Zakelijkheid bedreigt autonomie

De invloed van economisering op het werk van artsen

Artsen hebben historisch gezien een onafhankelijke positie in de organisaties waarin zij werken. In de afgelopen jaren zijn zij echter steeds meer geconfronteerd met een veranderende organisationele context. Onder invloed van economisering proberen organisaties grip te krijgen op hun werk. Wat is de invloed van deze economisering

op de onafhankelijkheid van de arts?

Economisering kenmerkt zich door een managementaanpak, kwantificering, marktgericht werken, een ondernemende houding, productiviteit als norm en sturen op afstand.1 De economisering in de publieke sector, bijvoorbeeld bij ziekenhuizen en uitvoeringsinstellingen, leidt ertoe dat waarden zoals effectiviteit, tijdigheid en efficiëntie sterk op de voorgrond treden. Zijn artsen in staat zich aan deze invloed te onttrekken? Onderzoek bij artsen in ziekenhuizen en bij verzekeringsartsen geeft te denken.

Vervagende grenzen

Artsen in ziekenhuizen voelen de druk van economisering. Jarenlang heeft de beroepsgroep zich ertegen kunnen weren met een beroep op de professionele autonomie. Er staat een muur om de medische professie. Via standaardisering en protocollering proberen artsen de black box van de spreekkamer in stand te houden en probeert het management deze te doorbreken. Via een omweg wordt de medische praktijk nu beïnvloed door budgettering, wachtlijsten en de grote nadruk op tijdigheid, al bestaat er nog steeds weinig zicht op wat er in de spreekkamer gebeurt. Enkele voorbeelden.

De grenzen tussen zorg en zekerheid vervagen. Werkgevers zijn verantwoordelijk voor ziektekosten van werknemers in de eerste periode van ziekte. Zij hebben daarom behoefte aan arbeidsgerelateerde zorg. Steeds meer ziekenhuizen ontwikkelen daarvoor arrangementen, zoals bedrijvenpoli’s en andere private/commerciële initiatieven. Werknemers van bedrijven die polissen hebben bij zorgverzekeraars die ziekenhuizen met arbozorg contracteren, kunnen voorrang krijgen boven andere patiënten. Ze hoeven minder lang te wachten dan niet-werknemers omdat de werkgever extra betaalt.

Maatschappelijk is daarbij veel discussie over een dreigende tweedeling. Mogen werknemers sneller behandeld worden zodat ze in het arbeidsproces kunnen terugkeren? De artsen in de spreekkamer krijgen vervolgens te maken met de ‘werknemer-patiënt’. De medewerking van de arts is noodzakelijk, voorrang verlenen bij behandelingen kan echter botsen met medisch-ethische gedragscodes. De medische urgentie is bepalend voor de behandeling. Bij gelijke medische urgentie geldt ‘die het eerst komt, die het eerst maalt’. Pas daarna spelen sociaal-medische criteria eventueel een rol.2-4 De medisch-ethische gedragscodes staan op gespannen voet met economische principes van tijdigheid en marktgerichtheid. Deze laatste criteria zijn tegenwoordig echter wel de dominante beoordelingscriteria bij het wegwerken van wachtlijsten en het organiseren van (arbo)zorg.

De ontwikkeling van zorgketens, waarin een deel van de medisch-specialistische praktijk door de thuiszorg moet worden verricht om patiënten sneller uit het ziekenhuis te krijgen, vergt daarnaast organisatorische afstemming die door managers wordt voorbereid. Artsen dragen via verscheidene modellen van managementparticipatie medeverantwoordelijkheid voor het management van zorginstellingen om hierop invloed te kunnen uitoefenen.5 Maar veel vaker wordt elders in de keten en in contractonderhandelingen tussen het ziekenhuismanagement en de zorgverzekeraars bepaald hoeveel en welke patiënten de spreekkamer binnenkomen en wanneer ze er weer uit moeten zijn. Het verkorten van wachtlijsten en versnellen van behandeltijden zijn daarbij voor het management een hoofddoelstelling. Korte en snelle operaties krijgen voorrang. Indirect wordt zo de medische praktijk beïnvloed. De keuze om bepaalde patiënten wel of juist niet te behandelen, wordt immers niet meer door de artsen zelf gemaakt, maar is afhankelijk van de beslissingen van de zorgverzekeraars en het management. Artsen worden via budgetkortingen ‘afgestraft’ wanneer ze meer behandelingen verrichten dan afgesproken is tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis. Dit staat op gespannen voet met de professionele norm van weldoen. Artsen moeten zich committeren aan tijdigheid en economische doelmatigheid, hetgeen hen in professioneel opzicht demotiveert en aantast.6

