De ongehinderde opmars van ESBL

‘Slordig omspringen met antibiotica kunnen we niet gebruiken’

De antibiotica tegen de buikpijn van de kip, zorgen voor een groeiende resistentie van bacteriën bij mensen. Het laatste redmiddel, carbapenem, wordt steeds vaker ingezet.

‘ESBL: superbacterie of onrustzaaier’ kopte microbioloog Han de Neeling van het RIVM in 2002 nog in een opinie in het Infectieziektebulletin naar aanleiding van een uitbraak in een Schots ziekenhuis. De krantenkoppen leken destijds onnodig onrust te zaaien, want de algemene bevolking had nauwelijks ESBL-producerende bacteriën onder de leden, lieten de registraties van ISIS en het project Resistentiepeiling in de Streeklaboratoria voor Volksgezondheid zien. Ook de jaren daarna bleven de prevalentiecijfers laag, met minder dan 1 procent in de Volksgezondheid Toekomst Verkenning uit 2006 en een 0,5 procent in het Prezies-onderzoek uit 2007 naar ziekenhuisinfecties.

Vandaag de dag is dat wel anders. De schatting van het aantal dragers van ESBL-vormende bacteriën bij ziekenhuisopname is opgelopen tot 4 procent, zo bleek uit het deskundigenoverleg van 30 maart 2010. Bij ernstige infecties is de ESBL-resistentie in 2008 bijna 5 procent bij E. coli-bacteriën en bijna 8 procent voor K. pneumoniae, volgens de ISIS-databank die zich sinds 2007 samen met de vereniging van microbiologen NVMM speciaal richt op de antimicrobiële resistentie in de ISIS-AR.

Het toenemend aantal dragers is niet het enige waarover deskundigen zich druk maken. In 2002 schreef De Neeling nog dat er geen verschil is in klinisch beloop tussen patiënten die met antibioticagevoelige of -resistente bacteriën zijn besmet. In beide groepen is de mortaliteit hoog met 40 procent. Het gaat hier om ernstige infecties bij heel jonge of oude mensen met een gestoord immuunsysteem. Het deskundigenoverleg van 30 maart jongstleden meldt in haar advies aan de ministers van Volksgezondheid en Landbouw: ‘Er zijn aanwijzingen dat de morbiditeit en mortaliteit wel degelijk hoger kunnen zijn met deze ernstige infecties met ESBL-producerende darmbacteriën.’

Goed, de frequentie van het aandeel resistente bacteriën is dan toegenomen, in grote lijnen is dat stuk uit 2002 nog steeds waar, zegt De Neeling in een reactie. De prognose van een gramnegatieve urosepsis is nog steeds slecht met 30 tot 40 procent van de mensen die het niet haalt, resistent of niet, dat maakt klinisch niet veel verschil. En het effect van de antibiotica wordt vaak overschat. De Neeling: ‘De endotoxinen van de bacteriën worden er niet mee weggenomen, dat zullen mensen toch op eigen kracht moeten doen. Gewone adviezen kunnen ook veel betekenen bij de strijd tegen een urosepsis: goed drinken, geen katheter inbrengen als het niet echt nodig is en voorkomen dat er urine stil blijft staan in de blaas.’

Microbioloog in de supermarkt

Hoe komt het dat de ESBL-bevattende bacteriën vaker voorkomen en, volgens de adviseurs, zieker maken, dan in 2002? Voorheen kwamen ze via de buitenlandse patiënt naar onze ziekenhuizen, maar televisieprogramma’s als TROS Radar en Zembla brachten de publieke aandacht op een nieuwe ingang: de intensieve veehouderij. Ook de deskundigen komen tot deze conclusie en willen dat de Gezondheidsraad de volksgezondheidsrisico’s van de toenemende antibioticaresistentie in die sector gaat uitpluizen. Het was al bekend dat resistente ESBL-producerende bacteriën worden gevonden in darmen van vleeskuikens, maar niet hoeveel ze in het vlees in het koelvak zaten. Totdat Jan Kluytmans uit Breda naar de supermarkt ging om vlees te kopen. Van de kip die deze arts-microbioloog kocht bleek 87 procent ESBL-positief. Het werd landelijk nieuws.

De volgende vraag is: kun je met deze resistente bacterie gekoloniseerd raken door het eten van deze kip? Dat is nog niet bekend. Op dit moment vindt een nationale studie plaats naar het vóórkomen van ESBL-producerende bacteriën bij patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg en in de ziekenhuizen. De meeste ESBL’s bij mensen zijn anders dan die op de kip worden gevonden. Maar een belangrijk deel van de ESBL’s bij mensen bleek wel degelijk verwant aan die op de kip. Alle aanwijzingen ten spijt, is het nauwelijks te bewijzen dat grotere veebedrijven inderdaad zorgen voor meer besmettingen door zoönosen bij mensen. Dat geldt niet alleen voor antibioticumresistentie zoals met ESBL, maar ook voor influenza, salmonella en toxoplasma, zag het RIVM al in 2008.

Resistentie via de achterdeur
Dat de ESBL-resistentie toenam, signaleerde arts-microbioloog Jan Kaan al in 2006, in het MC-artikel ‘Verpleeghuizen worstelen met ESBL’, dat hij schreef met andere artsen-microbiologen en een specialist ouderengeneeskunde (MC 49/2006: 1988). Voor verpleeghuizen was isolatie praktisch lastiger uitvoerbaar dan voor ziekenhuizen, zeker omdat een WIP-richtlijn (Werkgroep Infectie Preventie) voor contactisolatie in verpleeghuizen ontbrak.

