Vaatproblematiek

Een patiënt wordt opgenomen vanwege een ernstige darmbloeding. Hij moet van de internist-oncoloog stoppen met de bloedverdunners die hij als trombosepatiënt gebruikt. Bij darmonderzoek wordt behalve enkele uitstulpingen niets gevonden. In de weken daarna meldt de patiënt zich herhaaldelijk bij het ziekenhuis met nieuwe darmbloedingen en ernstige pijn aan zijn been. Met dat laatste wordt weinig gedaan. Het been paars loopt aan – naar later blijkt vanwege een aortaenterale fistel – maar de artsen denken dat een operatie geen zin heeft. In een ander ziekenhuis wordt zijn been geamputeerd, waarna hij nog een jaar leeft. De internist-oncoloog krijgt een waarschuwing.

Zaaknummer:	Den Haag 2007 T 200
Specialisme	Internist-oncoloog
Uitspraak:	Waarschuwing
Klager:	Echtgenoot patiënt
Feiten:	Op een rectale bloeding is gereageerd met het stoppen van het bloedverdunnende middel Marcomar. Bij het darmonderzoek werden divertikels gevonden. Tijdens de opname heeft zich geen nieuwe bloeding voorgedaan. Tijdens de volgende opname heeft patiënt zich beklaagd over doofheid van zijn linkervoet en later over zeer heftige pijn in zijn linker been. Tijdens het bezoek aan de SEH heeft patiënt aangegeven veel pijn te hebben in de onderbuik en continu veel pijn in het linker been. De arts was op de hoogte van de voorgeschiedenis van patiënt. De arts heeft de pijn aan het been beschouwd als een afzonderlijke klacht, waarvoor de huisarts geraadpleegd kon worden.

Datum uitspraak: 30 december 2008

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van: A, wonende te B, klaagster, tegen: C, internist-oncoloog, werkzaam te D, de persoon over wie wordt geklaagd, hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 7 december 2007. De arts heeft een verweerschrift inge-diend, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. In het vooronderzoek zijn partijen op 3 juli 2008 gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 4 november 2008. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpun-ten mondeling toegelicht. Klaagster werd vergezeld door haar zoon E.

2. De klacht

De echtgenoot van klaagster (hierna: patiënt), is op zaterdag 13 oktober 2007 met een ernsti-ge darmbloeding met spoed per ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Hij was sinds 15 jaar trombose patiënt en gebruikte bloedverdunnende middelen. Daar moest hij meteen mee ophouden. Op maandag 15 oktober 2007 vond darmonderzoek plaats, waarbij buiten enkele uitstulpingen niets werd gevonden. De volgende dag werd hij uit het ziekenhuis ontslagen, hoewel hij aangaf dat hij nog steeds hevige pijn had in de buikstreek. Op 27 oktober 2007 kreeg patiënt weer een erge darmbloeding en werd hij weer met de ambulance afgevoerd. Hij gaf te kennen dat hij ontzettende pijn had in zijn been. Er werden een paar tests gedaan die niets opleverden. Op dinsdag 30 oktober 2007 waren de bloedwaarden nog niet goed. Toch werd hij de volgende dag ontslagen, hoewel hij de pijn in zijn been en zijn buik bleef houden.

Zaterdagavond 10 november 2007 besloten klaagster en haar zoon patiënt naar de eerste hulp te rijden, omdat de pijn ondraaglijk werd. De dienstdoende arts liet bloed prikken en een foto maken van de longen. Verder onderzoek werd, na telefonisch overleg met de arts, niet nodig geacht. Gezegd werd dat patiënt met dit soort klachten niet naar de eerste hulp moest komen maar naar de huisartsenpost moest gaan. De rode vlek op de linker voet van patiënt, ter groot-te van een bierviltje, werd afgedaan als “een oude blauwe plek”. En dit terwijl patiënt aangaf hevige pijn te hebben. Op maandag 12 november 2007 rond 10 uur ’s ochtends kreeg patiënt de derde darmbloeding en werd hij per ambulance naar het ziekenhuis gebracht. De arts bleef maar beweren dat het om een darmuitstulping ging. Hij vond het niet noodzakelijk meteen te opereren. Om 11 uur werd geconstateerd dat het linker been paars aanliep. Toch ging patiënt pas om 18 uur naar de operatiekamer. De arts beschuldigde klaagster er nog van dat zij een dure ambulance had laten komen. Op maandag 19 november 2007 vertelden de artsen dat patiënt het niet zou gaan redden en dat het geen zin had hem nog eens te opereren. Klaagster kon dat niet accepteren. Uiteindelijk heeft de volgende dag een arts er voor gezorgd dat pati-ent toch kon worden geopereerd in een ziekenhuis in F. Die operatie is succesvol verlopen al bleek het noodzakelijk het linker been te amputeren wegens afsterving door onvoldoende doorbloeding. De patiënt heeft nog goed kunnen leven, totdat hij op 17 oktober 2008 plotse-ling aan een hartinfarct is overleden.
Klaagster verwijt de arts dat hij ten onrechte is blijven vasthouden aan een foute diagnose en zich laks en onbeschoft tegen de familie heeft gedragen.