Sociale zekerheid

Verzekeringsartsen verrichten de WAO-beoordelingen. Deze artsen werken bij uitvoeringsinstellingen als het GAK en Cadans. De uitvoeringsinstellingen worden aangestuurd door het Landelijk instituut sociale verzekeringen (Lisv).

De afgelopen jaren probeert het management van de uitvoeringsinstellingen en het Lisv steeds meer om de kwaliteit van het werk van verzekeringsartsen te verbeteren. In een vorig jaar uitgekomen studie van TNO Arbeid wordt duidelijk dat deze sturing van de kwaliteit voornamelijk plaatsvindt op twee punten: de tijdigheid en de juridische rechtmatigheid. Aandacht voor vakbekwaamheid en klantgerichtheid is er veel minder, laat staan voor klanttevredenheid.

Deze eenzijdige aandacht komt ook naar voren in de controle op het werk van de verzekeringsartsen; tijdigheid en rechtmatigheid worden goed in de gaten gehouden, over de andere onderdelen van kwaliteit is weinig en soms zelfs helemaal geen informatie.6

Discussie over problemen bij de verzekeringsgeneeskundige beoordeling heeft ertoe geleid dat het Lisv nieuwe plannen heeft ontwikkeld voor het verbeteren van de kwaliteit. De uitvoeringsinstellingen kunnen van het Lisv extra geld krijgen onder één voorwaarde: de kwaliteit moet omhoog. Onder invloed van verschillende omstandigheden is de definitie van kwaliteit in dit plan helaas grotendeels teruggebracht tot één criterium, namelijk: tijdigheid. Er komt extra geld vrij mits de tijdigheid van de beoordelingen beter wordt.7

Deze nadruk op tijdigheid heeft zijn weerslag gehad op de professionele (inhoudelijke) kwaliteit van de beoordelingen. Uit recent onderzoek van het Ctsv blijkt dat verzekeringsartsen veel minder gebruikmaken van externe informatiebronnen dan mogelijk is.8 Dit terwijl de professionele kwaliteit van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling mede afhankelijk is van de mate waarin verschillende bronnen met elkaar worden vergeleken. Er zijn verschillende redenen te geven voor het beperkt raadplegen van bronnen. Een belangrijke en ook aannemelijke verklaring is dat het raadplegen van anderen (specialisten, bedrijfsartsen of fysiotherapeuten) tijd kost, om maar te zwijgen over de hoeveelheid tijd die nodig is om een expertise aan te vragen. Als hierop moet worden gewacht, komt de tijdigheid van het gehele beoordelingsproces voor de WAO onder druk te staan. Hoe minder ruimte er is om informatie op te vragen, des te lager is de kwaliteit van de professionele beoordeling.

