Voerdraad

Een arts in een privékliniek laat na een endo-laserbehandeling tegen spataderen een voerdraad zitten. Tijdens een controlebezoek klaagt de patiënt over spierpijn in zijn bovenlichaam. Hieraan wordt geen aandacht besteed; de arts beweert later dat hij niet van deze klacht wist. Anderhalf jaar later krijgt de patiënt last van tachycardie en kortademigheid. Hij moet twee operaties ondergaan waarbij een gedeelte van de voerdraad in stukjes wordt verwijderd. De patiënt verwijt de arts ondermeer dat patiënten niet zijn teruggeroepen toen eerder bij een andere patiënt ook de voerdraad in het lichaam was achtergebleven. Er volgt geen maatregel, maar de arts krijgt wel een waarschuwing vanwege de achtergebleven voerdraad.

Laatst gewijzigd:	4 maart 2009
Zaaknummer	’s-Gravenhage 2007 O 186a
Specialisme	Chirurg
Uitspraak	Waarschuwing
Klager	Patiënt
Feiten	Bij patiënt is een endo-laserbehandeling van spataderen verricht. Tijdens deze behandeling heeft de arts een voerdraad van 180 cm in de ader ingebracht. Anderhalf jaar later is gebleken dat de arts bij patiënt, net als bij een ander patiënt, heeft nagelaten deze te verwijden.
Leermoment	De arts heeft tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door bij klager na te laten de voerdraad te verwijderen. Dat het protocol er destijds niet in voorzag dat de gebruikte materialen werden gecontroleerd c.q. geteld na afronding van de ingreep doet hier niet aan af. Ook de keuze van het materiaal is niet zorgvuldig geweest. Dat de arts inmiddels op beide punten (protocol en materiaal) verbeteringen heeft aangebracht, laat onverlet dat hij een fout heeft gemaakt.
Datum uitspraak:	19 augustus 2008

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A, wonende te B, klager, tegen: C, chirurg, wonende te D (België), de persoon over wie geklaagd wordt, hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Namens klager heeft E, gemachtigde (tevens broer van klager), wonende te F, een klaagschrift  met bijlagen ingediend, dat is ontvangen op 6 november 2007.

Namens de arts heeft G, advocaat te H, op de klacht gereageerd, waarna repliek en dupliek heeft plaatsgevonden. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 24 juni 2008. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager werd bijgestaan door zijn broer. De arts werd bijgestaan door G voornoemd. Beide raadslieden hebben een pleitnota overgelegd. G heeft tevens het “Medisch OK protocol 02 Endo-Laserbehandeling van varices van 1 januari 2006” overgelegd.

2. De feiten

Op 13 januari 2006 heeft de arts, als medisch directeur en vaatchirurg werkzaam in de privé-kliniek I te B, een endo-laserbehandeling van spataderen bij klager verricht.  Tijdens deze behandeling heeft hij een voerdraad van 180 cm in de ader ingebracht. Deze voerdraad dient te worden verwijderd als de katheter van 120 cm, waardoorheen een glasvezel wordt opge-schoven, is ingebracht.

Op 26 januari 2006 is klager ter controle gezien door J, collega van de arts. Daarna is klager op 12 april, 17 mei, 7 juni, 15 november en 20 december 2006 en op 7 maart 2007 nog bij de arts geweest voor een aantal “spuitbehandelingen” aan de spataderen.

In juli 2006 werd bekend dat bij een andere patiënt van de arts (K), die soortgelijke klachten had als klager, een voerdraad was achtergebleven na een endo-laserbehandeling in september 2005. Deze behandeling was eveneens door de arts verricht.

Anderhalf jaar na de endo-laserbehandeling is gebleken dat de arts op 13 januari 2006 ook bij klager heeft nagelaten de voerdraad te verwijderen, waardoor (een gedeelte van) de voerdraad tijdens twee cardiologische operaties in stukjes verwijderd is moeten worden uit het hart van klager.

