Laatste nieuws
D. Post
5 minuten leestijd

Duurzaam bezuinigen

1 reactie

Ad-hocmaatregelen maken de zorg alleen maar duurder

We ontkomen er niet aan, er moet bezuinigd worden. Maar hoe? De ervaring leert dat ingrepen op de ene plek zich elders wreken. Om dit te voorkomen is het wijs de zorgverleners zelf te betrekken bij de bezuinigingsplannen.

Bijna alle politieke partijen hebben het in hun verkiezingsprogramma: de zorg moet miljarden gaan bezuinigen. Er is paniek over de vergrijzing, over de toename van de medische consumptie en over de steeds groeiende ziekenhuisuitgaven met daarbij de honoraria en kosten van de medische sector.

Maar is dit nieuw? Bij het opruimen van mijn werkkamer vond ik een studie die ik uitvoerde in 1986, naar de knelpunten in de gezondheidszorg. Het grootste knelpunt waren de groeiende en onbeheersbare kosten. Dat was overigens al zo vanaf 1966. In de jaren tachtig bleek het overheidsbeleid op het gebied van kostenbeheersing te falen en de regering-Lubbers koerste af op de markt als beheersinstrument. Maar ook de substitutie van tweede naar eerste lijn speelde. De huisarts moest veel meer doen om verrichtingen uit de tweede lijn naar de eerste lijn te halen. Ook de benchmark in de zorg kwam op: het vergelijken van de verrichtingen tussen huisartsen onderling en tussen specialisten onderling moest het besef vergroten dat er toch nog steeds ondoelmatig werd gewerkt. Die ondoelmatigheid werd erkend toen een KNMG-commissie het rapport ‘Gezondheidszorg bij beperkte middelen’ opstelde en daarmee een bijdrage wilde leveren aan de beheersing van het zorgvolume. Niets nieuws onder de zon, l’histoire se répète. We praten nog steeds over dezelfde thema’s, al decennialang.

Fietsband
Hoe greep te krijgen op die kostenontwikkeling? We construeerden destijds een computersimulatiemodel om allerlei processen in de zorg inzichtelijk te maken.1 Je kunt immers pas effectief maatregelen ontwikkelen als je weet waar ze ingrijpen en wat de gevolgen van dat ingrijpen zijn. We ontdekten toen dat de zorg zich gedraagt als een fietsband: als je ergens knijpt, ontstaat elders een bobbel. Allerlei beheersmaatregel lieten dat toen duidelijk zien: een bijdrage per receptregel, eigen bijdragen voor specialistische hulp, allerlei pakketverkleiningen. Ze maakten uiteindelijk de zorg duurder. Ook het ongenuanceerd verschuiven van tweede naar eerste lijn liet zien dat een afname van het aantal verwezen patiënten leidde tot een vergrote activiteit in de tweede lijn; meer terugbestellen en ook meer diagnostische en therapeutische interventies. Per saldo werd dat dus duurder. Zo zagen we ook dat een toename van ziekenhuisbedden in een regio leidde tot een grotere opnamecoëfficiënt. Al die ad-hocmaatregelen leidden tot hogere kosten.

Pact sluiten
De bezuinigingen die eraan zitten te komen, lijken weer dezelfde richting uit te gaan. De overheid knijpt hier en daar, zonder het geheel van het systeem in ogenschouw te nemen, en zal daardoor uiteindelijk het deksel op de neus krijgen. Maar wat dan?

Kwaliteit moet leidend zijn in de zorg. En die kwaliteit kan alleen maar worden verbeterd, met kostenbeheersing, als de zorgverleners een pact sluiten met overheid en zorgverzekeraars. Het veld moet zelf die kwaliteit vaststellen en ook in praktijk brengen. De overheid is medespeler in dat veld en geen tegenspeler.

Als je ergens knijpt,
ontstaat elders een bobbel

In wezen gaat dit gevecht over de rug van degenen voor wie de zorg is bedoeld. Dat is overigens altijd al zo geweest. Festen, de toenmalige voorzitter van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, stelde dat ‘de overheid steeds maar plannen maakt zonder behoorlijk overleg met betrokkenen. Steeds maar weer wordt het conflictmodel gehanteerd. De spanning die door de geringe bereidheid ontstaat, werkt remmend op het proces van vernieuwing en aanpassing van de gezondheidszorg.’2 Die spanning zien we ook nu heel sterk: de overheid vecht met de beroepsbeoefenaren, de zorgverzekeraars zijn de tegenspelers van de zorgverleners en de ziekenhuizen.

Visie ontwikkelen
De kernwoorden voor effectieve beheersbaarheid zijn samenhang en samenwerking. Vanuit de overheid en zorgverzekeraars moet een stimulans komen om de doelmatigheid gestalte te geven. Bijvoorbeeld door te investeren in ketenzorg, en incentives te geven aan degenen die op dat gebied goede kwaliteit leveren. En door te investeren in gezondheidscentra waar ook specialistische poliklinische zorg wordt geleverd.