Verder is de verzekeringsartsen een deel van de administratieve taken uit handen genomen. Zo verzorgt een administratieve kracht de planning van hun agenda. Het gevolg is dat deze administratieve ondersteuning bepaalt welke beoordelingen wanneer plaatsvinden. Ogenschijnlijk een neutrale bezigheid. Dit is het echter niet. De professionele herbeoordelingen die een verzekeringsarts op basis van een professionele inschatting wil doen, zijn de eerste beoordelingen die worden geschrapt als er te weinig tijd is. Deze professionele herbeoordelingen vinden plaats als de verzekeringsarts bijvoorbeeld verwacht dat een cliënt binnenkort herstelt (en dus geen WAO-uitkering meer nodig heeft). Ze worden als eerste geschrapt omdat de administratieve ondersteuning niet uitgaat van de professionele prioriteiten die de verzekeringsarts stelt, maar van de organisatorische tijdigheidseisen die de uitvoeringsinstelling en het Lisv stellen. Deze tijdigheidseisen dicteren dat de reguliere beoordelingen voorrang hebben: daartoe wordt de tijdigheid gemeten en daarop wordt afgerekend. De herbeoordelingen die de verzekeringsarts vanuit zijn professionaliteit wil doen, hebben een lage prioriteit voor de organisatie en komen onderaan te staan.

relatief

De muur die artsen om hun eigen professionele domein hebben, garandeert geen volledige afscherming. De professionele autonomie is relatief. De muur staat er nog, maar het management loopt er gewoon omheen. Met een beroep op economische criteria als ‘tijdigheid’ en ‘doelmatigheid’ neemt ze maatregelen die het professionele domein van de arts aantasten. De professie is steeds minder de buffer tegen commercialisering.

Het hier geschetste beeld geeft te denken. Economisering dringt langzaam de professionele ruimte van de arts binnen of hij het nu wil of niet. De schets die wij hier presenteren, is misschien wat erg sterk maar de ontwikkelingen zijn niet te ontkennen. Het is daarom van belang dat de beroepsgroep (verder) denkt over de wijze waarop de economische waarden op de professionele waarden moeten worden afgestemd. Als de beroepsgroep dit niet zelf doet, zullen anderen dan voor hen doen. <<

Jasper C. van den Brink,

werkzaam bij de onderzoeksafdeling van het College van Toezicht Sociale Verzekeringen (Ctsv)
Kim Putters,

universitair docent bestuurskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en projectmedewerker bij de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)
Dit artikel is op persoonlijke titel geschreven.

Correspondentieadressen:

vd.brink@ctsv.nl

en

putters@fsw.eur.nl

Referenties/literatuur

1. Economisering als probleem: een studie naar de bedrijfsmatige stad en de ondernemende universiteit. Van Gorcum, Assen, 1999.  2. De wachtende werknemer: achtergrondstudie over snellere hulpverlening in de gezondheidszorg. Nationale Raad voor de Volksgezondheid, Zoetermeer, 1995.  3. Putters K. Maatschappelijk ondernemen in de zorg. Nationale Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zoetermeer, 1998.  4. Tussen markt en overheid. RVZ, Zoetermeer, 1998.  5. Er bestaan verscheidene modellen van managementparticipatie, zoals participatie van specialistenraden, het geïntegreerde medisch-specialistische bedrijf en de traditionele duale organisatie (zie Grinten TED van der en Scholten G, Management en Organisatie, 1998: 33-43).  6. Een knelpunt dat door artsen wordt ervaren is de strakke aanbodregulering door de overheid aan de ene kant en de eis tot meer marktgerichtheid en ondernemerschap aan de andere kant, waarvoor de ruimte niet bestaat (NRC, 20 mei 2000, interview met dhr. De Brauw, Ik maak de zieken niet beter, ik maak ze zieker).   7. Mul CAM, Verkleij HEM, Hazelzet AM, Roos F. de, VUGA, Den Haag. Kwaliteit van oordeelsvorming; een verkennend onderzoek naar kwaliteit bij periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek PAGO, medische aanstellingskeuringen en WAO-claimbeoordeling.  8. Incidentele bekostiging WAO-beoordeling, Lisv 29-03-2000.  9. Bont de AA, Berendsen L, Boonk MPA en Brink JC van den. In de spreekkamer van de verzekeringsarts: een onderzoek naar het verzekeringsgeneeskundige deel van de WAO claimbeoordeling. Ctsv, Zoetermeer, 1999.