Laatste nieuws
H.F. Croonen
8 minuten leestijd
chirurgie

Snomed: nu investeren, later profiteren

1 reactie




Samenvatting

  • Met Snomed kan een groot deel van het medisch dossier gecodeerd worden. Voordeel daarvan is dat informatie beter kan worden uitgewisseld, bijvoorbeeld in het landelijk EPD.
  • De kno-artsen hebben als eerste beroepsgroep in Nederland hun termen vertaald naar Snomed.
  • De ICT in de ziekenhuizen is – in- en extern – nog zo slecht gekoppeld, dat de kno-artsen weinig profijt hebben van

Kno-vereniging publiceert terminologielijst in Snomed

De kno-artsen zijn de eersten die ‘Snomed’ spreken. Maar door gebrekkige koppelingen in het ziekenhuis kunnen zij nog niet veel met de Snomed-vertaling

Oorpijn, otalgie, otagra, zenuwoorpijn, allemaal synoniemen voor hetzelfde symptoom. Bij invoeren in het elektronisch patiëntendossier ziet de computer het als vier verschillende symptomen, tenzij het is vertaald in Snomed. De ‘Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms’, kortweg Snomed CT, is een technische taal van codes voor medische termen en hun synoniemen. Het lijkt een beetje op de veel gebruikte ICD10-codering, maar Snomed gaat verder.

De taal is fijnmaziger en kent niet alleen codes voor diagnosen maar ook voor klachten, symptomen, omstandigheden, ziekteprocessen, interventies, resultaten en de besluitvorming. Een arts kan met Snomed dus een groot deel van zijn bevindingen in het elektronisch patiëntendossier (EPD) in codes beschrijven. Volgens Nationaal ICT instituut in de zorg (Nictiz) is ‘eenheid van taal’ een voorwaarde voor een goed functionerend EPD, en Snomed is de beste taal daarvoor. Nictiz beheert de licenties en geeft cursussen.

Maar vertalen naar Snomed is een klus. Eerst worden de bestaande verrichtingen in diagnosebehandelcombinaties (DBC’s) en ICD10 vertaald naar Snomed-codes, daarna de andere termen die de beroepsgroep gebruikt. De ICD-codes zullen in de toekomst overigens centraal worden vertaald in Snomed-codes, blijkt uit onlangs gemaakte afspraken met de Wereldgezondheidsorganisatie WHO.

Vervolgens is de consensus van de beroepsgroep nodig voor de juiste vertaling van de synoniemen of voor duiding van begrippen als ‘ernstig’. Het heeft een paar jaar gekost, maar de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied heeft als eerste beroepsvereniging van medisch specialisten deze consensus bereikt, aldus Jaap Veldhuizen, voorzitter van de Commissie kno-EPD. Op de website van de vereniging staan de vertaalde lijsten met veel gebruikte medische termen. ‘De kno-vereniging had al een terminologielijst, opgebouwd uit het werk van verschillende pioniers als Wil Dankbaar, Jan van den Borden en Frank van der Drift. Die lijst is met hulp van Nictiz ‘gesnomediseerd’, vooral dankzij de inzet van Frank van der Drift’, aldus Veldhuizen.

Knippen en plakken
In Medisch Contact deed de afdeling Heelkunde van het UMC Utrecht in 2007 een oproep aan de beroepsverengingen om hetzelfde te doen en medische termen te vertalen naar Snomed. Maar de oproep heeft niet geleid tot grootschalige navolging. Een kijkje in de praktijk van kno-arts Henk Westerbeek in het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda leert waarom. Westerbeek is bekend met Snomed, want hij zit in de EPD-contentgroep van de kno-vereniging. Zijn afdeling implementeerde als eerste in het Groene Hart Ziekenhuis een EPD-systeem waarin wordt gewerkt met Snomed.

‘Mag ik in uw oor kijken?’ vraagt Westerbeek een vrouw met een chronisch verstopte neus en oorklachten, bij wie medicijnen niks hebben uitgehaald. Hij zet een soort helm op en inspecteert het oor met behulp van een microscoop voorzien van een camera. Naast hem verschijnt de binnenkant van het oor op een groot scherm. De kno-arts doet een test naar de beweeglijkheid van het trommelvlies, op het grote scherm verschijnt een grafiek. Het oor is in orde. Helaas komen de beelden en de grafiek niet direct in het dossier. De koppeling tussen microscoop en EPD ontbreekt. Westerbeek moet de uitslag dus nog even intikken in het EPD.

