Ziekenhuis en specialist herzien hun relatie

Nieuwe modeltoelatingsovereenkomst is een compromis

De nieuwe modeltoelatingsovereenkomst tussen ziekenhuizen en specialisten kent sterke en zwakke punten. Het model doet recht aan de gecompliceerde verhouding tussen beide partijen. Maar té veel zaken moeten nog in overleg tussen ziekenhuis en medische staf worden geregeld. Het monitoren van de kwaliteit van zorg is daarvan een belangrijke.

Onlangs hebben de NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten ingestemd met de nieuwe modeltoelatingsovereenkomst ziekenhuis-medisch specialist en het daarbij behorende document medische staf (DMS). Het ministerie van Financiën heeft verklaard dat het nieuwe model geen nadelige gevolgen heeft voor het fiscaal ondernemerschap van de medisch specialisten. De zogeheten Integratiewet heeft ertoe geleid dat de noodzaak van herziening van de modeltoelatingsovereenkomst uit 1977/1980 niet alleen breed werd erkend, maar ook juridisch onontkoombaar werd vanwege de ten gevolge van deze wet gewijzigde relaties tussen zorgverzekeraar, ziekenhuis en medisch specialist. De totstandkoming van een nieuw modeltoelatingscontract betekent niet dat deze rechtstreeks doorwerkt in de relatie ziekenhuis-specialist. Hiervoor is nodig dat de individuele contractpartijen overeenstemming bereiken met betrekking tot het aangaan van een nieuwe toelatingsovereenkomst (al dan niet conform het model).
De nieuwe systematiek gaat uit van een individueel contract tussen ziekenhuis en vrijgevestigd medisch specialist, waarbij regelingen die op collectief niveau tussen ziekenhuisbestuur en bestuur van de medische staf totstandkomen, doorwerken in de individuele juridische relatie tussen ziekenhuis en specialist. Deze collectieve regelingen zijn opgenomen in het document medische staf, dat bestaat uit een algemeen deel en een niet landelijk overeengekomen bijzonder deel dat in de lokale situatie tussen ziekenhuis en medische staf invulling moet krijgen. Het DMS maakt integraal onderdeel uit van de toelatingsovereenkomst.

Nieuw model

De kernverplichtingen in de toelatingsovereenkomst, die de essentie vormen van de vrije vestiging van de specialist in het ziekenhuis, zijn globaal dezelfde als in het model 1977/1980. De specialist verbindt zich om onder zijn persoonlijke verantwoordelijkheid alle patiënten die zich aan zijn zorg en/of de zorg van het ziekenhuis toevertrouwen te behandelen. De eisen die hieraan worden gesteld zijn - in het licht van de nieuwe wetgeving (WGBO, Kwaliteitswet) - in het nieuwe modelcontract uitgebreider en explicieter verwoord dan in het modelcontract van 1977/1980. Nadrukkelijk wordt in het nieuwe model gerefereerd aan afspraken die het ziekenhuis met zorgverzekeraars heeft gemaakt. De specialist declareert, ten gevolge van de Integratiewet, zijn honorarium voor verrichte werkzaamheden ten behoeve van ziekenfondsverzekerden nu aan het ziekenhuis. De hoofdverplichting van het ziekenhuis is de specialist naar vermogen ruimte, outillage en personeel ter beschikking te stellen en hem gelegenheid te geven zijn klinische en poliklinische werkzaamheden in het ziekenhuis te verrichten.

De in het contract neergelegde verantwoordelijkheidsverdeling sluit nauw aan bij de Integratiewet. Toch ontbreekt er soms eenduidigheid in terminologie en lijkt het nieuwe modelcontract/DMS overblijfselen te bevatten van de discussie die speelde bij de behandeling van het wetsvoorstel (discussie rond het samenwerkingsverband). Het modelcontract/DMS tracht naast ieders eigen verantwoordelijkheden, uit te stralen dat er een gezamenlijke verantwoordelijkheid bestaat voor het geïntegreerde medisch-specialistische bedrijf. Zo mag het financiële kader, waarvoor in zijn algemeenheid het bestuur van een organisatie de eindverantwoordelijkheid draagt, in het geval van een raamovereenkomst ‘geen instrumenten (bevatten) die eenzijdig een inbreuk kunnen maken op productieafspraken, zoals die zijn gemaakt tussen de stichting en - een collectief van - medisch specialisten’.

