Grotere sterftekans bij preoperatieve anemie
10 reactiesEffectieve behandeling voorkomt ‘vermijdbare’ doden
Patiënten die met een laag hemoglobinegehalte een operatie ondergaan, hebben een vijfmaal grotere kans te sterven. Een goede voorbehandeling, bijvoorbeeld door toediening van ijzer en erytropoëtines, kan dit voorkomen.
In Nederland sterven jaarlijks 1960 patiënten bij wie een vermijdbare schade in het ziekenhuis bijdroeg aan het overlijden. Dat blijkt uit de onlangs verschenen Monitor Zorggerelateerde Schade 2008, waarin het resultaat van dossieronderzoek in ziekenhuizen door EMGO+ en Nivel werd gerapporteerd.1 De onderzoekers hanteren in het rapport de volgende definitie voor sterfte door vermijdbare schade: onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of tekortkomingen van het zorgsysteem. Het achterwege laten van een behandeling valt hier ook expliciet onder.
Met deze definitie in het achterhoofd kijken we naar de sterftekans van patiënten met anemie bij ‘niet-cardiale’ operaties. We kunnen niet anders concluderen dan dat het aantal van 1960 naar boven bijgesteld moet worden, zelfs met 25 procent.
Risicofactor
Om tot deze conclusie te onderbouwen, kijken we eerst naar de resultaten van een tweetal internationale onderzoeken waaruit blijkt dat het preoperatieve hemoglobinegehalte van de patiënt een risicofactor is bij electieve majeure operaties.2 3 Zo is de sterftekans van patiënten met anemie binnen 90 dagen na een ‘niet-cardiale’ operatie bijna 2,5 procent. Ter vergelijking: bij patiënten die geen anemie hebben, is de sterftekans binnen 90 dagen na de ingreep 0,5 procent. Voor de volledigheid: anemie wordt hierbij gedefinieerd volgens de richtlijn van de WHO: Hb <12grdl (= 7,5 mmoll) bij vrouwen en Hb <13grdl (= 8,1 mmoll) bij mannen.
Wat bij de constatering van de gevolgen van anemie in deze onderzoeken ontbreekt, is de brede inzet van goede mogelijkheden om een preoperatieve anemie te behandelen. Op dit moment is de gebruikelijke werkwijze voorafgaand aan een geplande majeure operatie in Nederland: diagnostiek en causale behandeling als er sprake is van een ‘duidelijke’ anemie (Hb <6,1 mmoll). Bij de ‘milde’ anemie (Hb >6,1 mmoll maar minder dan WHO-richtlijn) worden correctie door toediening van ijzer en erytropoëtines toegepast in een enkele sector, zoals orthopedie.4 Echter, bij andere majeure electieve ingrepen is een aanpak gericht op correctie van de anemie zeldzaam.
531 doden
Op basis van de bovengenoemde getallen van sterftekans in relatie tot preoperatieve anemie bij een grotere ingreep, kunnen we inschatting maken voor de consequenties van dit onderzoek voor Nederland. In 2007 werden in Nederland 1.312.330 operaties uitgevoerd. Bijna de helft van de patiënten (649.218) wordt tijdens een klinische opname geopereerd. Daarvan ondergaan ongeveer 132.733 patiënten een majeure operatieve ingreep. Volgens de WHO-standaard mag verondersteld worden dat ongeveer 20 procent (26.547 patiënten) tot de populatie met een anemie behoort. Met een sterftekans van 2,5 procent overlijden in deze groep 664 patiënten.
Daartegenover staat een vijfmaal lagere sterftekans (0,5%) als er geen sprake is van preoperatieve anemie. De grootte van de groep die overlijdt, is dan 133 patiënten. Het verschil van 531 patiënten kan in belangrijke mate geduid worden als ‘potentieel vermijdbare sterfte’, aangezien preoperatieve anemie bij een adequate voorbehandeling vermijdbaar is.
Overwegingen
Preoperatieve anemie wordt steeds meer herkend als risicofactor voor postoperatief overlijden na een grotere ingreep. De incidentie van preoperatieve anemie is hoog, maar kent effectieve behandelmogelijkheden die leiden tot een snel herstel naar de norm. Vanuit het gezichtspunt dat overlijden door preoperatieve anemie ‘potentieel vermijdbaar’ is, stijgt het percentage vermijdbare sterfte in Nederland met 25 procent ten opzichte van de recentelijk gepubliceerde gegevens.