 
3. De klacht

Nadat klager op 13 januari 2006 een endo-laserbehandeling had ondergaan bij de arts, heeft hij op 26 januari 2006 tijdens het controlebezoek bij J voornoemd, geklaagd over hevige spierpijn in zijn gehele bovenlichaam. Er is toen geen aandacht besteed aan de klachten. Klager verwijt de arts:
1. dat hij op 13 januari 2006 heeft nagelaten de voerdraad te verwijderen, hetgeen heeft geleid tot 2 levensgevaarlijke hartoperaties bij klager;

2. dat hij, ondanks dat in juli 2006 bekend werd dat bij een andere patiënte met soortgelijke klachten een voerdraad was achtergebleven, klager niet door middel van echo-onderzoek heeft onderzocht. Er heeft geen enkele recall van patiënten plaatsgevonden; ook niet van patiënten met klachten. Door mediadruk vindt die recall nu wel plaats.

3. De arts heeft geweigerd om op verzoek van het L per omgaande gegevens te verstrekken.

3. Het standpunt van de arts

Ad 1.
Aanvankelijk hield de arts het voor onmogelijk dat de voerdraad van 180 cm, die plaats moet maken voor de glasvezel welke door de katheter van 120 cm wordt opgeschoven, onopgemerkt na de ingreep kon achterblijven. De voerdraad hangt immers na het inbrengen van de catheter, vanwege zijn lengte van 180 cm, nog altijd 60 cm buiten het lichaam van de patiënt.

Normaal gesproken wordt de voerdraad bij het inschuiven van de glasvezel direct weggenomen en verdwijnt deze bij het afval. Achteraf bezien moet bij het inbrengen van de catheter, de katheter zijn geknikt. Door deze knik in de katheter is de voerdraad verder opgeduwd en is ook de laatste 60 cm van de voerdraad verder de ader ingeschoven. 

Omdat het protocol destijds niet voorzag in een extra procedure om na afloop van de ingreep te controleren of de voerdraad was verwijderd, heeft het kunnen gebeuren dat de voerdraad onopgemerkt is achtergebleven in het lichaam van klager. De arts concludeert dat er menselijke fouten zijn gemaakt, die niet hadden mogen worden gemaakt en waar hij verantwoordelijk voor is. Inmiddels zijn het materiaal en het protocol aangepast om dergelijk fouten in de toekomst te voorkomen.

Ad 2.
Klager is op 26 januari 2006 niet gezien door de arts, maar door diens collega J. Toen waren er blijkens het dossier geen specifieke klachten. Als die er wel zouden zijn geweest, dan had de arts op dat moment nog geen verband kunnen leggen tussen de klachten en de aanwezigheid van de voerdraad. De klachten van tachycardie en kortademigheid traden bij klager pas 18 maanden na de ingreep op, dus op dat moment kon pas een verband met het eerste geval worden gelegd.
Nadat het tweede incident met de achtergebleven voerdraad bekend was geworden is direct besloten alle endo-laser-behandelde patiënten terug te roepen.

Ad 3.
De arts is op 29 juni 2007 door het M gebeld met de mededeling dat klager naar het L was overgeplaatst vanwege het feit dat er ‘iets ernstigs aan de hand was’. J voornoemd heeft toen, in bijzijn van de arts, contact opgenomen met het L en met klager, echter zonder resultaat. Op 2 juli 2007 is J teruggebeld door de cardioloog N, die het operatieverslag wilde ontvangen en wilde weten welk type voerdraad was gebruikt. De gevraagde informatie is onmiddellijk verstrekt.

4. De beoordeling

1. Het achterlaten van de voerdraad.

De arts heeft op 13 januari 2006 tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door bij klager na te laten de voerdraad te verwijderen. Dat het protocol er destijds niet in voorzag dat de gebruik-te materialen werden gecontroleerd c.q. geteld na afronding van de ingreep doet hier niet aan af.

Achteraf bezien is ook de keuze van het materiaal niet zorgvuldig geweest. Ten eerste zou een kortere katheter de voerdraad minder aan het oog hebben onttrokken. Ten tweede wordt bij een passende katheter de gehele lengte gebruikt bij het onderzoek, waardoor een knik altijd zal worden opgemerkt omdat men bij het onderzoek lengte tekort komt. Daarmee wordt een eventueel opduwen van de voerdraad voorkomen.