3. Het standpunt van de arts

Patiënt is twee keer opgenomen geweest onder de waarschijnlijkheidsdiagnose rectale bloe-ding op basis van een divertikelbloeding. Bij een van de opnames klaagde hij over pijnlijke, dan weer gevoelloze benen. Er is toen ’s avonds een collega-internist aan het bed gekomen omdat de familie zeer luidruchtig was en een dokter aan het bed eiste. Deze constateerde geen bijzonderheden. De bloedcirculatie was voldoende. Wel was de bloedbezinking ver-hoogd. De arts kon dit niet verklaren. Dit heeft hij telefonisch gemeld aan de huisarts. Later kwam patiënt weer op de SEH, waar de poortarts een rode schijf op de enkel waarnam. Het bloedonderzoek was geruststellend en patiënt werd naar huis ontslagen. Twee dagen later volgde weer een opname. Toen werd een zeer zieke man gezien met rectaal bloedverlies en pijnlijke koude benen. De chirurg constateerde een vrijwel afwezige doorbloeding van de beenvaten. Patiënt werd later die dag geopereerd. Bij de operatie ontstond een fulminante darmbloeding, veroorzaakt door een verbinding tussen de liesslagader en de darm, een aor-taenterale fistel, die meestal wordt veroorzaakt door een ontsteking ter plaatse van de naad na een vaatoperatie. De prognose hiervan is zeer slecht. De meeste patiënten overlijden. Terug-redenerend zijn alle klachten terug te voeren op de aortaenterale fistel, die leidde tot bloeding met ernstige vernauwing van de beenvaten. De arts is bij de behandeling van patiënt betrok-ken geweest tot deze werd overgedragen aan de chirurg. Daarna heeft hij patiënt nog op de afdeling Intensive Care bezocht. Met de besluitvorming op 19 november 2007 heeft hij ech-ter geen bemoeienis gehad. De arts meent zich steeds hoffelijk te hebben gedragen tegenover de familie, hoewel die niet erg beleefd was tegen hem. Omdat de arts van de huisarts had gehoord dat de familie de gewoonte had om 112 te bellen heeft hij bij de derde keer dat pati-ent op de SEH verscheen hierover een opmerking gemaakt.

4. De beoordeling

4.1.  Het College heeft geen bedenkingen tegen het medisch handelen tijdens de eerste op-name van 13 tot 16 oktober 2007. Op de rectale bloeding is terecht gereageerd met het stop-pen van het bloedverdunnende middel Marcomar. Bij het darmonderzoek werden divertikels (uitstulpingen) gevonden. De waarschijnlijkheidsdiagnose dat de bloeding door divertikels werd veroorzaakt, immers een veel voorkomende oorzaak, leek hierdoor bevestigd. Voor een nader onderzoek bestond toen nog geen aanleiding. Tijdens de opname heeft zich geen nieu-we bloeding voorgedaan. Daarom was het verantwoord patiënt na het darmonderzoek naar huis te laten gaan.

4.2.  Uit het medisch dossier, dat ter zitting is overgelegd, blijkt dat patiënt tijdens de volgen-de opname heeft geklaagd over doofheid van zijn linker voet en later over zeer heftige pijn in zijn linker been.
Tijdens het bezoek aan de SEH op 10 november 2007 heeft patiënt aangegeven veel pijn te hebben in de onderbuik rechts en continu veel pijn in het linker been. Op de linker voet werd een rood-blauwe plek met een doorsnede van 5 centimeter gezien.

