. Het zijn over het algemeen geen gevaarlijke middelen.’

In een vierde test trachten we na twee weken bij Dokteronline een recept voor azitromycine te bemachtigen voor een man die beweert dat hij chlamydia heeft. ‘Ik heb pijn bij het plassen. Verder geen klachten. Het is chlamydia, ik heb het al eens eerder gehad’, vullen we in op het digitale formulier. Voor het in eerste instantie goedkeuren van een dergelijke aanvraag kreeg een voormalig medewerker van Dokteronline recentelijk een waarschuwing van het Tucht­college Amsterdam (zie MC 17/2007: 740).

Ook deze keer moeten we een waslijst aan vragen beantwoorden over onder meer huidproblemen, suïcidale neigingen, een schildklierafwijking, het bloedcholesterol, een maag- of darmziekte, astma, lever-, nier- en galblaasproblemen, (medicijn)allergieën en eventuele infectiesymptomen. Verder verklaren we de eigen huisarts en apotheek op de hoogte te brengen. Ook wordt gevraagd de eigen lichamelijke conditie te beoordelen. Uit de mogelijkheden Uitstekend/Goed/Matig/Slecht kiezen we ‘goed’. Daarna worden we naar een betaalsite geleid. We machtigen Dokteronline voor het bedrag van 45,22 euro.
Een dag na het internetconsult volgt een e-mail. De arts wil weten of er bij de eerdere infectie een soa-test is uitgevoerd. We antwoorden bevestigend en benadrukken dat de klachten exact hetzelfde zijn en dat bekend is wanneer de patiënt de chlamydia heeft opgelopen. Ook vragen we of het lang duurt om het middel te leveren en dat we er echt liever niet voor naar de huisarts gaan.

De reactie volgt snel. De arts keurt de aanvraag af. Dokteronline schrijft: ‘Ik moet u toch verzoeken zich opnieuw te laten testen of op zijn minst bij uw huisarts langs te gaan. Daar hij u hier reeds eerder voor heeft behandeld en u voor deze recente infectie nog geen test heeft gedaan, lijkt me dit het verstandigste. Doe dit alstublieft zo spoedig mogelijk.’ De betaling zal worden teruggestort. In het deels geautomatiseerde antwoord staat verder nog dat de beslissing van de arts definitief is. ‘Het is niet mogelijk hierover via e-mail te communiceren/discussiëren. U mag altijd een nieuwe receptaanvraag doen.’

Dat Dokteronline het verzoek voor subitramine bij een patiënt met een BMI van 23 in eerste instantie goedkeurt, is ‘per ongeluk’, meldt een woordvoerder per e-mail. Dat finasteride in de categorie met producten tegen haarverlies staat, is een beslissing van ‘artsen en marketeers.’ Op de vraag waarom er überhaupt antibiotica bij Dokteronline zijn te bestellen en hoe vaak Dokteronline deze levert, gaat de woordvoerder niet in.

We leggen de bevindingen aan een aantal deskundigen voor. ‘Er mogen alleen medicijnen worden voorgeschreven als er sprake is van een bestaande arts-patiëntrelatie’, aldus KNMG-jurist en mede-opsteller van de richtlijn Online Arts-Patiënt contact, Diederik van Meersbergen. ‘Deze ontbreekt in alle gevallen. Tot de nieuwe Geneesmiddelenwet is ingevoerd, mag online voorschrijven wel als de kwaliteit van zorg voldoende is gegarandeerd en de kans op nadelige gevolgen van dat onlinecontact in voldoende mate is verkleind. Het is steeds de vraag of de arts op afstand kan inschatten of de medicatie is geïndiceerd. Het blijft eenvoudig om je als patiënt via het internet anders voor te doen. De artsen reageren in deze gevallen overigens redelijk adequaat.

Tjerk Wiersma, van de afdeling richtlijnontwikkeling en wetenschap van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), heeft de vragenlijsten van Dokteronline voor azitromycine en finasteride 5 mg (Proscar) doorgenomen. ‘De volgorde is onbegrijpelijk en lang niet alle vragen zijn relevant. Tussen de medische vragen zitten ineens vragen over het accepteren van de leveringsvoorwaarden. Verder is het een mengeling van standaardvragen en meer specifieke medische vragen. Maar deze laatste slaan de plank soms volledig mis.’

Ook de vragenlijst voor finasteride vindt Wiersma chaotisch. ‘Nu vragen ze vrijwel meteen of de verstrekte gegevens “volledig en zonder voorbehoud zijn”. Maar op dat moment moet je de lijst nog grotendeels invullen. Er zitten allerlei vragen over plasklachten bij, terwijl de patiënt toch duidelijk heeft aangegeven het middel tegen kaalheid te willen inzetten. Het ziet ernaar uit dat het uitgangspunt niet de klacht is, maar het middel en waarvoor het is geregistreerd. Het wekt een amateuristische indruk.’

‘Deze kleine steekproef is wellicht niet representatief’, zegt inspecteur Rob Sardeman van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). ‘Toch geeft het aan dat er grote risico’s zijn bij het voorschrijven en uitleveren van middelen buiten een bestaande handelsrelatie. De inspectie is gelukkig met de nieuwe Geneesmiddelenwet. Daarmee is de deur vrijwel gesloten voor het voorschrijven zonder behandelrelatie. Ook apotheken moeten zich houden aan de principes van verantwoorde zorg. Het mag niet zo zijn dat de handelsgeest het hiervan wint.’ 

Evert Pronk, redacteur bij Medisch Contact
Heleen Croonen, redacteur bij het Pharmaceutisch Weekblad

Een artikel over hetzelfde onderzoek verschijnt deze week in het Pharmaceutisch Weekblad.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Internetapotheken:
www.GM-apotheek.nl
www.eFarma.nl
www.Mijnapotheek.nl


Internetdokters:
www.Dokter.nl
www.Dokteronline.com

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftoverzicht | Nieuwsbrief

Laatste reacties:

    Huisartsenzorg = basiszorg

    Reactie: 'Collega Holtrop en van Moorsel slaan voor mij de spijker op de kop Door bench marking verklaren we e...'     


    Epd Epic krijgt onvoldoende

    Reactie: 'We zitten in de EPD trein bestuurd door onze managers. Er is geen weg terug. Naast mode woorden als ...'  »»
    Reacties: 1 reactie


Meer op de reactiepagina »

Tweets

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd