Olympische dokters
Meer dan negentig Nederlandse artsen en geneeskundestudenten hebben sinds 1900 deelgenomen aan de Olympische Spelen. Lees Meer
Nieuwste column
Meevoelend
23-05-2012 |
Het verpleeghuis betekent niet altijd kommer en kwel, maar de coassistent die deze week meeloopt hoort mij wel erg vaak zeggen: ‘zielig hè’ of ‘triest eigenlijk’ of ‘beetje hopeloos dit’ en aan het eind van de dag is ze zo overvoerd met ellende dat ze zich hardop afvraagt hoe ik het volhoud. »»
Reacties: 1 reactie
Tuchtzaak
Het gevaar van het eigen gelijk
22-05-2012 |
Dit item is beschikbaar als u bent ingelogd.
Inloggen
| Een uroloog wantrouwt de uitslag van pathologisch onderzoek bij een prostaatkankerpatiënt. Hij vraagt geen revisie aan, maar houdt vast aan zijn eigen diagnose. Waardoor de dood als een volslagen verrassing komt voor de patiënt en zijn vrouw.
Telefonische overdracht
Een patiënte wordt ingeleid om haar overleden baby te baren. De vrouw heeft volledige ontsluiting en persdrang. Ook heeft ze koorts met een onbekende oorzaak. Een lage saturatie, ondanks toediening van 15 liter zuurstof, en ernstige benauwdheid duiden op longoedeem. Ondanks de complexe situatie vertrekt de gynaecoloog en draagt de patiënte telefonisch over aan een collega. Later moet de vrouw op de OK worden geïntubeerd en vervolgens gereanimeerd. Enkele dagen later blijkt ze hersendood te zijn. Het college legt de gynaecoloog een waarschuwing op vanwege de telefonische overdracht.
| Zaaknummer | 's-Gravenhage 2007 O 128a |
| Specialisme | Gynaecoloog |
| Uitspraak | Waarschuwing |
| Klager | Moeder patiënte |
| Feiten | Patiënte was 7 maanden zwanger toen haar baby plotseling overleed door het loslaten van de placenta. Na een vaginale stuitextractie, is patiënte opgenomen op de IC. Zij is overleden ten gevolge van longoedeem ontstaan na de toediening van Nalador. |
| Leermoment | De arts treft verwijt ten aanzien van de overdracht en het daaropvolgende vertrek van de arts uit het ziekenhuis. Uit het medisch dossier blijkt dat op die dag tussen 18 uur en 20 uur een complexe situatie is ontstaan. Patiënte had een volledige ontsluiting en persdrang met daarbij een hoge temperatuur, waarvan de oorzaak niet bekend was, een lage saturatie ondanks toediening van 15 liter zuurstof en ernstige benauwdheid, wat duidde op longoedeem. Onder deze omstandigheden had de arts niet mogen vertrekken voordat de opvolgster aanwezig was. Ten onrechte heeft hij volstaan met een telefonische overdracht. De arts heeft de ernst van de toestand waarin patiënte verkeerde ernstig onderschat. |
| Datum uitspraak: | 19 augustus 2008 |
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van: A, wonende te B, klaagster, tegen: C, gynaecoloog, wonende te D, de persoon over wie wordt geklaagd, hierna te noemen de arts.
1. Het verloop van het geding
Het klaagschrift is ontvangen op 25 juli 2007. De arts heeft een verweerschrift ingediend, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 24 juni 2008. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.
2. De klacht
De dochter van klaagster, E, geboren op … (hierna ook: patiënte), is op … door medisch falen in F te D overleden. Zij was zeven maanden zwanger toen de baby plotseling overleed door loslaten van de placenta. Het kindje was niet meer te redden, maar de moeder had niet hoeven te overlijden als de artsen de juiste behandeling hadden gegeven en tijdig hadden ingegrepen. De artsen stonden er op de bevalling langs natuurlijke weg te laten verlopen met alle gevolgen van dien. Toen klaagster op 2 juli 2005 's middags zag dat haar dochter erg benauwd was en de arts smeekte haar te helpen, zei hij dat hij in de buurt zou blijven, maar is hij gewoon naar huis gegaan. Klaagster verwijt de arts een lakse houding en grote nalatigheid.
