Bont en blauw

Een vijftienjarige jongen krijgt een hartstilstand op de afdeling CCU. Een anesthesioloog heeft de leiding over de reanimatie, maar de jongen overlijdt. Volgens de ouders zijn er veel fouten gemaakt tijdens de reanimatie. Naderhand had de jongen bijvoorbeeld een gebroken neus, een bont en blauw voorhoofd en een gescheurde lip. Daar verbaast het tuchtcollege zich sterk over, net als over de inconsistente verklaringen van de anesthesioloog, zijn weigering met de ouders in gesprek te gaan, een schofferende opmerking over hen in een brief en zijn haperende geheugen. De anesthesioloog is inmiddels met pensioen, maar krijgt toch een berisping.

Zaaknummer:	RTC Zwolle 287/2007
Specialisme:	Anesthesioloog
Uitspraak:	Berisping
Klager:	Ouders overleden patiënt
Feiten:	Op basis van een hartecho is bij de patiënt de diagnose myocarditis gesteld. Patiënt werd aanvankelijk geplaatst op de kinderafdeling. Vanwege de verdergaande verslechtering van zijn toestand werd patiënt verplaatst naar de CCU. Kort na overplaatsing kreeg patiënt een hartstilstand. Reanimatie werd direct gestart. Verweerder werd daarvoor opgeroepen en nam de leiding van de reanimatie over. De reanimatie slaagt echter niet. Klagers klagen onder meer over het feit dat verweerder geen uitleg heeft gegeven over hetgeen precies tijdens de reanimatiepogingen is gebeurd, zodat zij niet precies weten wat er, nadat zij de kamer waar patiënt werd gereanimeerd hadden verlaten tot het moment van zijn overlijden is gebeurd.
Leermoment:	Het geven van informatie aan familie behoort vanzelfsprekend bij professioneel handelen en zeker als om informatie wordt gevraagd. De omstandigheid dat eveneens betrokken collegae van verweerder, zoals in dit geval de kinderarts, al wel informatie hebben verstrekt, doet daaraan niet af. Ook de omstandigheid dat verweerder zich gegriefd heeft gevoeld door de klachten van klagers, ontslaat hem niet van de verplichting informatie te verstrekken.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 6 november 2008 naar aanleiding van de op 27 juli 2007 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag en na doorzending op 18 januari 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van A en B, wonende te C, klagers -tegen- D, anesthesioloog, wonende te E, verweerder.


1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

1.1
Klagers hebben een klaagschrift ingediend voorzien van bijlagen. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend. Klagers hebben vervolgens gerepliceerd en verweerder heeft gedupliceerd. Beide partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

1.2
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 19 september 2008, alwaar klager en verweerder in persoon zijn verschenen. Klaagster is niet verschenen.

1.3
Op initiatief van het College is dr. C. Keijzer, als anesthesioloog verbonden aan het Nederland Kanker Instituut te Amsterdam, als deskundige gehoord.

2. DE FEITEN

2.1
Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en hetgeen besproken is op de zitting van het College dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

2.2
Klagers zijn de ouders van hun op 17 oktober 2002 overleden zoon, F, geboren op 10 november 1987 ( verder hier te noemen: patiënt).

2.3
Sinds 5 oktober 2002 voelde patiënt zich niet lekker, met dien verstande dat het beeld de eerste dagen wat wisselend was. Op zondagmiddag 13 oktober 2002 hebben klagers contact gezocht met de huisartsenpost omdat patiënt toen al een aantal dagen niet lekker was, geen eten en drinken binnen kon houden en sinds die nacht hoge koorts had. De dienstdoende arts heeft antibiotica voorgeschreven. Op 14 oktober 2002 heeft er een telefonisch consult met een huisarts plaatsgevonden en in de nacht van 16 op 17 oktober 2002 heeft patiënt met zijn vader (klager) opnieuw de huisartsenpost bezocht.

2.4
Op donderdag 17 oktober 2002 heeft een huisarts een visite bij patiënt afgelegd en heeft nadat hij contact heeft gehad met een kinderarts van het G, locatie H, patiënt verwezen naar de Spoed Eisende Hulp. Bij lichamelijk onderzoek op die afdeling werd een onregelmatige hartslag geconstateerd, een zogenoemd ‘galophartslag’, en op de thorax foto was te zien dat er sprake was van vocht achter de longen.

De cardioloog kwam in consult en op basis van de hartecho werd de diagnose myocarditis gesteld.

2.5
Patiënt werd opgenomen en aanvankelijk geplaatst op de kinderafdeling. Vanwege de verdergaande verslechtering van zijn toestand werd patiënt verplaatst naar de afdeling CCU. Kort na overplaatsing om ongeveer zes uur, kreeg patiënt een hartstilstand. Reanimatie werd direct gestart. Verweerder werd daarvoor opgeroepen en nam de leiding van de reanimatie over. De reanimatie slaagt echter niet.

