Orthopeed mijdt patiënte

Een patiënte verliest na een herniaoperatie alle gevoel in haar voeten. De orthopeed vindt tijdens een spoedoperatie een bloeding naast de wervelkolom. Ze leert weer lopen met een stok. De patiënte klaagt over de complicatie bij de operatie, maar vooral over het feit dat de orthopedisch chirurg in de drie weken tijdens haar opname niet is komen praten. Omdat de arts weinig berouw toont voor het regionale tuchtcollege wordt hij berispt. Voor het centrale tuchtcollege is hij bereid de hand in eigen boezem te steken. De berisping wordt afgezwakt tot een waarschuwing.

Zaaknummer	Centraal tuchtcollege 2008/059
Specialisme	Orthopedisch Chirurg
Uitspraak	Waarschuwing
Klager	Patiënte
Feiten	Patiënte is op 15 maart 2007 geopereerd aan een hernia. De operatie is om 14.45 uur beëindigd. Na de operatie is de arts-assistent orthopedie gewaarschuwd omdat patiënte last had van veel pijn in haar rug. De volgende dag, op 16 maart 2007, heeft patiënte rond 8.00 uur wederom melding gemaakt van veel pijnklachten, waarna bij onderzoek uitval van voetheffers beiderzijds met sensibele uitval is geconstateerd. Patiënte stelt dat zij op 15 maart 2007 rond 18.15 uur aan de verpleging heeft doorgegeven dat zij op dat moment haar beide benen niet kon bewegen en haar benen dood (gevoelloos) waren. Deze informatie heeft de arts echter niet bereikt, waardoor op deze klachten toen niet is gereageerd. Om 20.10 uur is een spoedoperatie aangevangen en is een kleine bloeding naast de wervelkolom verwijderd.
Leermoment	Patiënte is in totaal drie weken opgenomen geweest. In die tijd is de arts niet eenmaal met patiënte over de ontstane situatie of over de verdere behandeling komen praten. Hiermee is de arts tekortgeschoten in de communicatie met patiënte. De arts heeft dit ter zitting in hoger beroep ook erkend en heeft verklaard daaruit lering te hebben getrokken. Het blijft altijd van belang de communicatie met de patiënt zorgvuldig te bewaken. Dit kan soms vervelende procedures voorkomen.

2008/059
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer 2008/059 van:
A., orthopedisch chirurg, wonende te B., werkzaam te C., appellant, verweerder in eerste aanleg,
tegen D., wonende te E., verweerster, klaagster in eerste aanleg.


1. Verloop van de procedure
D. - hierna te noemen klaagster - heeft op 10 oktober 2006 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen orthopedisch chirurg A. - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 11 december 2007, onder nummer 06/276 heeft dat College de arts de maatregel van berisping opgelegd. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Voorts heeft klaagster een door chirurg/medisch adviseur F. (verbonden aan G.-Medisch Adviseurs) opgesteld deskundigenrapport overgelegd.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 april 2009, waar zijn verschenen de arts alsmede klaagster, bijgestaan door haar dochter H. en haar echtgenoot I.. Voorts zijn gehoord als getuige, opgeroepen van de zijde van het Centraal Tuchtcollege mevrouw J. (verpleegkundige op de afdeling recovery van de K.-ziekenhuizen locatie L.) en als getuige van de zijde van de arts de heer M. (toentertijd orthopedisch chirurg in opleiding).

2. Beslissing in eerste aanleg
2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

2. De feiten.
Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

Klaagster is op 15 maart 2005 in het Ziekenhuis L. door verweerder aan een hernia van de tussenwervelschijf tussen de 3e en 4e lendenwervel links geopereerd. Een groot deel van de discus is toen verwijderd. De operatie werd om 14.45 uur beëindigd. Om 16.39 uur, toen klaagster zich nog op de uitslaapkamer bevond, is de assistent orthopedie gewaarschuwd, omdat geklaagd werd over veel pijn in de rug. Klaagster heeft om 20.38 uur de uitslaapkamer verlaten. Op 16 maart 2005 rond 8.00 uur heeft klaagster bij de grote visite in bijzijn van verweerder klachten gemeld waarop na onderzoek uitval van voetheffers beiderzijds met sensibele uitval is geconstateerd. De in consult geroepen neuroloog heeft deze bevindingen vervolgens bevestigd: verminderde sensibiliteit van beide benen alsmede de bilstreek links meer dan rechts met distaal fors verminderde kracht en proximaal licht verminderde kracht (graad I tot II versus graad IV beiderzijds), passend bij een caudasyndroom. Een spoed-MRI is aangevraagd en werd ‘s middags vervaardigd. De radioloog stelde een hematoom vast in het operatiegebied L3-L4, met uitbreiding in het wervelkanaal en met compressie van de duraalzak. Besloten is tot spoedoperatie die om 20.10 uur (incisietijdstip) is aangevangen. Een vlak naast de wervelkolom gelegen kleine bloeding is verwijderd, waarbij twijfel rees of deze de uitvalsverschijnselen kon verklaren. Overigens worden in het operatieverslag geen expliciete mededelingen gedaan over de bevindingen in het wervelkanaal. Er bleven restverschijnselen, bestaande uit krachtsverlies in de benen, gevoelstoornis onder het niveau van de 4e lendenwervel en onvermogen spontaan te urineren. Klaagster kreeg verdere behandeling waarbij onder meer met een peroneusveer en 3 puntscorset werd gemobiliseerd, waarna enige verbetering optrad.