3. Het standpunt van de arts
Patiënte werd op 30 juni 2005 opgenomen in verband met een solutio placentae en interuteriene vruchtdood. Er ontstond een diffuse intravasale stolling. Patiënte was bekend met preëxistent hypertensie en rookte fors. Op 1 juli 2005 waren de bloeduitslagen hersteld en werd besloten tot inleiding van de bevalling met Nalador. Dit werd ook met het echtpaar besproken. Pijnstilling geschiedde op verzoek van patiënte door regelmatige toediening van pethidine. Patiënte had koorts, waarvoor geen focus werd gevonden. Na afname van kweken werd gestart met antibiotica. Op 2 juli werden in verband met oplopende temperatuur de antibiotica veranderd na overleg met de medische microbioloog. Patiënte voelde zich beter dan de voorafgaande dagen. Om 12 uur was er een beginnende ontsluiting en werd doorgegaan met Nalador. Rond 18 uur nam het vaginale drukgevoel toe en bereikte zij volledige ontsluiting. Zij was ook kortademig en de saturatie was gedaald tot 68% bij een temperatuur van 39.4 C. Er werd 15 liter zuurstof gegeven, waarop de saturatie steeg tot 88%. Bij normaal bewustzijnsniveau gaf zij wisselend persdrang aan. In eerste instantie werd gedacht aan een ademdepressie door de pethidine en overwogen Narcan te geven. De geraadpleegde anaesthesist adviseerde echter geen Narcan te geven bij de verhoogde temperatuur. Aangemoedigd om goed door te ademen kwam patiënte vervolgens boven de 90% saturatie. Bij luisteren naar de longen, op verdenking van longoedeem bij naladortoediening, werd vesiculair ademgeruis waargenomen zonder crepitaties. Gezien de naladorinfusie en krappe urineproductie werd 40 mg lasix gegeven. Rond 20 uur werd de dienst overgedragen aan collega G. Daarna ontstond een saturatiedaling tot 70% en was er bij luisteren naar de longen nu wel beiderzijds aanwijzing voor fors longoedeem. Er werd gestart met kapbeademing en patiënte werd naar de OK gebracht voor intubatie. Op de OK had patiënte een asystolie en vond reanimatie plaats, waarna patiënte in redelijk stabiele toestand werd overgeplaatst naar de IC. Op 3 juli werd op de OK een vaginale stuitextractie verricht. Er werd een levenloze zoon geboren. Patiënte werd hierna weer opgenomen op de IC. Aanvankelijk leek enige verbetering op te treden maar op 5 juli toonde onderzoek aan dat zij hersendood was.
Op … is patiënte overleden. De casus is binnen het ziekenhuis besproken en onderzocht. Dit heeft geleid tot organisatorische maatregelen en uitbreiding van het protocol voor inleiding met Nalador.
4. De beoordeling
Patiënte is overleden ten gevolge van longoedeem ontstaan na de toediening van Nalador ter inleiding van de bevalling van de baby waarvan reeds was vastgesteld dat die niet meer in leven was. De beslissing de baby langs natuurlijke weg geboren te laten worden was op zichzelf juist en Nalador is het meest effectieve middel om de bevalling in te leiden. Het ontstaan van longoedeem is een bekende complicatie bij toediening van dit middel, maar het acute verloop dat zich bij patiënte heeft voorgedaan is zeer zeldzaam en was voor de arts niet te voorzien. In zoverre treft de arts geen verwijt.
Het College is echter van oordeel dat de arts wel een verwijt treft ten aanzien van de overdracht op 2 juli 2005 om 20 uur en het daaropvolgende vertrek van de arts uit het ziekenhuis.
Uit het medisch dossier blijkt dat op die dag tussen 18 uur en 20 uur een complexe situatie is ontstaan. Patiënte had een volledige ontsluiting en persdrang met daarbij een hoge temperatuur, waarvan de oorzaak niet bekend was, een lage saturatie ondanks toediening van 15 liter zuurstof en ernstige benauwdheid, wat duidde op longoedeem. Onder deze omstandigheden had de arts niet mogen vertrekken voordat zijn opvolgster aanwezig was. Ten onrechte heeft hij volstaan met een telefonische overdracht. De arts heeft de ernst van de toestand waarin patiënte verkeerde ernstig onderschat. Dit moet hem tuchtrechtelijk worden verweten.
De klacht is gegrond. Het College zal de arts een waarschuwing opleggen.
5. De beslissing
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage:
Legt de arts de maatregel op van een waarschuwing.
Deze beslissing is gegeven door: mr. P.A. Offers, voorzitter, mr. C.C. Dedel-van Walbeek, lid jurist, prof. dr. M.E. Vierhout, W.V.M. Perquin en prof. dr. R.G. Pöll, leden-artsen, bijgestaan door mr. A. de Kok, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 19 augustus 2008.
Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?
Best gewaardeerde docs
Profielen Dick Swaab, Henk Barendregt & Frans de Waal
08-02-2011 |
Nooit eerder was er, ook bij het grote publiek, zo veel belangstelling voor de werking van de hersenen. »»
Reacties: Plaats een reactie
De Echte Coassistent
16-03-2011 |
De televisiereeks De Echte Coassistent volgt zes studenten geneeskunde tijdens hun coschappen in het Deventer Ziekenhuis. »»
Reacties: Plaats een reactie
Best gewaardeerde films
Film: Intouchables - Olivier Nakache, Eric Toledano
24-04-2012 |
Subliem acteerwerk in Intouchables, een op feiten gebaseerde film die bijna twintig miljoen Fransen naar de bioscoop trok. »»
Reacties: 2 reacties
Film: De goede dood - Wannie de Wijn
22-02-2012 |
‘Ik heb niks te maken met de dood. De dood is van jullie. Het sterven is van mij.’
Het klinkt hard, maar het komt er wel op neer voor de familie en vrienden van de ongeneeslijk zieke Bernhard, die besloten heeft om te sterven. »»
Reacties: Plaats een reactie
