Obesitas collectief te lijf

Verantwoordelijkheid voor overgewicht ligt niet alleen bij individu

Als eetgewoonten leiden tot overgewicht, heet dat tegenwoordig een gedragsstoornis. En je hebt de plicht die te bestrijden. Maar eetgedrag is cultuurgebonden en dus per definitie niet alleen een individueel probleem.

Patat of pompoensoep? De keuze tussen deze gerechten heeft niet alleen te maken met smaak, maar vooral ook met eetcultuur. Hoewel eetculturen diffuse grenzen hebben, is er een grote kans dat u zich meer thuis voelt bij één van de twee. En misschien wilt u zelfs niet geassocieerd worden met de andere. Tv-kok Andy Mcdonald, die vegetarische maaltijden voorzette aan brandweermannen en andere mensen met stoere beroepen, werd vaak met gelach onthaald. Later gaven ze toe dat het gerecht lekkerder was dan ze hadden verwacht.

Smaken vormen zich door ervaring en oefening; smaken zijn cultuurgebonden, en staan daarmee net als andere culturele gewoonten meer of minder open voor verandering. Door de grote toename van het aantal mensen met overgewicht en obesitas is de verandering van eetgewoonten een probleem van politiek en volksgezondheid geworden.

Volgens psycholoog Anita Jansen en collega’s moeten we de eetgewoonten van dikke mensen zelfs zien als een gedragsstoornis, een psychologisch probleem dat in de ggz kan worden behandeld.1

Eigen zwakte
Obesitas wordt sinds 2008 gezien als een chronische aandoening met een complexe achtergrond waarnaar veel onderzoek wordt gedaan.2 Onderzoek en beleid richten zich op de ‘obesogene omgeving’: een combinatie van technologische vooruitgang (auto’s, computers, tv) waardoor we minder hoeven te bewegen en de grote beschikbaarheid van calorierijk en vet voedsel.3 Daarnaast vindt er onderzoek plaats naar sociale, genetische en biomedische achtergronden en gevolgen van obesitas.

Het voorstel van Jansen en collega’s om obesitas vooral als gedragsstoornis te zien, komt overtuigend over, is met diverse onderzoeken onderbouwd en sluit aan bij gangbare manieren van denken over maatschappelijke problemen. De morele context en implicaties van het voorstel staan echter wel ter discussie. De complexe multifactoriële achtergrond van obesitas schuiven zij als moeilijk veranderbaar terzijde: ‘Binnen een omgeving die door obesitasexperts “toxisch” genoemd wordt, hebben mensen met bovengenoemde eigenschappen (lage impulsremming, controleverlies en hoge beloningsgevoeligheid, MK) het uitzonderlijk moeilijk om hun gewicht te beheersen. De maatschappij is niet eenvoudig te veranderen, maar mensen kunnen wel leren omgaan met “moeilijke situaties” en hun eigen zwaktes. In de ggz werken psychologen die ervoor hebben doorgeleerd om gedrag te veranderen.’1

De onderzoekers maken twee afwegingen:
1. Omdat het moeilijk is om collectieve verantwoordelijkheid te nemen, kan men mensen beter individueel verantwoordelijk maken. En 2. Omdat de genoemde eigenschappen in de samenleving zoals die er nu uitziet in iemands nadeel kunnen zijn, moeten deze veranderen en worden ze als kenmerken van een stoornis gezien. Dit zijn afwegingen met morele implicaties, ze gaan immers over normstelling en verantwoordelijkheidstoedeling. Daarbij is smaak, dat wat iemand lekker vindt, vooral een eigen zwakte waarmee men moet leren omgaan.

Psychische stoornis
Wie zorg wil bieden in de ggz doet er goed aan een diagnose-behandelcombinatie (DBC) aan te bieden, anders is het moeilijk financiële vergoeding te krijgen voor een behandeling. Zorg voor problemen waarvoor nog geen diagnose is gesteld, wordt niet vergoed. Jansen en collega’s stellen daarom voor om een DBC aan te bieden voor ‘eetstoornis NAO’ (niet anderszins omschreven). Daarmee krijgt overgewicht, net als PDD-NOS en andere stoornissen met een NOS-uitgang (not otherwise specified) in DSM IV, de schijn van een welomschreven psychologische diagnose met bijbehorende therapie.

Als obesitas vooral als psychische stoornis wordt beschouwd, heeft dat gevolgen voor de verantwoordelijkheden van mensen met obesitas. Het probleem ligt dan bij individuen; ze kunnen er weinig aan doen dat ze deze stoornis gekregen hebben, het is hun lot, maar ze kunnen wel verantwoordelijkheid nemen voor het bestrijden van de stoornis met hulp van GZ-psychologen. En wie verantwoordelijkheid kan nemen, zou dat eigenlijk ook moeten doen, zo is de gedachte in het huidige zorgstelsel.4 Patiënten hebben niet alleen rechten, maar ook plichten en verantwoordelijkheden. Dit klinkt als een variant van de plicht die Trudy Dehue beschrijft in De depressie-epidemie: de plicht om het lot in eigen hand te nemen. Een manier van denken over problemen die gemakkelijk weerklank vindt in een neoliberale omgeving.5 Maar wat is dit lot precies, met wie wordt dit lot gedeeld en welke handen zijn daarmee de eigen handen die het lot moeten opnemen?