De arts moet de patiënt met anemie informeren
over zijn vijfvoudige sterftekans
Het VMS Veiligheidsprogramma is ontstaan na het eerste rapport over zorggerelateerde schade in 2007. De doelstelling van het VMS Veiligheidsprogramma is een 50 procent vermindering van vermijdbare onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Door VMS zijn tien thema’s ontwikkeld waarvan bekend is dat deze in belangrijke mate bijdragen aan vermijdbare onbedoelde schade. De omvang van preoperatieve anemie – zeker in verhouding tot andere van de huidige VMS-thema’s (incidentie contrastnefropathie 1%; incidentie operatie aan verkeerde zijde <0,01%) – maakt het wenselijk dit onderwerp toe te voegen als nieuw VMS-thema naast de tien huidige thema’s. Omdat het onderwerp preoperatieve anemie niet is meegenomen in de Monitor Zorggerelateerde Schade 2008, kon dit ook niet geconstateerd worden.
Een tweede overweging komt voort uit de CBO-richtlijn ‘Het Preoperatieve Traject’ van januari 2010.5 Hierin wordt gesteld dat zowel de anesthesioloog als de chirurg de aan zijn vakgebied gerelateerde complicaties bespreekt met de patiënt en vastlegt in het medisch dossier. Gezien de ernst van de consequenties van een anemie moet een patiënt geïnformeerd worden over zijn vijfvoudige sterftekans. Bovendien is het van levensbelang dat de gezondheidstoestand van de patiënt vóór ziekenhuisopname verbeterd wordt.
dr. Rob Slappendel, anesthesioloog en manager Kwaliteit & Veiligheid Amphia Ziekenhuis Breda
dr. Ris Dirksen, anesthesioloog en directeur Perioperative Medicine Consultancy
Correspondentieadres: ris.dirksen@hccnet.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Samenvatting
- Preoperatieve anemie leidt voor patiënten bij ‘niet-cardiale’ operaties tot een vijfvoudige sterftekans.
- Doordat in ziekenhuizen onvoldoende aandacht is voor preoperatieve anemie, stijgt het percentage vermijdbare sterfte in Nederland met 25 procent.
- Het is wenselijk dat ook een ‘milde’ anemie wordt toegevoegd als nieuw thema van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS).
Referenties
1. Monitor zorggerelateerde schade 2008, Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. ISBN 978-94-6122-046-2.
2. Scott Beattie W, et al Risk Associated with Preoperative Anemia in Noncardiac Surgery. A Single-center Cohort Study. Anesthesiology 2009; 110:574–81.
3. Wu et al. Preoperative Hematocrit Levels and Postoperative Outcomes in Older Patients Undergoing Noncardiac Surgery, JAMA 2007; 297, 22: 2481-8.
4. Horstmann WG, Ettema HB, Verheyen CC. Dutch orthopedic blood management surveys 2002 and 2007: an increasing use of blood-saving measures. Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 130, (1): 55-9.
