Arbiter of rapporteur?

Een patiënt met gehoorverlies en oorsuizen doet een beroep op zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering. Een collega vraagt de aangeklaagde KNO-arts de patiënt te onderzoeken en samen met nog een KNO-arts een deskundigenrapport op te stellen. Patiënt en verzekeraar beschouwen het driemanschap echter als arbitragecommissie. Maar arbitrage brengt heel andere verplichtingen met zich mee dan deskundigenrapportage. Van de juridische consequenties had de arts zich moeten vergewissen, aldus het college. In zijn rol als deskundige had hij bijvoorbeeld correspondentie ook aan de patiënt moeten sturen, wat niet altijd gebeurde. De arts-arbiter-deskundige kende zijn formele taak niet en krijgt een waarschuwing.

 

Zaaknummer:	RTC ’s-Gravenhage 2007 H 058
Specialisme:	KNO-arts
Uitspraak:	Waarschuwing
Klager:	Patiënt
Feiten:	Bij aanvang van zijn werkzaamheden met betrekking tot de deskundigenrapportage, is de arts zich niet bewust geweest in welke hoedanigheid hij optrad of op moest treden (als arbiter of als deskundige) en welke verplichtingen hij uit dien hoofde had. Ook tijdens zijn werkzaamheden blijkt de arts zich niet gerealiseerd te hebben in welk juridisch kader hij opereerde.
Leermoment:	Van een arts die als medisch deskundige moet rapporteren – in een verzekeringszaak – mag verwacht worden dat hij vooraf rekenschap geeft van zijn formele taak, dit mede om de schijn te vermijden dat hij slechts voor één van de partijen, in dit geval de verzekeraar, optreedt.

 

Uitspraak (word)

Datum uitspraak: 18 november 2008

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van A, wonende te B, klager, tegen C, KNO-arts, wonende te D, de persoon over wie geklaagd wordt, hierna te noemen de arts.

1.  Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 13 april 2007. De arts heeft op de klacht gereageerd, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behan-deling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 23 september 2008. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht; klager heeft tevens een pleitnota overgelegd. De arts werd bijgestaan door prof. mr.E, advocaat te F.
 
2.  De feiten en de klacht

2.1 Klager heeft vanaf maart 1999 last van “ernstig perceptief gehoorverlies met heftig storende tinnitus”. Deze aandoening is door verschillende KNO-artsen in de periode 1999-2001 aangenomen. Klager was in die periode werkzaam als zelfstandige. In het kader van de WAZ is hij beoordeeld door artsen en arbeidsdeskundigen van het GAK. In 2001 is een ar-beidsongeschiktheidspercentage vastgesteld van 65-80%. Tegen de financiële gevolgen van arbeidsongeschiktheid heeft klager hiervoor een (beperkte) aanvullende verzekering afgeslo-ten bij G. G heeft niet erkend dat er sprake was van een “medisch objectiveerbare aandoening” en heeft geweigerd aan klager een uitkering te verstrekken. Met deze beslissing was (en is) klager het niet eens. Op grond van de polisvoorwaarden wordt bij een dergelijk ge-schil een arbitragecommissie van drie artsen verzocht om hierover een oordeel te geven.

2.2 De arts was voorzitter van de arbitragecommissie die verder bestond uit twee andere KNO-artsen. In juni 2003 heeft de arts klager persoonlijk onderzocht en hernieuwd audiolo-gisch onderzoek verricht. In zijn brief van 10 juli 2003 (o.a.) aan klager meldt de arts onder andere het navolgende:
De KNO-anamnese en het KNO-onderzoek leverden geen nieuwe gezichtspunten op, wel kwam opnieuw naar voren dat de tinnitus zodanig invaliderend is dat dit lijdt tot een grote mate van arbeidsongeschiktheid. Indien dat het geval is dan moet er toch ook sprake zijn van een tinnitus gerelateerd aan (ondraaglijk) geestelijk lijden. Derhalve is mijn voorstel in over-leg met onze fysicus/audioloog (…) om patiënt te laten beoordelen door psychiater dr. H (…). Als specifiek “tinnitus-deskundige” is zij bereid om een rapportage te maken.
Deze brief is c.c. verstuurd aan H voornoemd, de huisarts, G en de beide collegae KNO-artsen van de arbitragecommissie.