2.6
De betrokken kinderarts noteert in het dossier dat patiënt om 18.26 uur is overleden. Klagers waren daar op dat moment niet bij aanwezig omdat hen tijdens de reanimatie gevraagd was de kamer te verlaten.

2.7
Klagers hebben begin december 2002 een gesprek gehad in het ziekenhuis waarbij twee verpleegkundigen aanwezig waren die niet aanwezig waren geweest bij de opname van patiënt. Eind december 2002 heeft er een gesprek plaatsgevonden waarbij naast klagers de betrokken kinderartsen, cardioloog en de huisarts van klagers aanwezig waren.

2.8
Op 10 december 2003 hebben klagers een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het G. Op 26 april 2004 heeft de klachtencommissie een voorlopig oordeel gegeven over de klacht en op 7 juli 2004 heeft de klachtencommissie een eindoordeel gegeven. Dit oordeel is gegeven zonder dat het G verweerder had kunnen traceren. Klager is dit vervolgens wel gelukt. Hij heeft daarop de klachtencommissie van het G gevraagd verweerder opnieuw om informatie te vragen en op basis daarvan het oordeel te herschrijven of aan te passen.

Op 25 oktober 2004 zijn klagers door het College van Bestuur van het G uitgenodigd voor een gesprek waarbij ook verweerder was uitgenodigd. Dit gesprek heeft vervolgens niet plaatsgevonden. Wel heeft verweerder een brief geschreven aan de klachtencommissie van het G gedateerd 14 november 2004. Deze brief is door klagers als bijlage bij het klaagschrift overgelegd. De inhoud ervan is partijen bekend en wordt hier geacht te zijn herhaald en overgenomen.

Een gesprek tussen klagers en verweerder heeft nimmer plaatsgevonden.

3. DE KLACHT

Klagers verwijten verweerder -kort en zakelijk samengevat weergegeven- dat hij

- geen gebruik heeft gemaakt van de aanwezige en volgens het protocol geldende hulpmiddelen tijdens de reanimatie;
- gebruik heeft gemaakt van een gewapende tube;
- in paniek is geraakt, gescholden en gevloekt heeft en ruw geweld heeft gebruikt als gevolg waarvan het gezicht van patiënt ernstig is beschadigd;
- geen gebruik heeft gemaakt van een tracheotomie;
- klagers na het overlijden van patiënt niet heeft gecondoleerd en geen uitleg heeft gegeven over hetgeen precies tijdens de reanimatiepogingen was gebeurd, zodat zij niet precies weten wat er, nadat zij de kamer waar patiënt werd gereanimeerd hadden verlaten tot het moment van zijn overlijden is gebeurd, hetgeen de verwerking van het overlijden van patiënt bemoeilijkt;
- een weigerachtige toetsbare houding toont;
- klagers schoffeert en beledigt in zijn schriftelijke antwoord aan de voorzitter van de klachtencommissie.

4. HET VERWEER

Het verweer komt er -zakelijk weergegeven- op neer dat verweerder van oordeel is tijdens de reanimatie goed gehandeld te hebben, dat aan klagers al meermalen uitleg is gegeven en het niet aan hen is het handelen van verweerder te beoordelen nu zij ter zake niet deskundig zijn.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1
Het College wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2
Het College is zowel ten aanzien van de vaststelling van de feiten als ten aanzien van de beoordeling van de onderhavige klacht gehinderd door de gebrekkige verslaglegging van hetgeen rondom de reanimatie van patiënt heeft plaatsgevonden. Zo ontbreekt - behoudens een beperkte aantekening door een betrokken kinderarts - een deugdelijk verslag van de reanimatie waarin de vitale gegevens, de toegediende medicijnen, de gebruikte materialen en de duur van de reanimatie zijn genoteerd op basis waarvan precies valt te reconstrueren wat er tijdens de reanimatie is gebeurd. In het dossier staat slechts, zoals hiervoor genoemd, een beperkte notitie met betrekking tot de reanimatie van de hand van de kinderarts.

Hij schrijft: “Direct gestart met kapbeademing en hartmassage → goede output maar bleef intens bleek/grauw en buiten bewustzijn. geen pupilreacties, geen reacties op pijnprikkels. Door anaesth. geïntubeerd → aan beademing niet beter. 3x 1mg adrenaline i.v.→ niet beter.
Door I getracht externe pacemaker aan te brengen → zat niet goed→ na 2 pogingen gestopt. Overleg met alle betrokkene i.v.m. totaal geen spontane hartactiviteit en infaust neurol. beeld → om 18.26 uur beademing gestaakt.”