Voorts blijkt uit het medisch dossier dat patiënt op 21 november 1991 een vaatoperatie heeft ondergaan waarbij een aorta-broekprothese is aangebracht. Deze voorgeschiedenis is bij alle in 2007 gemaakte aantekeningen vermeld. De arts was hiervan dus op de hoogte.

De arts heeft naar eigen zeggen, toen hij op 10 november 2007 telefonisch door de poortarts werd geraadpleegd, de pijn aan het been beschouwd als een afzonderlijke klacht, waarvoor de huisarts kon worden geraadpleegd.

Mede gezien de voorgeschiedenis had de arts echter bedacht moeten zijn op de mogelijkheid dat de pijnklachten verband hielden met vaatproblematiek, omdat het hier ging om een pati-ent met een vaatprothese en arteriële insufficiëntie, bij wie kort tevoren de anti-stollingsmedicatie was gestaakt, waardoor het risico van vaatproblemen was vergroot.

Dat patiënt op 10 november 2007 niet met een darmbloeding naar de SEH kwam, maar met heftige pijn onder in de buik en vooral aan het been, had voor de arts reden te meer moeten zijn een andere diagmose dan divertikels in de darm als oorzaak van de klachten te overwegen. Er had onderzoek moeten worden gedaan naar bloedvaten en doorbloeding. Voor de huisarts lag hier geen taak. De arts heeft te lang vastgehouden aan zijn eerste diagnose en heeft onvoldoende oog gehad voor het ziektebeeld als geheel en de ontwikkeling daarin als gevolg van zijn handelen (i.c. staken antistolling bij ernstige slagaderverkalking). Uit de status blijkt niet dat dit een overweging geweest is in het overleg met de poortarts die door hem gesuperviseerd werd. Dit moet hem tuchtrechtelijk worden verweten.

4.3.  De opmerking die de arts op 12 november 2007 tegen klaagster heeft gemaakt, dat het niet nodig was geweest patiënt per ambulance naar het ziekenhuis te vervoeren, duidt er op dat de arts de ernst van de situatie ook toen nog onvoldoende heeft ingezien. De opmerking was op dat moment misplaatst.

4.4.  De klachten over de bejegening worden door de arts weersproken. Het College kan niet vaststellen dat de arts in dit opzicht tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Wel is het opgevallen dat de arts -ook ter zitting- sterk de nadruk heeft gelegd op het zijns inziens onbeleefde gedrag van klaagster en haar zoon jegens hem, zonder er blijk van te geven dat hij zich heeft ingeleefd in hun gevoelens als bezorgde naastbetrokkenen. Het College is van oordeel dat van de arts meer begrip had mogen worden verwacht.

4.5.  De arts is niet verantwoordelijk geweest voor de verdere behandeling van patiënt in het ziekenhuis in D en de besluitvorming op 19 november 2007. Voor zover de klacht mede betrekking heeft op die periode zal deze daarom niet worden besproken.

4.6.  Uit het voorgaande volgt dat de klacht grotendeels gegrond is. Het College acht de hier-na te vermelden maatregel passend.

5. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage:

Legt de arts de maatregel op van een waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr. C.C. Dedel-van Walbeek, lid-jurist, prof. dr. J.T. van Dissel, drs. W.V.M. Perquin en prof. dr. J.W. van Kleef, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris, en uitgesproken ter open-bare terechtzitting van 30 december 2008.

Ziet u geen reactieformulier? Reacties. (1)

Best gewaardeerde docs

Profielen Dick Swaab, Henk Barendregt & Frans de Waal

08-02-2011 |  Nooit eerder was er, ook bij het grote publiek, zo veel belangstelling voor de werking van de hersenen. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

De Echte Coassistent

16-03-2011 |  De televisiereeks De Echte Coassistent volgt zes studenten geneeskunde tijdens hun coschappen in het Deventer Ziekenhuis. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Film: Intouchables - Olivier Nakache, Eric Toledano

24-04-2012 |  Subliem acteerwerk in Intouchables, een op feiten gebaseerde film die bijna twintig miljoen Fransen naar de bioscoop trok. »»
Reacties: 2 reacties

---

Film: De goede dood - Wannie de Wijn

22-02-2012 |  ‘Ik heb niks te maken met de dood. De dood is van jullie. Het sterven is van mij.’ Het klinkt hard, maar het komt er wel op neer voor de familie en vrienden van de ongeneeslijk zieke Bernhard, die besloten heeft om te sterven. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer films »»