Eetculturen
Als de omgeving sneller verandert dan we zelf kunnen meeveranderen, kun je (minstens) twee conclusies trekken: we moeten onze omgeving beter inrichten of we hebben hulp nodig bij het meeveranderen met onze omgeving. Jansen en collega’s kiezen voor het laatste. Omdat de ggz in het DBC-systeem op grond van een diagnose te werk moet gaan, wordt daarbij eerst een stoornis beschreven. Eetgewoonten worden daarmee een individueel gedragsprobleem. Deze gedragsstoornis is het lot dat men in handen moet nemen. Daarmee wordt het probleem niet alleen versimpeld, maar ook vergroot. Door psychologische kenmerken te koppelen aan lichamelijke kenmerken krijgen alle dikke mensen, ook degenen die geen overgewicht hebben, en degenen die vooral een metabole stoornis hebben, een psychologisch probleem aangepraat: slechte impulsremming, controleverlies en beloningsgevoeligheid. Terwijl mensen met overgewicht ook gezond kunnen zijn.

Het lot ziet er anders uit als we een brede visie houden op de complexe multifactoriële achtergrond van overgewicht, met aandacht voor de sociale, materiële, biologische en psychologische achtergronden. Als we bovendien eetgewoonten zien als gewoonten die gevormd zijn in gedeelde eetculturen, waar mensen gezamenlijk smaken ontwikkelen en uitwisselen, ziet de plicht om het lot in handen te nemen er ook een stuk leuker uit. Hetzelfde geldt voor gewoonten van sport en beweging; ook deze worden gevormd in specifieke sociaal-culturele en materiële contexten. Het is misschien moeilijker om collectieve verantwoordelijkheid te nemen voor gewoonten van eten en beweging, en voor de omgeving waarin deze gevormd worden, maar het is ook leuker.

Lange adem
Dat het mogelijk is om collectieve verantwoordelijkheid voor leefstijl, eetcultuur en beweging vorm te geven, blijkt uit het Franse langetermijnproject Epode (Ensemble, Prévenons l’Obesité Des Enfants) dat nu ook in Nederland geldt als voorbeeld.6 In dit project spannen vele verschillende partijen op lokaal niveau zich in om leefstijlen van zowel kinderen als volwassenen te veranderen en daarmee overgewicht terug te dringen. Kinderen leren op school in kooklessen een grote diversiteit aan smaken kennen en waarderen. Ook krijgen ze, tegen een kleine eigen bijdrage, toegang tot sportfaciliteiten. Via kinderen raken ouders betrokken bij het vormgeven van eet- en sportcultuur. In Nederland komen nu ook meer van dit soort samenwerkingsverbanden van de grond.7

Wat de Epode-aanpak onderscheidt van veel andere volksgezondheidsstrategieën is de lange adem. Epode is geen interventie van professionals in de leefstijl van ‘risicogroepen’, het is een poging om in samenwerking met publieke en private partijen een leefstijl te ontwikkelen. Soms kan het een paar jaar duren voordat een goede mix van activiteiten en aandachtsgebieden (school, families, ruimtelijke ordening) is gevonden. Daarmee past deze aanpak in het pragmatische perspectief dat Rob Houtepen en Klazien Horstman beschrijven in hun boek Worstelen met gezond leven.8

Zij onderscheiden drie denkstijlen in praktijken van preventie en gezondheidsbevordering: conservatisme, rationalisme en pragmatisme. In het conservatisme nemen professionals het op zich om cliënten, patiënten of risicogroepen op te voeden en voor te lichten. In het rationalisme worden evidence-based interventies gedaan in gedrag en cognities van doelgroepen. In het pragmatisme, waar de Epode-aanpak van getuigt, wordt een goede leefstijl niet voorgeschreven of via interventies geïmplementeerd; het ontwikkelen van een goede leefstijl is een gedeeld leerproces waar-
bij collectief verantwoordelijkheden worden genomen. Daarbij is naast gezondheid en verantwoordelijkheid ook oog voor andere waarden, zoals gedeelde gewoonten en met smaak eten.

Mare Knibbe, onderzoeker/docent, Expertisecentrum Ethiek in de Zorg (EEZ), UMCG

Correspondentieadres: m.e.knibbe@med.umcg.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting
- Het voorstel om obesitas in de ggz te behandelen, heeft morele implicaties.
- Hoewel het moeilijk is om collectieve verantwoordelijkheid voor de ‘obesogene omgeving’ vorm te geven, is dat geen goede reden om verantwoordelijkheid voor eetgedrag vooral bij individuen te leggen.
- Het is belangrijk om het sociale karakter van eetgewoonten en de waarde van gedeelde gewoonten niet uit het oog te verliezen.

Sites die oproepen tot gezonder leven:

bigMove

Nudge
 

Filmpje over het stimuleren van traplopen

Literatuur
1. Jansen A, Nederkoorn C, Roefs A, Martijn C, Havermans R, Mulkens S. Waarom obesitas in de GGZ behandeld moet worden. GZ-psychologie 2009; 2: 38-44.
2. Pronk E-J. Obesitas is een ziekte. Medisch Contact 2008; 49: 2036-9.

3. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1257n18950.html.

4. RVZ goed patientschap, NRC rokers en overgewicht, VWS programmatische aanpak.

5. Dehue T. De depressie-epidemie, uitgeverij Augustus, Amsterdam, 2008.

6. http://www.epode-european-network.com.

Romon M et al. Downward trends in the prevalence of childhood overweight in the setting of 12-year school- and community-based programmes. Public Health Nutrition 2008; 12: 1735-42.

7. http://www.convenantgezondgewicht.nl/nieuws/op-weg-naar-epode-parijs-nederland.

8. Horstman K, Houtepen R. Worstelen met gezond leven - Ethiek in de preventie van hart- en vaatziekten. Amsterdam: Het Spinhuis, 2008.