5.3
Een behoorlijke verslaglegging zoals in de voorgaande rubriek van deze beslissing omschreven behoort in zijn algemeenheid tot de taak van de behandelend arts, in dit geval de leidinggevende ten tijde van de reanimatie.

De deskundige onderschreef ter zitting het belang van goede verslaglegging van reanimaties maar verklaarde dat deze verslaglegging in de praktijk door anesthesisten wel vaker aan anderen wordt overgelaten.

Verweerder heeft in dit verband aangevoerd dat na afloop van de reanimatie is afgesproken dat de cardioloog en de kinderarts verslag zouden doen van de reanimatie. De kinderarts heeft, zoals hiervoor aangegeven, inderdaad een notitie met betrekking tot de reanimatie in het dossier gemaakt, maar deze notitie voldoet niet aan de hierboven geformuleerde criteria.

Het College hecht eraan nogmaals het belang van goede verslaglegging te benadrukken, met name in het geval van calamiteiten als deze. Echter, er zijn onvoldoende aanknopingspunten om verweerder van het gemis van deze verslaglegging ook in tuchtrechtelijke zin een verwijt te maken.

5.4
Verder is het vaststellen van de feiten en de beoordeling van de onderhavige klacht bemoeilijkt door onjuiste dan wel inconsistente verklaringen van verweerder.

Zo verklaarde verweerder zich de reanimatie van patiënt niet meer te herinneren omdat hij in het G gemiddeld meerdere reanimaties per dag deed. Voor zover het College bekend, is er in Nederland geen ziekenhuis waar regelmatig meerdere reanimaties per dag worden gedaan. Voorts mag het opmerkelijk genoemd worden dat verweerder zich wel weet te herinneren dat hij heeft geïntubeerd met een tube maat 6, terwijl hij ter zitting heeft verklaard dat patiënt een luchtpijpdysplasie had met een trachea ter grootte van die van een kind van 6 jaar. Een tube maat 6 zou in dat geval niet hebben kunnen passen. In zijn brief van 14 november 2004 aan de klachtencommissie van het G, waarin verweerder desgevraagd voor het eerst een reactie geeft op de gebeurtenissen van inmiddels bijna twee jaar daarvoor, schrijft verweerder echter dat de reanimatie aanzienlijk werd bemoeilijk doordat zich een laryngospasme ontwikkelde, hetgeen weer niet te rijmen valt met, zoals wel uit het hierboven weergegeven reanimatieverslag valt op te maken, succesvolle kapbeademing.

5.5
Wel kan er, en dan met name op grond van het - beperkt opgemaakte- reanimatieverslag van worden uitgegaan dat de luchtweg van patiënt gedurende de reanimatie niet bedreigd is geweest en dat hij gedurende de reanimatie steeds goed beademend is geweest met de kap en later via een tube. De verwijten betreffende het gebruik van een tube, gewapend of ongewapend, slagen dan ook niet. Voor het maken van een tracheotomie was geen noodzaak nu de beademing op de kap kennelijk mogelijk was.

5.6
Het verwijt dat verweerder in paniek is geraakt en heeft gescholden en gevloekt is, nu dit door verweerder is bestreden, niet komen vast te staan, zodat dat onderdeel van de klacht ongegrond zal worden verklaard.

5.7
Gelet op de gedetailleerde beschrijving van de beschadigingen aan het gezicht van patiënt door klagers welke zij mede aan de hand van foto’s hebben gemaakt neemt het College - ondanks de algemeen geformuleerde betwisting van verweerder - aan dat het gezicht van patiënt als gevolg van de reanimatie flink is beschadigd, in die zin dat zijn neus scheef stond, zijn voorhoofd bont en blauw was en zijn onderlip was gescheurd.

De deskundige heeft ten aanzien van dit klachtonderdeel ter zitting verklaard dat hij zich wel kan voorstellen dat tijdens de reanimatie de lip van de patiënt uitscheurt, al had hij dat zelf nog nooit meegemaakt, maar dat hij zich over het feit dat de neus was gebroken en het voorhoofd bont en blauw was, erg had verbaasd.

Het College deelt deze zienswijze en is dan ook van oordeel dat de klacht terzake tegen verweerder, bij het ontbreken van een verontschuldigende verklaring, als leider van het reanimatieteam, slaagt. Ook dit klachtonderdeel wordt gegrond verklaard.