Op 23 maart 2005 heeft een gesprek tussen de dochters en een schoonzoon van klaagster met verweerder plaats gevonden.

Klaagster werd op 7 april 2005 ontslagen naar N. voor revalidatie. Nadien volgde wekelijks fysiotherapie waardoor zij inmiddels weer – met peroneusveer – met stok en aan de arm van een ander korte afstanden kan lopen. Zij heeft echter nog steeds aanhoudende pijn.”
2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht.
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. de tijdens of na de operatie van 15 maart 2005 opgetreden fout althans complicatie niet tijdig heeft herkend en heeft opgeheven;

2. gedurende de opnametijd van circa 3 weken niet eenmaal met klaagster over de ontstane situatie of over de verdere behandeling is komen praten. Klaagster stelt dat zij in de uitslaapkamer reeds heeft gemeld dat zij geen gevoel had in haar benen. Ter ondersteuning van klachtonderdeel 1 verwijst klaagster voorts naar het door medische literatuur (o.a. het rapport van de Gezondheidsraad “Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom, 1999) ondersteunde algemeen aanvaarde uitgangspunt, dat het optreden van een caudasyndroom een indicatie voor een spoedoperatie is, uit te voeren binnen 24 uur.

Ter toelichting op klachtonderdeel 2 merkt klaagster op dat zij hierover tijdens haar verblijf in het ziekenhuis verweerder expliciet heeft aangesproken doch zonder resultaat.


4. Het standpunt van verweerder.
Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

5. De overwegingen van het college.

Ad 1.
Vooropgesteld wordt dat niet (meer) ter discussie staat dat aan verweerder in elk geval geen verwijt kan worden gemaakt van handelingen tijdens de operatie. Het eerste klachtonderdeel is in zoverre ongegrond.

Vervolgens is de vraag die het college zich stelt, of als vaststaand kan worden aangenomen dat klaagster al op 15 maart 2005, toen zij nog in de uitslaapkamer was, uitvalsverschijnselen had waardoor zij haar benen en voeten niet kon bewegen. Verweerder heeft opgemerkt dat hem dat pas op 16 maart 2005 omstreeks 8.00 uur tijdens de ochtendvisite is gemeld.

Het college acht aannemelijk dat klaagster hierover reeds direct na de operatie heeft geklaagd. Daarvoor is de schriftelijke verklaring van de echtgenoot, de zoon en de schoondochter van klaagster van belang, die bij het klaagschrift is gevoegd en inhoudt dat zij haar in de uitslaapkamer tijdens heldere momenten hoorden klagen dat “zij haar beide benen niet kon bewegen en haar benen dood waren”. Ook toen klaagster naar de afdeling was teruggebracht zou zij volgens die verklaring tijdens een telefoongesprek aan de familie hebben gezegd dat zij haar benen niet kon bewegen. Deze verklaring zou kunnen worden ontzenuwd door betrouwbare gegevens over de toestand van klaagster na de operatie, waaruit zou blijken dat de sensibiliteit en de motoriek toen nog intact waren. Het college beschikt echter niet over zodanige gegevens. Het college stelt vast dat de verslaglegging van de operatie en de periode daarna zeer summier is en niet volledig. Het dossier is voor het hoofdstuk “anamnese en onderzoek” kennelijk slechts gedeeltelijk overgelegd, zodat alleen kennis te nemen valt van aantekeningen vanaf 16 maart 2005. Verweerder, ter zitting gevraagd om de aantekeningen van de operatiedag, bleek niet in staat deze over te leggen.