De mevrouw maakt plaats voor een jongetje met een loopoor, hij zit op schoot bij zijn vader. Westerbeek: ‘Ik ga een beetje stofzuigen in je oor’, op het scherm is een grijze natte ontsteking zichtbaar. Twee eerdere antibioticumkuren hebben niet geholpen. Westerbeek neemt een kweek af. Als de uitslag er is, ontvangt hij daarvan een bericht in het EPD, dankzij de koppeling met de afdeling Microbiologie. Maar voor de details van de uitslag moet hij het ziekenhuisinformatiesysteem raadplegen.

De ouders krijgen de wattenstaaf met de kweek mee voor de assistente, die wanneer zij voor haar bureau staan, de opdracht aan de afdeling Microbiologie al snel op haar scherm ziet. De assistente van de kno-arts moet nog regelmatig opdrachten ‘knippen en plakken’, want niet alle aanvragen voor onderzoek kunnen worden verstuurd via het EPD, laat staan dat de uitslag er na een tijdje in staat. De aanvraagformulieren en uitslagen zijn vaak wel te vinden in het ziekenhuisinformatiesysteem.

Declaratie via Snomed
Westerbeek schrijft een nieuwe antibioticumkuur uit voor het jongetje, waarop de ouders hem wijzen op een bestaande antibioticumallergie. ‘De naam van het middel eindigde op “cine”’, aldus de moeder. De koppeling met de huisartsen is beperkt en levert geen nadere informatie op over deze allergie. ‘Ontslagbrieven van een groot deel van de huisartsen worden via Zorgdomein uitgewisseld, maar kijken in het elektronische dossier van de huisarts is onmogelijk. Andersom kan de huisarts alleen een gedeelte van het ziekenhuisinformatiesysteem inzien, niet het EPD’, aldus Westerbeek.

De allergie was niet voor ‘amoxicilline’, verzekeren de ouders. De kno-arts pakt het receptenblok dat naast zijn toetsenbord ligt en schrijft Augmentin voor. Het is bijna het laatste papier dat nog aanwezig is in de spreekkamer, naast alle computers en meetapparatuur. ‘De ziekenhuisapothekers zijn bezig om een elektronisch voorschrijfsysteem te implementeren. De meeste klinische afdelingen werken daar ondertussen mee, maar onze afdeling helaas nog niet’, aldus de kno-arts. Ook is er nog geen koppeling met de apothekers, waarmee het recept zou kunnen worden verstuurd.

Als het einde van het spreekuur is bereikt, opent Westerbeek het ziekenhuisinformatiesysteem om de DBC’s te declareren. Terwijl hij net alle diagnoses in het EPD heeft ingevuld. Hij houdt het EPD open, om af en toe wat te controleren in de status van de patiënt. ‘De DBC’s zouden direct in het EPD kunnen worden genoteerd, maar moeten vervolgens handmatig worden omgezet naar het ZIS omdat niet direct vanuit het EPD kan worden gefactureerd. Er kunnen fouten ontstaan bij dit handmatig overzetten, dus het ziekenhuis bouwt de declaratiefunctionaliteit liever niet direct in het EPD.’

Achter de schermen wordt hier wel aan gewerkt. De stichting CBV, beheerder van het bestand met de Classificatie van Medisch Specialistische Verrichtingen waarmee DBC’s worden gedeclareerd, heeft onlangs in een proef 180 van de 55.000 termen vertaald naar Snomed. Maar niet alleen de declaratie, ook vrijwel alle handelingen en bevindingen die Westerbeek bij deze patiënten doet, kunnen in Snomed in het EPD geschreven worden. Als alle systemen en software dezelfde taal spreken, weten artsen en behandelaars die het EPD van collega’s raadplegen precies wat er wordt bedoeld.

Tikken of klikken
Deze kleine blik in de spreekkamer laat echter zien wat vaak wordt gezegd over ICT in het ziekenhuis: het systeem hangt met plakband en touwtjes aan elkaar. Een wildgroei aan systemen loopt naast elkaar, de koppeling ontbreekt of is gebrekkig. Snomed kan daarmee nog niet zorgen voor betere afstemming tussen systemen.