2.3 Per brief van 10 mei 2004 heeft mevr. H over klager het volgende gerapporteerd en geconcludeerd:
Patiënt beschrijft dat hij in het begin (in 1999) dacht overwerkt te zijn, hij weet daar de ge-luiden die hij hoorde aan. Ondanks sanering van zijn werkzaamheden van 60 naar 40 uur is de situatie niet verbeterd. (…)
Hij heeft zijn werktijd verder terug moeten brengen van de oorspronkelijke 60 uur naar 20 uur per week, 4 uur per dag. (…) De rest van de tijd heeft hij nodig om rust te nemen en zich te ontspannen. (…)
De in 1999 ontstane tinnitus en de gehoorsvermindering in het spraakgebied hebben zijn leven drastisch veranderd, zijn beroeps- en sociale mogelijkheden zijn hierdoor ernstig belemmerd. (…) De psychische gevolgen die patiënt hiervan ondervindt hebben niet tot een psychiatrische aandoening geleid, (…). Dit betekent echter niet dat patiënt geen psychische spanningen ondervindt, hij ervaart de tinnitus, de gehoorsbelemmering als bijzonder stress-vol en van grote invloed op zijn functioneren. (…)
Daar alle medische behandelingen van zijn tinnitus vruchteloos zijn gebleken en de gehoors-problemen met een gehoorapparaat niet te verhelpen zijn, valt niet te verwachten dat hier nog winst te behalen is en een uitbreiding van werktijden mogelijk wordt. (…)
De levensstijl die patiënt voor zichzelf heeft uitgewerkt, activiteit afgewisseld met rust en ontspanning, is volgens ons passend bij zijn auditieve aandoeningen en adequaat ter preven-tie van verdere psychische decompensatie.

2.4 In een brief van 7 juli 2004 aan (de advocaat van) G (met c.c. aan mevr. H, de twee andere KNO-artsen/leden arbitragecommissie en de huisarts) schrijft de arts onder andere:
Het gehoorverlies van A is niet zodanig invaliderend dat dat leidt tot een grote mate van arbeidsongeschiktheid. De tinnitus is wel invaliderend en dat leidt tot een bepaalde mate van arbeidsongeschiktheid, dit valt op te maken uit het onderzoek en de conclusies van psychiater H. Het blijft de vraag in welke mate sprake is van arbeidsongeschiktheid. De AMA hanteert voor tinnitus 0% handicap. A moet m.i. tot meer in staat zijn dan de 50% waar hij zelf nu op uitkomt. Beseffende dat in mijn definitief oordeel de arbitrage en de conclusie van collega H meespelen en patiënt een beroeps-arbeidsongeschiktheid verzekering heeft lijkt het mij in dat kader verstandig dat er sprake is van een vorm van uitkering, immers A moet beroepsmatig veel vergaderen. Het percentage hiervoor blijft gezien bovenstaande een lastige weging en het komt mij voor dat 25% redelijk is.

2.5 In reactie op bovenstaande brief heeft H in haar brief van 14 juli 2004 aan de arts het volgende geschreven:
In aansluiting op uw brief d.d. 07-07-2004 zouden wij u graag willen vragen op welk audio-gram uw conclusies berusten. De ons ter beschikking staande audiogrammen (…) laten beide duidelijk een afwijking zien in de hoge frequenties en dientengevolge in het spraakgebied.
Apart beschouwd is dit gehoorsverlies niet meer invaliderend dan 25%. Echter de combina-tie van tinnitus én gehoorsverlies maakt dat A niet meer dan tot 50% van de normale werk-week van 40 uur in staat is (…).
Wij hebben de gevolgen van deze combinatie in onze rapportage aangegeven. (…)

2.7 Per brief van 19 augustus 2004 antwoordt de arts aan H:
In antwoord op uw brief van 14 juli 2004 zou ik toch opnieuw willen verwijzen naar mijn brief van 7 juli 2004 hetgeen als eindoverweging moet worden beschouwd. (…)

2.8 Op 3 december 2004 volgen per (korte) brief aan de advocaat van G de eindoverwe-gingen van de arbitragecommissie. Deze brief is door de arts en zijn collega’s ondertekend. De kernoverwegingen zijn als volgt verwoord:
Het gehoorverlies van A is niet zodanig invaliderend dat dit leidt tot een grote mate van ar-beidsongeschiktheid. De tinnitus, voor het eerst geconstateerd in 2000, is wel invaliderend en dat leidt tot een bepaalde mate van arbeidsongeschiktheid volgens het onderzoek van psychiater H. Het blijft de vraag in welke mate sprake is van arbeidsongeschiktheid. De AMA han-teert voor tinnitus 0% handicap. A  moet m.i. tot meer in staat zijn dan de 50% waar hij nu zelf op komt. Beseffende dat patiënt een beroeps-arbeidsongeschiktheid verzekering heeft lijkt het mij in dat kader verstandig dat er sprake is van een vorm van uitkering, immers A moet beroepsmatig veel vergaderen. Het percentage hiervoor blijft gezien bovenstaande een lastige weging en na ampel overleg, komt het de commissie voor dat 25% redelijk is.