Daarvoor moeten honoreringsproblemen snel worden opgelost. De financiering via DBC’s zou op de schop moeten en in de ziekenhuizen zouden de stafmaatschappen wellicht weer aan de orde moeten komen. In elk geval dient de relatie tussen het aantal verrichtingen en het inkomen te verdwijnen. Dat geldt ook voor de honorering van huisartsen. Alleen dan kan de sterke nadruk op geld verdwijnen en kan men vanuit het veld gezamenlijk werken aan de kwaliteit.

Mijn advies aan de nieuwe regering is om niet hier en daar te knijpen in de zorg, maar het gehele systeem in het oog te houden. En denk samen met het veld na over waar het in de gezondheidszorg naartoe moet. Wat willen we in 2020 hebben bereikt? De politiek moet niet bezuinigen als doel op zich, maar een visie ontwikkelen om de behoefte in de zorg te dekken.

Het allerbelangrijkste is echter dat de overheid stopt met een tegenspeler te zijn van het zorgveld. Kwaliteit wordt in het veld gemaakt en dat moet aan de zorgverleners worden overgelaten. En bij die kwaliteit hoort het begrip doelmatigheid. Goede kwaliteit leidt vaak tot minder kosten. Laten we eindelijk eens erkennen dat de gezondheidszorg geen kostenpost is, maar dat de waarde van goede zorg afstraalt op de hele samenleving.

Lukt het niet om dit waardedenken te realiseren en vooral die samenwerking tussen overheid/zorgverzekeraars en zorgveld tot stand te brengen, dan zal over dertig jaar opnieuw een artikel worden geschreven met de constatering dat beheersing van de kostenontwikkeling nog steeds niet lukt.3


prof. dr. D. Post, emeritus hoogleraar sociale geneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen

Correspondentieadres: prof.dr.d.post@wxs.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

  • Het zal niet lukken de zorg beheersbaar te maken als de strijd tussen overheid/zorgverzekeraars en zorgverleners doorgaat.
  • Ad-hocmaatregelen werken niet en maken de zorg duurder, omdat er altijd wel een manier wordt gevonden om aan de maatregel te ontsnappen.
  • Slechts een gezamenlijke visie op zorg, met kwaliteit als leidend principe, kan de zorg duurzaam maken.

Literatuur

1. Post D, Vennix JAM (red.). De gezondheidszorg in model. Ons complex zorgsysteem gemeten en gewogen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992.

2. Festen H. Spanningen in de gezondheidszorg. 25 jaar Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Zoetermeer, 1985.

3. Post D. De derde weg. Een analyse en toekomstvisie op de zorgsector. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg, 2009.

Beeld: Getty Images
Beeld: Getty Images
<strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong>
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • R.W. Kreis

    , BEVERWIJK

    De kwaliteit van de zorg wordt enerzijds bepaald door de intrinsieke kwaliteit, maar ook door een zekere mate van een efficiente productie. Hameren op alleen kwaliteit heeft het gevaar in zich dat onvoldoende gelet wordt op de factoren/stimulie die d...e productie ondersteunen.
    T.a.v. een nuancering inzake kosten in de zorg verwijs ik naar mijn artikel hierover in de Volkskrant juni 2010:

    Tijdens de verkiezingsperiode heeft bijna iedere politieke partij gewezen op de noodzaak van premiestijgingen in de zorg en inkrimping van het voorzieningenpakket. In de komende formatieperiode zal de zorg ongetwijfeld een onderhandelpunt worden voor bezuinigingen.
    Als oorzaken van de sterk gestegen zorgkosten worden steevast toegenomen technologie, hoger medicijngebruik, te dure medisch specialisten en de vergrijzing genoemd.
    Bij de vraag wat dan precies duurder wordt en hoeveel, wordt het meestal stil. Om de kostenstijgingen in het juiste perspectief te zien, moet je ze vergelijken met die in andere landen. Een interessante bron is het Brancherapport 2010; De Nederlandse ziekenhuiszorg vanuit Europees perspectief.
    Hieruit komen de volgende opvallende gegevens naar voren:
    Nederland heeft het laagste aantal artsen, medisch specialisten en ziekenhuisbedden per 1000 inwoners.
    Vergeleken met andere Europeanen gebruiken Nederlanders weinig zorg, zoals consulten en opnames.
    Het aantal chirurgische, cardiologische, gewrichtsvervangende en transplantatie-ingrepen is relatief laag, zo ook het medicijngebruik zowel uitgedrukt in volume als geld.
    Het gebruik van (dure) beeldvormende apparaten zoals MRI en CT is gemiddeld, maar het aantal beschikbare apparaten is in vergelijking met andere landen beperkt,
    De Nederlandse ziekenhuizen zijn zeer betaalbaar. Met 3,7 procent van het bbp geeft Nederland het minste uit aan ziekenhuiszorg, huisartsen en specialisten.
    Dit alles, terwijl de kwaliteit van de zorg – gemeten aan de overlevingskansen van diverse soorten kanker – naar Europese maatstaven tot de hoogste behoort.
    Is het allemaal zonneschijn? Nee. Met Denemarken en Spanje, scoort Nederland slecht wat betreft wachttijden en patiëntgerichtheid. Ongetwijfeld heeft dit te maken met de ‘zuinige’ voorzieningen. Nederlanders scoren dan ook hoog in hun bereidheid naar naburige landen te reizen voor een medische behandeling.
    Opvallend is echter dat de uitgaven aan de totale gezondheidszorg – dus inclusief de AWBZ – per hoofd van de bevolking tot de hoogste van Europa horen.
    Dit doet vermoeden dat niet zozeer de uitvoerende onderdelen van het zorgstelsel duur zijn, maar het stelsel zelf. De kosten van de zorg worden immers niet alleen bepaald door wat door de zorg geleverd wordt, maar ook door de kosten van het zorgsysteem. Over dat laatste valt het volgende op te merken.
    Nederland is het enige land waar verzekeraars winstoogmerk hebben, terwijl alle ziekenhuizen (nog) non-profitorganisaties zijn. Verzekeraars hebben een sleutelpositie tussen de belangen van de patiënt enerzijds en de leveranciers van zorg anderzijds. Adam Smith – de pionier van het marktdenken – waarschuwde uitdrukkelijk voor het marktverstorende effect van de tussenhandelaar. We zien in alle marktsegmenten dat de tussenhandelaar de grootste financiële voordelen haalt in het traject van producent tot consument.
    De regulerende werking van de markt wordt in Nederland sterk overschat. De markt is alleen maar geïnteresseerd in winst en omzet. Kwaliteit en efficiënt omgaan met materiaal en middelen zijn ondergeschikt aan de constante wens tot volumegroei en de daarbij horende reclame en werving. Het feit dat in het marktsysteem een liesbreukoperatie wat goedkoper wordt uitgevoerd, wordt gecompenseerd door een ongebreidelde volumedrang. Alles wat maar een beetje uitpuilt, wordt geopereerd. Het dringt maar beperkt door tot de politiek dat niet de prijs, maar de dreigende volumegroei de wens tot het handhaven van het macrobudget in de zorg sterk ondermijnt.
    Om de introductie van de markt in de zorg te vergemakkelijken, heeft bestuurlijk Nederland het DBC-prijssysteem ingevoerd. De oorspronkelijke bedoeling van de Diagnose Behandel Combinatie was om de variatie in kosten bij de behandeling van bijvoorbeeld een blindedarmoperatie bij een gezonde jonge patiënt en bij een gecompliceerd verloop bij een patiënt met ook hart- en longproblemen onder één noemer te brengen. Omdat alle risico's moesten worden ingecalculeerd, ontstond een ‘DBC-rekening’ met sterk prijsopdrijvend effect voor de gemiddelde patiënt.
    Tegen alle internationale adviezen in is dit complexe systeem in Nederland nog eens extra complex gemaakt door er ook de honoraria van medisch specialisten in op te nemen.
    Hoewel het DBC-systeem in de VS als eerste was opgezet om verzekeraars tegen elkaar te kunnen uitspelen, heeft het gefaald in de opzet de zorgkosten te beheersen.
    In een grafiek in de Volkskrant (Economie, 24 juni) worden de zorgkosten van 1980-2005 in diverse landen vergeleken. Nederland bevindt zich in de middenmoot. Eén land springt er uit: de VS, waar de zorgkosten vanaf 1980 sterk stijgen en boven die in andere landen uitkomen. Ook de grafiek ‘Trends in Health Care Spending’ in de Healthcare Economist van 30 januari 2006 laat zien dat de zorgkosten in de VS vanaf 1980 een scherpe knik naar boven maken. In dat jaar heeft de toenmalige president Reagan het DBC-rekeningsysteem ingevoerd om met behulp van de verzekeraars en het marktmechanisme de kosten van de zorg te drukken.
    Kenners van het Amerikaanse zorgsysteem weten dat dit volledig is mislukt en geleid heeft tot een zeer kostbaar en uiterst inefficiënt en bureaucratisch zorgsysteem, waarbij van iedere dollar voor de zorg 27procent gebruikt wordt voor ‘overhead’.
    Nederland is hard op weg dezelfde richting uit te gaan. Iedereen die in de zorg werkt, ziet de hand over hand toenemende bureaucratisering, de effecten van de tegen elkaar opbiedende verzekeraars, het verhardende werkklimaat in de zorginstellingen en een verder uithollend voorzieningenpakket voor de patiënt.
    Het is treurig te moeten waarnemen dat de zorg wordt uitgehold, niet omdat die te duur is, maar omdat de politiek gekozen heeft voor een geldverslindend zorgsysteem.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.