Winstpunten
Een van de belangrijke punten waarin het nieuwe model zich positief onderscheidt van het model 1977/1980 is het benoemen en uitwerken van de juridische verplichtingen die op grond van kwaliteitswetgeving op partijen rusten en waarbij expliciet is bepaald dat de specialist eigen verplichtingen heeft (WGBO), maar ook medewerking moet verlenen aan de verplichtingen terzake van het ziekenhuis (Kwaliteitswet). Deze zijn concreet uitgewerkt in deelverplichtingen van de specialist, waardoor voor ziekenhuisbestuur en medisch stafbestuur transparantie ontstaat in de kwaliteit van zorg zoals die wordt geleverd door individuele medisch specialisten en vakgroepen. Zo moet de specialist medewerking verlenen aan het kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis, waaronder in elk geval wordt begrepen accreditatie, visitatie, intercollegiale toetsing, bij- en nascholing, enzovoort, en moet hij of zij op verzoek van ziekenhuisbestuur en/of stafbestuur naar beste vermogen informatie verstrekken over de uitkomsten hiervan. In het verlengde van deze bepalingen ligt de verplichting van partijen elkaar te informeren over ingestelde juridische procedures.

Collectieve regelingen
Eveneens een belangrijk winstpunt vormt de juridische doorwerking van collectieve regelingen in de individuele relatie ziekenhuis-specialist. Die doorwerking betreft regelingen van het DMS die voorrang hebben boven bepalingen van de individuele toelatingsovereenkomst. In de (toelichting op de) toelatingsovereenkomst wordt aangegeven welke onderwerpen in het document medische staf moeten en kunnen worden opgenomen. In het DMS worden deze geplitst in onderwerpen die het ziekenhuis moet overeenkomen met de medische staf en waarover dus consensus moet worden bereikt (in-overleg onderwerpen) en onderwerpen die het ziekenhuis (eenzijdig) kan vaststellen na overleg met de medische staf. Het zwaartepunt ligt bij de regelingen waarover overeenstemming moet worden bereikt. De regelingen zélf moeten worden opgenomen in het bijzonder deel van het DMS.

Getrapt

Toekomstige nieuwe (landelijke) modelovereenkomsten werken niet rechtstreeks door in het individuele contract; de doorwerking is begrensd tot onderwerpen die hun regeling vinden in het DMS en tussen ziekenhuis en medische staf (in of na overleg) worden vastgesteld. Indien (in de toekomst) wijziging van de toelatingsovereenkomst door de medische staf is gesanctioneerd, kan de specialist alleen deze wijziging weigeren indien hij hiervoor zwaarwegende redenen heeft; bij gebreke hiervan ontleent het ziekenhuis hieraan een grond om de overeenkomst op te zeggen. Doorwerking van landelijke regelingen vindt dus niet rechtstreeks plaats maar lijkt wél ‘getrapt’ (via het medisch stafbestuur) te kunnen plaatsvinden.

Een ander winstpunt is dat het beperkte arsenaal aan maatregelen waarover in het kader van de ‘oude’ toelatingsovereenkomst het ziekenhuis beschikte om jegens een vrijgevestigd medisch specialist disciplinaire maatregelen te treffen, in het nieuwe model iets is uitgebreid. Naast uitbreiding van de (ook nu: niet-limitatieve) opzeggingsgronden bestaat nog steeds de mogelijkheid van schorsing (voorafgaand aan opzegging) die nu is betiteld als op non-actiefstelling, maar inhoudelijk onveranderd is. Ook vrijwel ongewijzigd is de bepaling met betrekking tot het geven van aanwijzingen door het bestuur. Nieuw is de schorsing nieuwe stijl, waarbij de specialist in zijn toelating kan worden geschorst zonder dat daarop opzegging moet volgen. Regeling van de genoemde disciplinaire maatregelen moet in het bijzonder deel van het DMS met de medische staf worden overeengekomen (in overleg).