2.9 De klacht luidt dat G na deze rapportage de uitkering heeft geminimaliseerd; klager heeft de arts ook nog een paar keer op zijn spreekuur bezocht en verzocht om zijn rapportage te herzien, doch dat laatste is niet gebeurd.
Klager meent dat de arts (zeer) onzorgvuldig heeft gehandeld en klager ernstig tekort heeft gedaan; klager heeft e.e.a. uitgewerkt op pag. 2-3 van zijn klaagschrift.

3.  Het standpunt van de arts

3.1 De arts werkt al jarenlang als KNO-arts in I te J. In de zomer van 2002 is hij telefo-nisch benaderd door een collega/KNO-arts, die hem vroeg of hij tezamen met een andere collega/KNO-arts bereid was om een deskundig oordeel te geven over de vraag of een verze-kerde van G arbeidsongeschikt was voor zijn werk. De arts heeft zich daartoe bereid ver-klaard, maar een (formele) benoeming tot arbiter heeft nimmer plaatsgevonden. De arts heeft zijn te verrichten werkzaamheden, evenals zijn twee collegae, opgevat als het uitbrengen van een deskundigenrapportage.

3.2 De arts meent dat hij medisch-inhoudelijk correct en zorgvuldig heeft gehandeld: hij
heeft klager persoonlijk gezien en onderzocht en een aanvullende rapportages gevraagd aan
een collega-psychiater (H) voor wat betreft de gevolgen van de tinnitusklachten van klager. H wordt bij uitstek gezien als een tinnitusdeskundige; zij heeft geen psychiatrische aandoe-ning bij klager kunnen vaststellen.
Op basis van het verrichte audiologisch onderzoek is de arts, tezamen met de twee collegae-deskundigen, tot het oordeel gekomen dat het gehoorverlies van klager niet invaliderend is. Tevens geldt dat tinnitus niet een medisch objectiveerbare aandoening is.
Daarnaast heeft de arts ook overleg gevoerd met twee andere collegae (niet zijnde de commissieleden); uit de door de arts overgelegde correspondentie hierover (emailberichten, als producties bij conclusie van dupliek gevoegd) blijkt dat hij en zijn collegae-deskundigen getracht hebben zorgvuldig tot hun rapportage te komen.

4. De beoordeling
 
 Ontvankelijkheid
4.1 Het college stelt het volgende voorop. Uit de stukken en stellingen van partijen blijkt dat er sprake is geweest van een overeenkomst tot arbitrage tussen klager en G en dat de arts uit dien hoofde is benaderd door een collega om deel uit te maken van een driehoofdige arbi-tragecommissie, waarvan hij voorzitter zou zijn. Bedoelde collega zou zelf ook deel uitma-ken van de commissie. In geval van arbitrage zijn de bepalingen in art. 1020 e.v. Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv) exclusief van toepassing. Hiervoor gelden speciale (procedurele) voorschriften, waaraan de arbiter zich heeft te houden: hoger beroep tegen een arbitraal vonnis (art. 1050 Rv) dan wel een vordering tot vernietiging of herroeping van een arbitraal eindvonnis dient bij de rechtbank aanhangig gemaakt te worden (art. 1064 en art. 1068 Rv) terwijl het vonnis niet in strijd mag zijn met regels van openbare orde (art.1965). Indien en voorzover klager heeft willen klagen over het handelen van de arts als arbiter valt dit niet onder het tuchtrecht en is het regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg op grond van het genoemde wettelijk stelsel (en de Wet BIG) niet bevoegd van een dergelijk geschil kennis te nemen.