Het anesthesieverslag van 15 maart 2005 bevat als vrije notities (16.39 en 16.47 uur) dat klaagster weer enorm veel pijn had, dat de assistent orthopedie was gewaar- schuwd, en dat deze bij onderzoek geen neurologische uitval had geconstateerd. Hoe laat dat gebeurde is niet duidelijk, noch of de notities juist zijn. Bedoelde assistent heeft zijn bevindingen namelijk niet vastgelegd. Wel heeft hij achteraf in een e-mail- bericht van 1 december 2006 meegedeeld dat hij bij zijn neurologische onderzoek op 15 maart 2005 geen uitvalsverschijnselen had waargenomen. Dit bericht mist de overtuigingskracht die nodig is om de stelling van klaagster, dat zij in de uitslaap- kamer al geen gevoel meer had in haar benen, te ontzenuwen. Het college houdt het er daarom voor dat klaagster reeds op 15 maart 2005 uitvalsverschijnselen had en dat ook heeft gemeld. Dat verweerder mogelijk niet met die klachten bekend is geraakt en om die reden niet zelf adequaat heeft gereageerd, kan hem niet verontschuldigen. Niet gesteld of gebleken is dat hij geen verantwoordelijkheid (meer) had voor het postoperatieve beloop.
Om dezelfde reden acht het college het aannemelijk dat klaagster op 15 maart 2005 in de avond opnieuw heeft gemeld haar gevoel in beide benen te hebben verloren. Geoordeeld moet worden dat daarop ook toen niet adequaat is gereageerd.

Hetzelfde geldt voor de melding van klaagster tijdens de ochtendvisite van
16 maart 2006. Naar het oordeel van het college is ook toen onnodig vertraging ontstaan doordat de spoedoperatie pas ongeveer 12 uur na de melding ’s morgens is uitgevoerd. Of na ontdekking van een cauda-syndroom binnen 12 of 24 uur een heroperatie moet plaatsvinden, kan in het midden worden gelaten. Onder alle omstandigheden dient, met het oog op een zo groot mogelijke kans op (enig) herstel, snel te worden ingegrepen. Het is daarom niet te verdedigen dat het na de klachten die klaagster ’s ochtends uitte nog eens 12 uur heeft geduurd voordat een heroperatie plaatsvond. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Ad 2:
Verweerder heeft niet weersproken dat klaagster hem meer dan eens heeft gevraagd om persoonlijke aandacht voor de toestand waarin zij terecht was gekomen. Het was volkomen begrijpelijk dat zij behoefte had aan uitleg over de voor haar dramatische ontwikkelingen na de eerste operatie. Het is niet te billijken dat verweerder klaagster afscheepte met “ik heb nu geen tijd” of “kom maar naar het spreekuur”. Het moest toch mogelijk zijn dat hij in de weken dat klaagster in het ziekenhuis verbleef op enig moment gelegenheid vond om de ontstane situatie met haar te overdenken en bespreken. Verweerder kon niet volstaan met het gesprek met de familie op 23 maart 2005, dat na enige aandrang tot stand was gekomen en dat opvallend genoeg niet in de status is genoteerd. Met klaagster zelf heeft hij geen enkel persoonlijk gesprek gehad.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht, behoudens voor een ondergeschikt deel van onderdeel 1, gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënte respectievelijk haar naasten had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend. Voor de aard van de maatregel acht het college medebepalend dat verweerder ter terechtzitting onvoldoende blijk gegeven heeft zich toetsbaar te willen opstellen. Zijn defensieve houding heeft bij het college de indruk gewekt dat hij ook achteraf niet inziet, dat hij in zijn zorg voor klaagster persoonlijk tekort is geschoten, noch dat hij op de medische gevolgen van de operatie aan te spreken is. De gebleken tekortkomingen, bijvoorbeeld in de statusvoering, zijn vooral daarom verontrustend omdat van verweerder, belast met opleidingstaken in een opleidingskliniek, tenminste mocht worden verwacht dat hij reeds voor deze procedure tot inzicht was gekomen.


3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en de omstandigheden zoals zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder 2.1 staan weergegeven.


4. Beoordeling van het hoger beroep
Procedure.

4.1 De arts beoogt met zijn grieven de zaak in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. De arts concludeert - zakelijk weergegeven - dat hij zich niet kan vinden in de bestreden beslissing en dat de klacht in beroep alsnog moet worden afgewezen.

4.2 Klaagster heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert (impliciet) tot verwerping van het beroep.

Beoordeling.
4.3 Wat betreft het eerste klachtonderdeel, inhoudende dat de arts de tijdens of na de operatie van 15 maart 2005 opgetreden fout althans complicatie niet tijdig heeft herkend en opgeheven, oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts niet het verwijt kan worden gemaakt van onjuiste handelingen tijdens de operatie en dat dit klachtonderdeel in zoverre ongegrond is. Vervolgens dient de vraag te worden beantwoord of als vaststaand moet worden aangenomen dat klaagster al op 15 maart 2005, toen zij nog in de uitslaapkamer was, uitvalsverschijnselen had waardoor zij haar benen en voeten niet kon bewegen. Tegenover de stellige verklaring van klaagster en haar familieleden dat er toen reeds uitvalsverschijnselen waren, staan de mondelinge en schriftelijke verklaring (e-mail) van de orthopedisch chirurg (aio) M. (mede-operateur), de aantekeningen in het anesthesieverslag, de mondelinge verklaring van de verpleegkundige J. en de notities in het verpleegrapport dat de mobiliteit en de sensibiliteit zijn getest en intact bevonden.