5.8
Zoals ook door de deskundige ter zitting is verklaard behoort het geven van informatie aan de familie vanzelfsprekend bij professioneel handelen en zeker als om informatie wordt gevraagd. De omstandigheid dat eveneens betrokken collegae van verweerder, zoals in dit geval de kinderarts, al wel informatie hebben verstrekt doet daaraan niet af. Ook de omstandigheid dat verweerder zich door de klachten van klagers gegriefd heeft gevoeld ontslaat hem niet van de verplichting informatie te verstrekken.

Verweerder heeft ondanks meerdere verzoeken daartoe geen enkele informatie aan klagers verstrekt.
Verweerder suggereert wel dat hij bij een gesprek met klagers aanwezig is geweest maar uit de stukken is zulks niet gebleken, integendeel. Uit de door klagers overgelegde stukken blijkt dat diverse pogingen zijn gedaan om een gesprek waar ook verweerder bij aanwezig zou zijn te organiseren. Alles echter vergeefs. De zitting van het College was de eerste keer dat klager en verweerder elkaar weer zagen. Ook dit klachtonderdeel is gegrond.

5.9
Verweerder heeft in eerdergenoemde brief van 14 november 2004 geschreven “op een paar plaatsen is de klagende familie bezig om de kwaliteit van mijn diploma te analyseren. Dat vind ik betreurenswaardig des te meer dat zij daar niets mee te maken hebben en geen een moment de partners van de discussie over kunnen zijn.” Een dergelijke reactie geeft geen pas. Deze getuigt niet van een professionele houding en is schofferend ten opzichte van klagers. Verweerder wist immers, of moest weten dat klagers dit schrijven onder ogen zouden krijgen. Ook het hierop gerichte klachtonderdeel is gegrond.

5.10
Nu de klacht op onderdelen gegrond is, zoals hiervoor in de alinea’s 5.7 tot en met 5.9 is weergegeven, rest het College te bepalen welke maatregel passend is. In dat verband heeft het College het volgende overwogen.

Het gesprek met verweerder ter zitting was, zoals blijkt uit die hierboven weergegeven overwegingen van het College, met name vanwege de inconsistenties in zijn verklaringen, zeer moeizaam. Verder was het moeizaam hem te bewegen tot het geven van antwoorden op de door de voorzitter en de leden van het College gestelde vragen en gaf hij er, ondanks diverse pogingen van de voorzitter dit uiteen te zetten, niet of nauwelijks blijk van in te (willen) zien waarop de klacht was gericht. Zo gebruikte hij zijn laatste woord om te betogen dat de reanimatie zeer gecompliceerd was en dat patiënt niet te redden was terwijl klagers juist expliciet hebben aangegeven dat zij daarvan doordrongen zijn en dat het overlijden van patiënt geen onderwerp is van de klacht.

Ten slotte heeft het College zich verbaasd over het feit dat verweerder ter zitting verklaarde dat hij zich een beslissing van het Centraal College voor de Gezondheidszorg van 2006 (in welke zaak verweerder nota bene zelf beroep had aangetekend tegen de beslissing in eerste aanleg) waarbij hem de maatregel van berisping was opgelegd, niet kon herinneren.

Verder merkt het College op dat verweerder ter zitting weliswaar heeft verklaard dat hij thans met pensioen is, maar dat het zich op grond van het voorgaande zorgen zou maken indien verweerder zijn werk als anesthesist zou hervatten. De onderhavige casus - de berisping door het Centraal Tuchtcollege daarbij meegewogen - rechtvaardigt evenwel niet een zwaardere maatregel dan een berisping.

6. DE BESLISSING

Het College berispt verweerder!
Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W. de Groot, voorzitter, mr. W.J.B. Cornelissen,
lid-jurist, dr. R. Brons, J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens en M.D. Klein Leugemors,
leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 6 november 2008 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

Ziet u geen reactieformulier? Reacties. (1)

Best gewaardeerde docs

Profielen Dick Swaab, Henk Barendregt & Frans de Waal

08-02-2011 |  Nooit eerder was er, ook bij het grote publiek, zo veel belangstelling voor de werking van de hersenen. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

De Echte Coassistent

16-03-2011 |  De televisiereeks De Echte Coassistent volgt zes studenten geneeskunde tijdens hun coschappen in het Deventer Ziekenhuis. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Film: Intouchables - Olivier Nakache, Eric Toledano

24-04-2012 |  Subliem acteerwerk in Intouchables, een op feiten gebaseerde film die bijna twintig miljoen Fransen naar de bioscoop trok. »»
Reacties: 2 reacties

---

Film: De goede dood - Wannie de Wijn

22-02-2012 |  ‘Ik heb niks te maken met de dood. De dood is van jullie. Het sterven is van mij.’ Het klinkt hard, maar het komt er wel op neer voor de familie en vrienden van de ongeneeslijk zieke Bernhard, die besloten heeft om te sterven. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer films »»