Als verbeteringen kunnen ten slotte worden genoemd de mogelijkheid van toelating voor bepaalde tijd en de bepaling dat voordat tot opzegging kan worden overgegaan partijen eerst moeten hebben getracht in onderling overleg tot een oplossing te komen, desgewenst met inschakeling van een bemiddelaar. Pas hierna staat de weg open naar het Scheidsgerecht. Deze bepaling is in de geest van de visie van het Scheidsgerecht blijkend uit de rechtspraak dat juridische maatregelen met betrekking tot de toelating slechts gerechtvaardigd zijn als (minder vergaande) alternatieven zijn uitgeput (ultimum remedium).

Zwakke punten

Naast belangrijke verbeteringen kent het nieuwe model onderdelen die als zwakke punten moeten worden aangemerkt. Zoals gezegd, is in de modeltoelatingsovereenkomst/DMS aansluiting gezocht bij de tekst van de Integratiewet. Nu deze wettekst geen scherpe afbakening geeft met betrekking tot wie waarvoor nu precies verantwoordelijk is, was het de duidelijkheid ten goede gekomen wanneer dit contractueel helderder was omschreven.

Bij de formulering van verantwoordelijkheden van ziekenhuis en specialist wordt in het model op twee gedachten gehinkt: enerzijds wordt uitgegaan van een gezamenlijke verantwoordelijkheid, anderzijds van gescheiden verantwoordelijkheden. Gelet op de verantwoordelijkheden van het ziekenhuis die voortvloeien uit de wetgeving, had de eindverantwoordelijkheid van het ziekenhuis voor de integrale kwaliteit van zorg en voor het bestuur (ook financieel) van de ziekenhuisorganisatie scherper geformuleerd moeten worden. Hiermee hangt samen het bezwaar dat (te) veel belangrijke regelingen, áls zij nader worden geregeld, in overleg tussen ziekenhuis en medische staf tot stand moeten komen. Hieronder vallen belangrijke regelingen op het gebied van de kwaliteit van zorg: regelingen over ‘het doelmatig, patiëntgericht en kwalitatief verantwoord verlenen van de medisch-specialistische zorg in het ziekenhuis’, terwijl dit een verantwoordelijkheid is van het ziekenhuis(bestuur) die - bijna letterlijk - voortvloeit uit de Kwaliteitswet. Voorts: regelingen over ‘de in het ziekenhuis van toepassing zijnde methodiek en systematiek voor het toetsen van het functioneren van stafleden’ en ‘disciplinaire maatregelen ten aanzien van stafleden’, onderwerpen waarvoor het ziekenhuis op grond van wetgeving de eindverantwoordelijkheid draagt, maar waar (nu) over de regeling overeenstemming moet worden bereikt met het bestuur van de medische staf.

Bovendien kan als belangrijk bezwaar worden aangemerkt dat veel heikele onderwerpen, zoals de zojuist genoemde, hun inhoudelijke regeling moeten vinden in het bijzonder deel van het DMS. De items en de procedure worden weliswaar genoemd in het algemeen deel DMS, maar op lokaal niveau dient een en ander handen en voeten te krijgen, hetgeen geen eenvoudige opgave zal zijn. Daardoor bestaat de kans dat belangrijke kwesties (waarvan NVZ en Orde het belang onderkennen) niet (goed) zullen worden uitgewerkt. Op zijn best zal grote diversiteit aan (bijzondere) regelingen (kunnen) ontstaan.