De arts heeft inmiddels op beide punten (protocol en materiaal) verbeteringen aangebracht. Dit laat echter onverlet dat de arts op 13 januari 2006 bij klager een fout heeft gemaakt, waarvoor hem een tuchtrechtelijke maatregel dient te worden opgelegd.

Klager is niet opgeroepen voor nader onderzoek toen in juli 2006 bij mevrouw K werd ont-dekt dat materiaal in het lichaam was achtergelaten na een endo-laserbehandeling.

De klacht, dat de arts klager niet eerder heeft opgeroepen voor een onderzoek om te bezien of (ook) bij klager materiaal was achtergebleven na de endo-laserbehandeling op 13 januari 2006, kan het College niet aanvaarden.

Klager stelt in de repliek dat hij op 26 januari 2006 bij J voornoemd heeft geklaagd over spierpijnen in het bovenlichaam. De arts daarentegen stelt dat hij daar niet van op de hoogte was gesteld en dat hij dat ook niet in het dossier van klager heeft kunnen terugvinden. Ook tijdens de zes spreekuurcontacten na 26 januari 2006 zijn er geen meldingen geweest van klager over pijnen of andere klachten. Het is in deze het ene woord tegen het andere en het College heeft geen aanwijzingen om aan klagers versie meer geloof te hechten dan aan de versie van de arts. Het College kan dus niet vaststellen dat klager in deze het gelijk aan zijn kant heeft.

Kortom: het is het College niet duidelijk geworden of er tekenen waren, die de arts in juli 2006 zouden hebben moeten alarmeren, toen bij mevrouw K achtergebleven materiaal van na de endo-laserbehandeling werd ontdekt. Dit onderdeel van de klacht dient dan ook te worden afgewezen.

De arts heeft geweigerd om op verzoek van het L per omgaande gegevens te verstrekken.
De arts ontkent dit en uit het proces-verbaal, dat op 17 juli 2007 is opgemaakt van het gesprek met de cardioloog N, die klager op 4 juli 2007 heeft geopereerd in het L, blijkt ook niet dat de arts heeft geweigerd gegevens te verstrekken over klager c.q. de materialen die zijn gebruikt bij de endo-laserbehandeling. Dit onderdeel van de klacht dient dan ook te worden afgewezen.

De slotsom is dat de arts op het punt van het achterlaten van de voerdraad in het lichaam van klager een tuchtrechtelijke maatregel dient te worden opgelegd.

5. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

Legt de maatregel van een WAARSCHUWING op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. P.A. Offers, voorzitter, mr. C.C. Dedel-van Walbeek, lid-jurist, prof.dr. M.E. Vierhout, W.V.M. Perquin, prof.dr. R.G. Pöll, leden-artsen, bijge-staan door mr. A.F. de Kok, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 19 augustus 2008.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Best gewaardeerde docs

Profielen Dick Swaab, Henk Barendregt & Frans de Waal

08-02-2011 |  Nooit eerder was er, ook bij het grote publiek, zo veel belangstelling voor de werking van de hersenen. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

De Echte Coassistent

16-03-2011 |  De televisiereeks De Echte Coassistent volgt zes studenten geneeskunde tijdens hun coschappen in het Deventer Ziekenhuis. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Film: Intouchables - Olivier Nakache, Eric Toledano

24-04-2012 |  Subliem acteerwerk in Intouchables, een op feiten gebaseerde film die bijna twintig miljoen Fransen naar de bioscoop trok. »»
Reacties: 2 reacties

---

Film: De goede dood - Wannie de Wijn

22-02-2012 |  ‘Ik heb niks te maken met de dood. De dood is van jullie. Het sterven is van mij.’ Het klinkt hard, maar het komt er wel op neer voor de familie en vrienden van de ongeneeslijk zieke Bernhard, die besloten heeft om te sterven. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer films »»