Toch zou Westerbeek absoluut niet meer zonder EPD willen. Zeker als hij terugdenkt aan de onleesbare handschriften van collega’s die hij tijdens de dienst moest zien te ontcijferen of aan het slepen van stapels papieren patiëntendossiers naar bijvoorbeeld de buitenpolikliniek. ‘Werken met het EPD betekent kwalitatief beter werken: er kan uitgebreider verslag worden gedaan en dat komt de veiligheid van de patiënt ten goede’, aldus Westerbeek.

Dat geldt voor meer kno-artsen, zo blijkt uit een landelijke enquête naar het elektronisch patiëntendossier waaraan Westerbeek werkt, een vervolg op een eerste inventarisatie onder vijf ziekenhuizen van de beroepsvereniging. Wel is er steeds één heikel punt bij het EPD: de gebruiksvriendelijkheid. Iets invoeren in het dossier, moet net zo gemakkelijk gaan als het opschrijven in de papieren status. En daar komt de classificatie weer om de hoek kijken, want een EPD waar de arts gegevens kan invoeren in vrije tekst wordt in de praktijk als gebruiksvriendelijker ervaren dan een dossier waarin veel ‘geklikt’ moet worden, maar dat wel vaste terminologie heeft. Het is ‘tikken of klikken’, vat de inventarisatie samen, en de artsen ‘tikken’ liever, ook al gaat dat ten koste van de voordelen van het gebruik van vaste termen en codes, zoals in Snomed. In theorie is het mogelijk om vrije tekst automatisch te laten coderen in Snomed, maar zo ver is het in de praktijk nog niet.

Ook Westerbeek heeft ondervonden dat vrije tekst veel prettiger werkt in het elektronisch dossier. ‘Het verhaal van iedere patiënt is uniek, dat kun je niet goed vastleggen in codes’, aldus Westerbeek. Hij laat de beslisbomen zien, die de kno-artsen van het Groene Hart Ziekenhuis hebben gemaakt. In de praktijk gebruiken ze liever de paar korte lijstjes met vaste termen naast de invoervelden, en afkortingen die het systeem verandert in vaste termen, maar verder typen de kno-artsen in Gouda veel vrije tekst in tijdens het gesprek.

De keerzijde van het gebruik van vrije tekst in het EPD ziet Westerbeek ook. Als een patiënt onbegrepen keelklachten heeft, schrijft hij ‘globusgevoel’ in de vrije tekst. Zelf weet de kno-arts wat hij daarmee bedoelt, ook kan hij op deze term alle patiënten met deze klacht vinden. Voor een collega is dit misschien niet duidelijk, en bij gebruik van een uniforme taal zoals Snomed zou dit wel zo zijn.

Minder patiënten
Een goed gekoppeld systeem met het EPD als spin in het web vergt een grote investering. En niet alleen van het ziekenhuis, ook de kno-artsen zelf investeren in het elektronisch patiëntendossier. Het invullen van het EPD kost de kno-artsen in Gouda zoveel meer tijd dan invullen van het papieren dossier, dat zij minder patiënten kunnen zien tijdens het spreekuur dan voorheen. Voor sommige oudere collega’s een reden om er niet aan te beginnen, aldus Westerbeek. ‘De kwaliteit van het medisch dossier is toegenomen, alles staat er veel netter in, maar de kosten zijn voor de maatschap.’

Hetzelfde geldt voor de eerste Snomed-vertaling. De kno-artsen hebben geïnvesteerd in de eerste versie, met financiële en inhoudelijke steun van Nictiz, maar nu is het de vraag wie het onderhoud gaat betalen. ‘Het is veel liefdewerk oud papier in de ICT-ontwikkeling’, constateert Westerbeek. Nictiz laat weten dat zij bouwt aan een centrale databank met alle vertaalde Snomed-termen, waardoor onderhoud gemakkelijker zal zijn.

De slechte koppeling van systemen lijkt breed invoeren van Snomed voorlopig in de weg te staan. Is de kno-vereniging dan niet te vroeg met haar Snomed-vertaling? Misschien wel, erkent Westerbeek, maar anderzijds is het misschien juist nu goed om te investeren in eenheid van taal. ‘De systemen worden nu gebouwd, en gekoppeld. Als we nu de Snomed-lijsten maken en implementeren, kan alles van de grond af aan goed worden gebouwd. Later hebben we daar profijt van.’