Een zwak punt in het nieuwe model 2000 is ook dat is nagelaten  om mogelijkheden voor het ziekenhuisbestuur om kwaliteit van functioneren te monitoren, zoals functioneringsgesprekken, vast te leggen. Dit wordt overgelaten aan partijen om te regelen in het bijzonder deel van het DMS (in-overlegregeling). Door beperkte bijsturingsmogelijkheden in de preventieve sfeer, blijft het bezwaar bestaan dat genuanceerde maatregelen nauwelijks beschikbaar zijn. Alhoewel de schorsing nieuwe stijl als disciplinaire maatregel is ingevoerd, blijft het ter beschikking staande instrumentarium grofmazig van aard. Ook om die reden valt het te betreuren dat de maatschap in dit modeltoelatingscontract/DMS ten aanzien van de (mede)verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg geen rol werd toegekend.

Tot slot wordt gewezen op het feit dat er niet voor werd gekozen om landelijk tussen NVZ en Orde tot stand te komen regelingen (zoals een nieuwe model toelatingsovereenkomst) rechtstreeks te laten doorwerken in de individuele contractuele relatie ziekenhuis-medisch specialist. Door het ontbreken van deze doorwerking in combinatie met het instellen van het bijzonder deel DMS waarin belangrijke onderwerpen lokaal moeten worden geregeld en - ook nog - gedeeltelijk onderscheid wordt gemaakt naar vrije vestiging of dienstverband, wordt grote verscheidenheid aan inhoudelijke regelingen bereikt ten koste van uniformiteit en rechtsgelijkheid in contractuele regelingen. Deze balans (tussen uniforme regelingen in den lande en onderling afwijkende regelingen) zal anders komen te liggen dan thans aan de hand van de modeltoelatingsovereenkomst 1977/1980.

Het modeltoelatingscontract/DMS 2000 kan worden beschouwd als een grote verbetering ten opzichte van het sterk verouderde modeltoelatingscontract 1977/1980. Het sluit in belangrijke mate aan bij de wetgeving die na 1995 totstandkwam. Het sobere contract 1977/1980 regelde op relatief eenvoudige wijze de relatie ziekenhuis-medisch specialist. Deze eenvoud had door zijn overzichtelijkheid zijn charme.

Het nieuwe model bestaat uit een structuur van een individueel contract met een daaraan onlosmakelijk verbonden algemeen en bijzonder, collectief tot stand te komen, deel document medische staf. Alhoewel het nieuwe model 2000 in belangrijke mate recht doet aan de gecompliceerde rechtsverhouding tussen ziekenhuis en vrijgevestigd specialist, regelt het een aantal moeilijke en gevoelig liggende onderwerpen die zich goed lenen voor landelijke regeling, inhoudelijk níet; deze worden doorgeschoven naar lokale partijen om te regelen in het bijzondere deel DMS. (Deze onderwerpen, zoals het monitoren van kwaliteit van zorg door middel van functioneringsgesprekken, verfijning van sanctiebepalingen, en de rol van de maatschap werden hierboven genoemd.) Dit is jammer, omdat het nu sterk afhankelijk zal zijn van de (machts)verhouding tussen ziekenhuisbestuur en bestuur medische staf of en hoe hieraan inhoud wordt gegeven. Er ontstaat diversiteit aan regelgeving, hetgeen weliswaar het voordeel heeft van flexibiliteit en verbijzondering naar de lokale situatie, maar anderzijds kan leiden tot grote verschillen in de wijze waarop de individuele contractuele relaties tussen ziekenhuis en medisch specialist vorm krijgen. <<

mr. Ph.S. Kahn,

directiesecretaris Ziekenhuis Hilversum

Contactadres: mr. Ph.S. Kahn, Ziekenhuis Hilversum, Postbus 10016, 1201 DA Hilversum
De auteur doet promotieonderzoek naar de juridische relatie ziekenhuis-medisch specialist in het licht van kwaliteit van zorg.