5. CBO-richtlijn Het preoperatieve traject januari 2010. (www.cbo.nl)
Andere MC-artikelen over dit onderwerp:
,
,, Utrecht
Bij het artikel over preoperatieve anemie en potentieel vermijdbare sterfte (MC 7/2011: 392) hebben we enkele kanttekeningen. In het geciteerde Canadese artikel is de kans op sterfte binnen 30 dagen 0,6 procent in de groep zonder anemie en 2,4 procen...t in de anemiegroep; de kans op sterfte binnen 90 dagen is respectievelijk 0,9 en 3,9 procent. (1) Als wordt gecorrigeerd voor verstorende factoren is de kans op sterfte binnen 30 dagen in de anemiegroep niet 5 maal groter, maar 2,1 maal groter (1,9% versus 0,9%); binnen 90 dagen is de sterfte 2,3 maal groter (2,9% versus 1,3%).(1) De extra sterfte door anemie is dus minder groot dan de auteurs stellen. Perioperatieve bloedtransfusies maken de prognose van anemische patiënten in het algemeen niet beter. (2,3)
De auteurs menen dat toedienen van ijzer en/of erythropoëtine ‘vermijdbare’ doden kan voorkómen. Gebruik van erythropoëtine kan de kans op bloedtransfusies verminderen, maar wij kennen geen studies die aantonen dat toedienen van ijzer en/of erythropoëtine is geassocieerd met minder perioperatieve morbiditeit en mortaliteit. (4) Erythropoëtine kan echter wel schade berokkenen. Bij intensivecarepatiënten gaat het gebruik ervan weliswaar gepaard met een hoger hemoglobinegehalte maar ook met een 41 procent grotere kans op trombo-embolische complicaties, terwijl de kans op bloedtransfusies of sterfte van postoperatieve patiënten niet is verminderd.(5) Er zijn meer aanwijzingen dat erythropoëtine cardiovasculaire complicaties kan veroorzaken. (6) Deze problemen kunnen worden veroorzaakt door de snelheid van de Hb-toename en door wisselingen in het Hb.(6) Het instabiele Hb zou het cardiovasculaire risico kunnen vergroten door hemodynamische en/of rheologische mechanismen. (6) Tevens is niet bekend wat de beoogde hoogte van het preoperatieve Hb moet zijn en wat het beste doseringsschema voor erythropoëtine is. (6)
Prof. dr. Johan Damen (anesthesioloog), dr. André P. Wolff (anesthesioloog) en prof. dr. Hans van der Hoeven
,
Reference List
behorende bij bovenstaande reactie van Prof. dr. Johan Damen, dr. André P. Wolff en prof. dr. Hans van der Hoeven
1. Beattie WS, Karkouti K, Wijeysundera DN, Tait G. Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a s...ingle-center cohort study. Anesthesiology 2009;110:574-81.
2. Glance LG, Dick AW, Mukamel DB, Fleming FJ, Zollo RA, Wissler R et al. Association between Intraoperative Blood Transfusion and Mortality and Morbidity in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2011;114:283-92.
3. Spahn DR, Shander A, Hofmann A, Berman MF. More on transfusion and adverse outcome: it's time to change. Anesthesiology 2011;114:234-6.
4. Weber EW, Slappendel R, Hemon Y, Mahler S, Dalen T, Rouwet E et al. Effects of epoetin alfa on blood transfusions and postoperative recovery in orthopaedic surgery: the European Epoetin Alfa Surgery Trial (EEST). Eur J Anaesthesiol. 2005;22:249-57.
5. Corwin HL, Gettinger A, Fabian TC, May A, Pearl RG, Heard S et al. Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients. N Engl J Med 2007;357:965-76.
6. Unger EF, Thompson AM, Blank MJ, Temple R. Erythropoiesis-stimulating agents--time for a reevaluation. N Engl J Med 2010;362:189-92.
[Reactie gewijzigd door op 06-04-2011 02:00]
Jan-Henk Dambrink
cardioloog , Zwolle
Ik ondersteun de aandacht voor anemie bij preoperatieve patiënten (MC 7/2011: 392). Anemie verlaagt de drempel voor myocardischemie en hartfalen, en is daardoor een risicofactor voor perioperatieve problemen, met name ook bij hartpatiënten die een ni...et-cardiale operatie moeten ondergaan.
Ik maak evenwel bezwaar tegen de tendentieuze subtitel: ‘effectieve behandeling voorkomt vermijdbare doden’. Alhoewel deze uitspraak door termen als ‘potentieel’ wat wordt afgezwakt, is de conclusie dat de vermijdbare sterfte rondom een operatie door dit gegeven met 25 procent toeneemt.
Om dit waar te maken moet eerst worden aangetoond dat de anemie zelf, en niet een andere onderliggende aandoening de oorzaak van overlijden is. Recent onderzoek uit de Mayo Clinics in een groep van 391 patiënten die een orthopedische ingreep ondergingen, heeft laten zien onderliggend vasculair lijden, longziekten en recente maligniteit onafhankelijke voorspellers waren voor dood of myocardinfarct.1 Het causale verband tussen anemie en overlijden is dus lang niet altijd zeker.
Ten tweede moet uit gerandomiseerd onderzoek blijken dat het behandelen van de anemie voor de operatie daadwerkelijk tot minder sterfte leidt. Diverse onderzoeken hebben weliswaar aangetoond dat voorbehandeling met erytropoëtine leidt tot minder bloedtransfusies, maar de aanwijzingen voor een reductie in sterfte zijn beperkt.