De dochter van klaagster heeft ter terechtzitting in hoger beroep verklaard dat M. op 15 maart 2005 rond 16.45 uur bij haar moeder langs is geweest. Blijkens het anesthesieverslag moet M. tussen 16.39 uur en 16.47 uur het oriënterend neurologisch onderzoek - waarbij er geen neurologische uitval werd geconstateerd - hebben verricht. Voorts stelt klaagster dat rond 18.15 uur haar echtgenoot vergezeld van zoon en schoondochter bij haar op bezoek kwamen en toen van haar hebben gehoord dat zij haar beide benen niet kon bewegen en haar benen dood (gevoelloos) waren. Zij stellen dit ook aan de verpleging te hebben doorgegeven. Het valt vanzelfsprekend zeer te betreuren dat deze informatie toen noch M. noch de arts heeft bereikt. Nu de arts echter deze alarmerende informatie niet heeft vernomen, voert het naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege te ver om de arts het tuchtrechtelijk verwijt te maken dat hij op dat moment niet adequaat heeft gereageerd. In dit verband is nog van belang dat de arts op de avond en nacht van 15 maart 2005 geen dienst had en dat ook de collega arts O., die vanaf 17.00 uur achterwacht had, niet is gewaarschuwd.

Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de verslaglegging van de operatie en de periode daarna zeer summier en niet volledig is. Het Centraal Tuchtcollege acht deze tekortkomingen echter te gering om de arts hiervan een zelfstandig tuchtrechtelijk verwijt te maken.
Toen de arts op 16 maart 2005 bij de grote visite om 8.00 uur constateerde dat er uitval was van motoriek en sensibiliteit heeft hij naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege adequaat gereageerd. Dat er toen voor nadere diagnostiek (middels het in consult vragen van een neuroloog en het aanvragen van een spoed-MRI) is gekozen acht het Centraal Tuchtcollege, met het oog op de mogelijke nadelige gevolgen voor klaagster van een heroperatie, verdedigbaar. Van een tuchtrechtelijk verwijtbare vertraging (delay) is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege dan ook geen sprake.
Gelet op het bovenstaande faalt het eerste klachtonderdeel.

4.4 Wat betreft het tweede klachtonderdeel, inhoudende dat de arts gedurende de opnametijd van circa drie weken niet éénmaal met klaagster over de ontstane situatie of over de verdere behandeling is komen praten, heeft de behandeling in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan omschreven in de eerste alinea onder ad 2 van de bestreden beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. De arts is - kort weergegeven - tekortgeschoten in de communicatie met klaagster. Dit heeft de arts ter terechtzitting in hoger beroep ook erkend en hij heeft verklaard er lering uit te hebben getrokken. Dat siert hem. Dit klachtonderdeel is desalniettemin gegrond.
4.5 Uit het vorenstaande volgt dat alleen het tweede klachtonderdeel gegrond moet worden verklaard en de bestreden beslissing dient dan ook te worden vernietigd. Het Centraal Tuchtcollege acht de maatregel van waarschuwing toereikend en passend.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep;
en opnieuw rechtdoende:
acht de klacht alleen voor wat betreft het tweede klachtonderdeel gegrond zoals in rechtsoverweging 4.4 overwogen;
legt de arts de maatregel van waarschuwing op.
Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter,
mrs. L.F. Gerretsen-Visser en M.M.A. Gerritzen-Gunst, leden-juristen en
prof.dr. A.H.M. Taminiau en dr. W.J. Rijnberg, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 19 mei 2009, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Best gewaardeerde docs

Profielen Dick Swaab, Henk Barendregt & Frans de Waal

08-02-2011 |  Nooit eerder was er, ook bij het grote publiek, zo veel belangstelling voor de werking van de hersenen. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

De Echte Coassistent

16-03-2011 |  De televisiereeks De Echte Coassistent volgt zes studenten geneeskunde tijdens hun coschappen in het Deventer Ziekenhuis. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Film: Intouchables - Olivier Nakache, Eric Toledano

24-04-2012 |  Subliem acteerwerk in Intouchables, een op feiten gebaseerde film die bijna twintig miljoen Fransen naar de bioscoop trok. »»
Reacties: 2 reacties

---

Film: De goede dood - Wannie de Wijn

22-02-2012 |  ‘Ik heb niks te maken met de dood. De dood is van jullie. Het sterven is van mij.’ Het klinkt hard, maar het komt er wel op neer voor de familie en vrienden van de ongeneeslijk zieke Bernhard, die besloten heeft om te sterven. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer films »»