4.2 In het onderhavige geval ligt het echter anders. De arts heeft, zoals hij zelf stelt, zijn werkzaamheden steeds opgevat in het kader van zijn rol als een (medisch) deskundige; uit dien hoofde heeft hij zijn onderzoek verricht en zijn (eind)rapport (tezamen met de twee andere collegae-artsen) opgesteld. Met partijen is het College van oordeel dat hier het accent niet ligt op de arbitrage maar op het  deskundigenonderzoek dat geresulteerd heeft in een (medische) rapportage. Daarmee heeft de arts, die overigens klager zelf heeft onderzocht, opnieuw (audiologisch) onderzoek laten verrichten en klager vervolgens verwezen voor nader onderzoek naar een andere arts, zich begeven op het gebied van de individuele gezond-heidszorg. Op grond van art. 47 lid 1 sub a Wet BIG valt het handelen van de arts onder de tuchtnorm en werkingssfeer van de Wet BIG en is het College bevoegd om van de klacht kennis te nemen.

 De deskundigenrapportage
4.3 De beoordeling van de vraag of een rapportage / advisering door een arts voldoet aan de (tuchtrechtelijk te toetsen) maatstaven, geschiedt volgens vaste tuchtrechtelijke jurispru-dentie aan de hand van vier criteria:
a) het advies zet op inzichtelijke en consistente wijze uiteen op welke gronden de conclusie van het advies steunt;
b) de in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen van het advies;
c) de gronden kunnen de daaruit getrokken conclusie rechtvaardigen;
d) de rapportage beperkt zich tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur.
Anders gezegd is de vraag: voldoet het advies aan de vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid te stellen eisen? (vgl. CTG 13 december 2005 in de zaak onder nummer 2004/256)
Ten overvloede meldt het College dat de gevolgen die verbonden (zouden) zijn aan een ad-vies, niet worden meegewogen. Het gaat er om dat het advies zorgvuldig is opgesteld in vo-renbedoelde zin volgens de vastgestelde criteria.

4.4 Het College zal in zijn beoordeling niet alleen de eindrapportage van 3 december 2004 betrekken, doch ook acht slaan op de voorgeschiedenis, waaronder voormelde eerdere brief van 7 juli 2004 onder anderen aan de advocaat van G.
De arts heeft, als medisch deskundige, klager zelf onderzocht en opnieuw (audiologisch) onderzoek laten verrichten. Als KNO-arts heeft hij geconstateerd en geoordeeld dat de KNO-anamnese en het KNO-onderzoek geen nieuwe gezichtspunten opleverden, doch hij heeft daarnaast niet uitgesloten dat er bij klager sprake zou kunnen zijn van (ondraaglijk) geestelijk lijden. Hij heeft daarvoor klager verwezen naar een gespecialiseerde psychiater, H (zie zijn brief van 10 juli 2003; zie 2.2). In die zin is de arts binnen zijn eigen specialisme gebleven en heeft hij op goede gronden nadere psychiatrisch onderzoek laten verrichten naar de gevolgen van tinnitus voor klager, ten behoeve van zijn rapportage.

4.5 Uit het onderzoek van psychiater H en haar bevindingen zoals die neergelegd zijn in de brief van 10 mei 2004, kan geconcludeerd worden dat zij, met klager, meent dat klager voor 50% (uitgaande van een werkweek van 40 uur) tot werken in staat is. Het College verwijst hiervoor  naar 2.3 waarin de relevante passages zijn weergegeven.
In die zin is het niet begrijpelijk dat de arts na ontvangst van het advies van H in zijn brief van 7 juli 2004 zonder enige motivering schrijft dat klager zijns inziens tot meer werken in staat moet zijn dan de 50% waar klager zelf op uitkomt (zie 2.4). Het door de arts genoemde percentage van 25% is niet nader onderbouwd.
Op die brief reageert psychiater H dan ook in haar brief van 14 juli 2004 (zie 2.5). Zij onder-schrijft wel de KNO-bevindingen betreffende het gehoorverlies, doch zij wijst daarbij tevens op de gevolgen van tinnitus voor klager: Apart beschouwd is dit gehoorsverlies niet meer invaliderend dan 25%. Echter de combinatie met tinnitus én gehoorsverlies maakt dat A niet meer dan tot 50% van de normale werkweek van 40 uur in staat is (…).
Desondanks blijft de arts in zijn eindrapportage van 3 december 2004 vasthouden aan de al eerder genoemde 25% arbeidsongeschiktheid, doch opnieuw niet deugdelijk gemotiveerd of nader onderbouwd. Weliswaar hanteert de AMA-guide voor tinnitus 0% handicap, doch het onderzoek van psychiater H was juist gericht op de gevolgen van de tinnitus voor het geestelijk welzijn van klager. Onbetwist staat vast dat H op dit terrein bij uitstek gezien wordt als de tinnitus-deskundige, ook door de arts. Gelet op de bevindingen en het advies van psychia-ter H dat volgens haar klager niet in staat is tot het verrichten van meer dan 50% van zijn werkzaamheden, is de conclusie van de arts dat klager tot méér werken in staat moet zijn en het percentage van 25%, zonder nadere motivering en onderbouwing die in het rapport ont-breken, onbegrijpelijk. De arts had immers psychiater H ingeschakeld als tinnitusdeskundige en zelfs na haar extra uitleg in de brief van 14 juli 2004 heeft hij niet nader gemotiveerd op welke gronden hij op een ander percentage is gekomen. In die zin begrijpt het College ook niet het antwoord van de arts in zijn brief van 19 augustus 2004 dat zijn bevindingen in de brief van 7 juli 2004 als eindoverweging moet worden beschouwd.
Concluderend oordeelt het College dat de arts zijn rapportage niet heeft ingericht en gemoti-veerd volgens de criteria genoemd in 4.3 onder a tot en met c.