Zolang onzeker is in welke mate de anemie zelf de (hoofd)oorzaak is van de vervijfvoudiging van de perioperatieve sterfte, en de te bereiken sterftereductie door behandeling van de anemie (nog) niet duidelijk is, lijkt het mij prematuur om over vermijdbare doden te spreken.
dr. A.L.M. Kerremans,
internist , Helmond
Slappendel en Dirksen zijn in hun artikel over preoperatieve anemie in de valkuilen getrapt van confounding en jumping to conclusions.
Patiënten met preoperatief een laag Hb verschillen zeer waarschijnlijk niet alleen in dat opzicht van patiënten me...t een normaal Hb (confounding). Een laag Hb blijkt een risico-indicator. Lang niet altijd leidt verandering van een risico-indicator echter tot verandering van het risico. Het belangrijke verschil tussen een risicofactor en een risico-indicator is de auteurs kennelijk ontgaan. Denk aan homocysteïne; ook dat is een risico-indicator, maar verandering van de homocysteïnespiegel verandert het risico niet! Dit is jumping to conclusions.
We hebben het dan nog niet over andere onbewezen aannames: hoeveel majeure klinische operaties zijn electief; zijn de wereldgegevens (WHO) over anemie te extrapoleren naar Nederlandse patiënten en hoe verhoudt de aanbeveling van de auteurs zich met de bewijzen in de 4-5-6 transfusie richtlijn?
dr. R. Dirksen en dr. R. Slappendel
anesthesiologen, Breda
Buiten Helmond en Breda staan de bronartikelen uit JAMA en Anesthesiology niet ter discussie, aanvullende litteratuur is ruim voorhanden. Wu analyseert de relatie tussen anemie en sterfrisico met data van 310.311 (!) patiënten.1 Beattie analyseert va...n 7679 patiënten het risico van anemie voor postoperatieve mortaliteit zeer fraai met multivariate logistische regressie en de Hosmer-Lemenshow-test voor kalibratie en discriminatie.2 Zeer waarschijnlijk levert anemie een belangrijke bijdrage aan de sterfkans. Cardioanesthesiologen kennen gelijke gegevens.3 4
Het is schrikbarend dat internisten onwetend zijn van de wiskundige relatie tussen Hb en de ‘levensstroom’: de zuurstofflux. De causale relatie tussen Hb en echt dood gaan, volgt uit de formule:
O2-flux = hartminuutvolume x arteriële O2-saturatie x hemoglobineconcentratie x 1,39.
MC 9/2011 op www.medischcontact.nl vindt u een figuur waarmee we dit verder toelichten.
In uitbreiding op de CBO-richtlijn bloedtransfusies 2004 geeft de conceptrichtlijn 2010 ook ter overweging de behandeling van milde preoperatieve anemie ook bij andere dan orthopedische ingrepen toe te passen.6 7 Als ‘stand-alone’-methode om onnodige transfusies te verminderen, is de 4-5-6 regel beperkt effectief. Wij adviseren het deel te laten uitmaken van een uitgebreid pakket van maatregelen.
De aantallen en aard van operaties kan de heer Kerremans nalezen en optellen op de CBS-site.8
De WHO-standaarden voor anemie gelden zelfs in Breda en Helmond. Bij orthopedische operaties vonden wij preoperatief bij 18 procent van de patiënten een Hb < 8,2 mmol/l. Belangrijk, bij een Hb van bijvoorbeeld 7,0 mmol/l stelt men een patiënt gerust in de dagelijks internistenpraktijk; voorafgaande aan een grotere operatie betekent ditzelfde Hb verhoogde sterftekans en transfusiekans. Het is een ernstige denkfout om de gewone internistenpraktijk een-op-een toepasbaar te verklaren bij het voorbereiden op een grotere chirurgische ingreep.
dr. A.C.J.M. Holdrinet
internist n.p., BREDA
Activisme op het terrein van kwaliteit en veiligheid heeft soms de schijn van een heksenjacht (MC 7/2011: 392). Overijverig becijferen de auteurs uit duistere bronnen sterftekansen zonder enige onderbouwing en plakken die vast aan een preoperatief he...moglobinegehalte. Als panacee wordt toediening van ijzer en erytropoëtine bedacht op straffe van een registratieplicht. Een generalisatie die men eerder zou verwachten van rommelende soigneurs in de wielersport. Bloedarmoede kent vele oorzaken. Anemische patiënten met een chronische ziekte hebben vaak een teveel aan ijzer; men kan ook denken aan hemodilutie, hemoglobinopathie of gebrek aan nutriënten. Dit artikel verdient het stempel van een misleidend pamflet. Veelzeggend in het colofon is de uitzondering die gemaakt wordt voor hartoperaties: de anesthesiologen bij open hartchirurgie zullen wel raad weten.