Een aantal directies van verpleeghuizen hield de deur al dicht voor MRSA-besmette patiënten; de ESBL-besmette patiënten wachtte steeds meer hetzelfde lot. De microbiologen riepen op tot een praktisch uitvoerbare richtlijn voor infectiepreventie in verpleeghuizen, zeker gezien de omvangrijke uitwisseling van patiënten tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen. Daar wachten ze nog steeds op, want een WIP-richtlijn voor verpleeghuizen is er nog steeds niet. Er is zelfs een casus bekend van een ESBL-postieve patiënt die 270 dagen op een ‘verkeerd bed’ heeft gelegen, à 1000 euro per dag.

Opmars carbapenem
In Nederland zijn de protocollen WIP en de SWAB (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid) voor antibioticumkeus steeds keurig opgevolgd, waardoor de resistentie hier altijd laag is geweest. Kaan ergert zich aan het feit dat de dokters de protocollen netjes volgen, terwijl de dierenartsen kwistig zijn met antibiotica. ‘Wij kunnen niet gebruiken dat er buiten de ziekenhuizen zo slordig wordt omgesprongen met antibiotica. Bij kippen wordt de hele stal behandeld, als er dieren ziek zijn. Groepsbehandeling gebeurt niet in een ziekenhuis, terwijl het in de kippenhouderij geregeld plaatsvindt’, constateert Kaan.

In 2002 stond in het Infectieziektenbulletin dat een ESBL-dragende bacterie nog gevoelig was voor veel antibiotica, zoals trimethoprim, cotrimoxazol, de chinolonen, de carbapenems en de aminoglycosiden. Inmiddels laten cijfers uit het NethMap-onderzoek van de SWAB uit 2009 verontrustende cijfers zien. E. coli is meer resistent tegen amoxicilline, amoxicilline-clavulaanzuur en eerste- en tweedegeneratiecefalosporines. Ook het clavulaanzuur, dat in het veelgebruikte Augmentin ESBL onklaar moet maken, wordt dus soms omzeild. Deskundigen verschillen hierover van mening, volgens De Neeling, maar in de kliniek is al jaren een omslag zichtbaar van amoxicilline naar Augmentin.

Klebsiella pneumoniae verweert zich steeds beter tegen de cefalosporines op intensive cares. Op dit moment wordt onderzocht in hoeverre ESBL daarbij een rol speelt. Het is dan ook niet vreemd dat carbapenem steeds vaker wordt ingezet. Het Earss-rapport in 2008, een doorlopend Europees onderzoek naar resistentie, komt ook tot de conclusie dat er snelle verspreiding van ESBL-resistentie heeft plaatsgevonden tegen de derdegeneratiecefalosporines, ook in de Noord-Europese landen. De deskundigen die 30 maart bijeenkwamen vrezen dat het laatstelijnantibioticum carbapenem vaker zal worden geadviseerd. Door het brede spectrum zal het de resistentie van de bacteriën verder aanjagen.

Te breed, te vroeg
Het is niet vreemd dat carbapenem vaker zal worden ingezet. Kaan:‘In afwachting van het definitieve resultaat van de bloedkweek weet je eerst alleen dat het gaat om gramnegatieve staven. De dag daarna is de naam van de bacterie bekend, en dat het mogelijk gaat om een ESBL-vormer. Al die tijd zijn antibiotica aangewezen waarvan je aanneemt dat ze effectief zijn. Bij het vermoeden van een ESBL-vormende gramnegatieve staaf, moet je meteen naar een carbapenem.’

De volgende stap is dat er carbapenemasevormende bacteriën ontstaan, die carbapenem onklaar maken. De artsen staan dan met lege handen. ‘Behandelaars vinden het een klap in het gezicht als we het empirische antibioticumgebruik moeten opschalen’, aldus Kaan.

Vooral in de urologie wordt vaak empirisch met antibiotica gewerkt; een kweek wordt relatief weinig ingestuurd. Een heet hangijzer, volgens Kaan. De NethMap-reportages laten al jaren stijgende E. coli-resistentie zien. Ook de huisartsen laten weinig urinekweken doen. Wanneer zij wegens gebrek aan succes toch laten kweken, gaat het meestal om een zeer resistente verwekker die niet heeft gereageerd op soms een aantal kuren.

De enige oplossing voor de ESBL is een nieuw antibioticum, dat zo duur is dat de dierenarts het niet zal gebruiken en de dokter terughoudend zal maken, bepleit professor Christina Vandenbroucke van het VUMC in een NOS-interview. Nu is er weinig financiële prikkel om een nieuw antibioticum te ontwikkelen, er zit dan ook niets in de pijplijn, constateert Kluytmans in hetzelfde interview. Alleen een langere patentperiode zou kunnen helpen.

Heleen Croonen

Samenvatting

• ESBL-vormende bacteriën komen vaker voor en maken mensen zieker dan voorheen.
• Het grootschalige antibioticagebruik in de intensieve veehouderij heeft voor hoge resistentiecijfers gezorgd, ook op het vlees in de supermarkt.
• Vermoed wordt dat ook de mens hierdoor kan worden gekoloniseerd, maar dat is nog onderwerp van onderzoek.
• Het nog beschikbare antibiotica-arsenaal dunt uit. Terughoudendheid voor zowel arts als dierenarts blijft het devies.
  
  

Bronnen: In dit Word-document vindt u links naar naar tv-uitzendingen, Medisch Contact-artikelen  en websites met aanvullende informatie over dit onderwerp.