Heleen Croonen

Meer informatie over Snomed


Lees ook:

Alle artsen en behandelaars die het EPD gebruiken,moeten dezelfde taal hanteren. beeld: Robin Jareaux,Getty Images
Alle artsen en behandelaars die het EPD gebruiken,moeten dezelfde taal hanteren. beeld: Robin Jareaux,Getty Images
<strong>PDF van dit artikel</strong>
chirurgie ouderen medisch dossier
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • G H. Mellema en Prof. M.M. Chanowski

    ,

    Alleen de semantiek spreekt klare taal

    Omstreeks 1985 is er een project(1)opgestart om voor het Computer Ondersteund Onderwijs zo vel mogelijk afbeeldingen van aandoeningen te verzamelen. Die afbeeldingen moesten wel teruggevonden kunnen worden. Zo... diende “rode hond” en andere internationaal gebruikte termen voor deze ziekte, naar dezelfde afbeelding te leiden.

    Er is destijds uitvoerig onderzoek gedaan hoe dit het beste gerealiseerd kon worden. Al snel bleek dat de diverse in gebruik zijnde classificatiesystemen niet goed op elkaar zijn afgestemd. Ze zijn niet eenduidig in hun opbouw, maar ook niet in de uiteindelijke classificatie.

    Rubella wordt bijvoorbeeld bij de één geclassificeerd onder infectieziekten en bij de ander onder kinderziekten. Om een aandoening aan het juiste plaatje te koppelen bleek het noodzakelijk een thesaurus te bouwen.

    Een thesaurus is een soort naslagwerk, waarin men niet de woordbetekenissen vindt, maar waarmee men gegevens beter toegankelijk kan maken door middel van een bepaalde ordening. Bij een thesaurus is men niet meer zo strikt gebonden aan de terminologie - en de code! - van één coderingssysteem. Als uitgangspunt voor de thesaurus is SNOMED genomen, aangevuld met diverse andere bronnen.

    De structuur en de uitgangspunten van de op deze manier tot stand gekomen thesaurus hebben hun weg gevonden als thesaurus voor de bibliotheken in Nederland. Daar immers speelt het zelfde: men dient te kunnen zoeken op auteur, titel, trefwoord etc. om toch bij dat ene boek te komen. Een boek heeft een ISBN nummer en dat heeft het voordeel dat het internationaal erkend en vaststaand is.

    In de medische wereld ontbreekt een dergelijke inernationale consensus. Waar wij voor pleiten is dat de medische wereld niet het wiel zelf moet uitvinden, maar moet kijken welke oplossingen er elders zijn voor vergelijkbare problemen

    Voor een EPD is een bijdetijdse classificatie noodzakelijk (2,3) . Wil men de classificatie goed op orde hebben, dan dient er een duidelijke keuze gemaakt te worden voor één thesaurus. Daarmee moet niet te lang gewacht worden, want anders ontstaat de Babylonische spraakverwarring waar Koppelman c.s. ook al voor waarschuwen.

    Dit vereist inderdaad klare taal en vergt een investering, waarbij de kost voor de baat uitgaat. De oplossing voor classificatie van ziektes moet niet worden gezocht in het invoeren van codes, waarbij allerlei fouten worden gemaakt (typefouten, subjectieve verschillen in interpretatie, etc.). Beter is de oplossing te zoeken in de semantische omschrijving van de aandoening en de computer er dan middels de thesaurus de passende codes bij te laten zoeken.

    G H. Mellema, arts, MHA, destijds projectcoördinator Meddix Data, thans medisch adviseur bij een verzekeraar
    Prof. M.M. Chanowski, destijds initiator en producent van Meddix Data, thans bijzonder hoogleraar MultiMedia Interactie aan de Universiteit van Amsterdam

    (1) Meddix Data
    (2) Koppenaal, D.W., Bemelman, M. en Leenen, L.P.H. Klare Taal; EPD vereist bijdetijdse classificatie; Medisch Contact 62; nr 39 blz 1590-1593
    (3) Croonen, Heleen: Snomed: nu investeren, later profiteren; Medisch Contact 65 nr. 31-32 | 5 augustus 2010 | Medisch Contact | 1504-1506

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.