A.D.M. Stork
Internist-vasculair geneeskundige, EINDHOVEN
Op 20 februari heb ik op dit artikel gereageerd. Ik zie dit echter niet geplaatst. Is hiervoor een technische of een andere reden?
A.D.M. Stork
Internist-vasculair geneeskundige, EINDHOVEN
Er lijkt een technisch probleem te zijn opgetreden. Ik geef derhalve nogmaals mijn reactie op dit artikel:
Ik denk dat collega Baars de spijker op zijn kop slaat als hij aangeeft dat het waarschijnlijk lijkt dat niet de anaemie per se, maar de onder...liggende oorzaak van de anaemie de toegenomen mortaliteit veroorzaakt. Bovendien is er naar mijn weten geen bewijs voor het de bewering dat pre-operatieve correctie van de anaemie de peri-operatieve morbiditeit en mortaliteit verlaagt, anders dan dat het de transfusiebehoefte vermindert.
Wat mij echter buitengewoon verontrust is het feit dat het huidige artikel een aantal beweringen bevat die, hoewel geenszins bewezen, worden gepresenteerd zonder relativerende opmerkingen of commentaren. Met name de bewering dat er met het huidige beleid jaarlijks 531 vermijdbare doden vallen, is niet alleen zonder relativering gededuceerd uit andere gegevens, zonder daarbij rekening te houden waarom patienten anaemie hebben; ook is het een bewering die veel onrust kan veroorzaken bij patienten, dokters en media. Het is mijns inziens de verantwoordelijkheid van zowel auteurs als redactie om dergelijke artikelen in het juiste perspectief te plaatsen.
[Reactie gewijzigd door op 06-04-2011 02:00]
J.P. Baars
internist, BUSSUM
De centrale hamvraag is, of laag pre-operatief Hb een VOORSPELLER is van slechtere uitkomst of OORZAAK. De auteurs gaan zonder meer uit van een causaal verband, laag Hb als OORZAAK dus. Maar veel waarschijnlijker is het, dat het lage Hb een uiting is... van onderliggende co-morbiditeit: inflammatie, deficientie (ondervoeding?), nierfalen, intrinsieke beenmergziekte etc etc. Voordat een dergelijk ruig nation-wide tpre-operatief transfusiebeleid wordt geimplementeerd, zal daarom bewijs moeten worden verzameld, dat gestandaardiseerde pre-operatieve transfusie daadwerkelijk de uitkomst verbetert, waarbij er ook verschillende drempelwaarden onderzocht moeten worden. En ook het type operatie maakt een groot verschil (duur, zwaarte, geanticipeerd bloedverlies etc). Het zou niet voor het eerst zijn, dat een transfusie perse (of Hb verhoging anderszins, zoals met epoietine) uitkomsten negatief kan beinvloeden. Er is m.i. daarom onvoldoende grond, om met deze geextrapoleerde aannames en claims het nationale beleid opnieuw te standaardiseren.
A.M.F. Rutten
intensivist, Breda
Volgens mij is hier sprake van een symptoom van onderliggende ernstigere pathologie (en daardoor een anemie). En dat dus niet de anemie tot de verhoogde sterfte kans leidt, maar de ersnt van de onderliggende ziekte. Pre-operatieve behandeling zal da...n niet leiden tot een verlaagde sterfte kans, aangezien je dan niet de onderliggende oorzaak van de aneamie behandeld. Dan kan je ook niet spreken van 'potentieel vermijdbare sterfte'. Opname in het VMS lijkt me dan niet zinvol. Tachycardie en hypoxie pre-operatief zullen ook wel een behoorlijke sterfte kans met zich meebrengen en worden ook niet opgenomen in een VMS veiligheids programma.