4.6 Daarnaast is het College nog het volgende opgevallen. In de rapportage wordt geen melding gemaakt van de vragen die aan de arts (c.q. de arbitragecommissie) zijn gesteld door G (deze vragen zijn wel vermeld in de brief/rapportage van H). In die zin ontbeert de rapportage enig kader. Daarnaast is uit de toelichting ter zitting door de arts gebleken dat hij zich bij aanvang van de werkzaamheden niet bewust is geweest in welke hoedanigheid hij optrad of moest optreden (als arbiter of als deskundige) en welke verplichtingen hij uit dien hoofde tegenover klager had. Ook tijdens zijn werkzaamheden blijkt de arts zich niet te hebben gerealiseerd in welk juridisch kader hij opereerde, nu hij zijn brieven niet alleen verstuurde aan zijn twee collegae die met hem rapporteerden (aanvankelijk zelfs ook aan hen niet) doch ook aan (de advocaat van) G en niet altijd ook aan klager. In het laatste geval heeft de arts daar-mee geen acht geslagen op de regels van hoor/wederhoor zoals gebruikelijk bij deskundigen-berichten in het kader van een civielrechtelijke procedure (vgl. art. 198 Rv).
Van een arts die als medisch deskundige moet rapporteren – in een verzekeringszaak – mag  verwacht worden dat hij zich vooraf rekenschap geeft van zijn formele taak, dit mede om de schijn te vermijden dat hij slechts voor één van de partijen, in dit geval de verzekeraar, optreedt.
4.7 Concluderend oordeelt het College dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehan-deld omdat zijn rapport niet voldoet aan de vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid daaraan te stellen eisen. Hiervoor past een zakelijke terechtwijzing als een waarschuwing.

5.  De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

waarschuwt de arts.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. R.A. Dozy, lid-jurist, dr. mr. P.H.M.T. Olde Kalter, prof. dr. M.W. Hengeveld en drs. J. Edwards van Muijen, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 november 2008.

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift er-van schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond¬heidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksge-zondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aan-gaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep¬schrift wordt in-gezon¬den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle¬ge voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Best gewaardeerde docs

Profielen Dick Swaab, Henk Barendregt & Frans de Waal

08-02-2011 |  Nooit eerder was er, ook bij het grote publiek, zo veel belangstelling voor de werking van de hersenen. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

De Echte Coassistent

16-03-2011 |  De televisiereeks De Echte Coassistent volgt zes studenten geneeskunde tijdens hun coschappen in het Deventer Ziekenhuis. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Film: Intouchables - Olivier Nakache, Eric Toledano

24-04-2012 |  Subliem acteerwerk in Intouchables, een op feiten gebaseerde film die bijna twintig miljoen Fransen naar de bioscoop trok. »»
Reacties: 2 reacties

---

Film: De goede dood - Wannie de Wijn

22-02-2012 |  ‘Ik heb niks te maken met de dood. De dood is van jullie. Het sterven is van mij.’ Het klinkt hard, maar het komt er wel op neer voor de familie en vrienden van de ongeneeslijk zieke Bernhard, die besloten heeft om te sterven. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer films »»