In actie voor de Intensive Care

Het ‘Doorbraak’-programma verbetert de organisatie

 In 1995 ontwikkelde Don Berwick, directeur van het Institute for Healthcare Improvement in Boston, de ‘Breakthrough-series’: een verbeteraanpak waarbij multidisciplinaire teams in tijdelijke samenwerkingsverbanden werken aan verbeteringen op een specifiek terrein. Geïmponeerd door de resultaten in de Verenigde Staten, Zweden en Engeland introduceerde het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO deze methode in 2000 in Nederland onder de naam ‘Doorbraak’-programma. De eerste Nederlandse ‘Doorbraak’-projecten worden uitgevoerd op de Intensive Care en de Spoedeisende Hulp.

Hoofdlijnen

Het gaat in het ‘Doorbraak’-programma om het overbruggen van de vaak forse kloof tussen de praktijk (hoe het is) en de beschikbare kennis (hoe het zou kunnen zijn). We weten dat patiënten soms onnodig lang aan de beademing liggen. Op onze Intensive Care’s komen veel onterechte ligdagen voor. We kennen allen de vaak dramatisch lange wachttijden op Spoedeisende Hulp-afdelingen. We zien echter ook dat sommige instellingen het op onderdelen aanzienlijk beter doen dan andere.

De stappen van een ‘Doorbraak’-project:

1. In overleg met veldexperts verzamelen we systematisch kennis en ervaringen van (stukjes) best practice op een bepaald terrein.

2. We bieden deze kennis vervolgens in de vorm van een set van veranderinterventies aan aan de deelnemende teams.

3. Deze teams testen de elders succesvol gebleken veranderingen in hun eigen praktijk, om ze bij succes vervolgens definitief te implementeren.

Teams1 worden ondersteund door veldexperts en CBO-medewerkers. Door onderlinge uitwisseling van ervaringen en ideeën, onder andere via een e-mailsysteem, leren de teams daarnaast ook veel van elkaar. Door deze werkwijze boeken de teams in enkele maanden tijd flinke vooruitgang op zelf gekozen verbeterdoelstellingen.

Snelle verbetercycli

Actiegerichtheid staat centraal in de ‘Doorbraak’-methode. Geen langdurige diagnostische trajecten met het risico dat het eindeloos lang duurt alvorens men tot actie komt (paralysis by analysis). Het gaat om het snel invoeren en testen van elders succesvol gebleken veranderingen. De dag na de eerste werkconferentie moeten de deelnemers de eerste veranderingen al uittesten. Bij deze zogenaamde rapid cycle improvement wordt gebruikgemaakt van het Nolan-verbetermodel (zie figuur 1). Technieken uit de statistische procescontrole (met name runcharts en controlcharts) spelen een belangrijke rol bij het gebruik van dit model en blijken ook in de gezondheidszorg uitstekend toepasbaar.

Proeftuin

Intensive Care lijkt een interessante en kansrijke plek voor het uittesten van de ‘Doorbraak’-methode in Nederland. Begin 2000 werd tijdens een bijeenkomst van een groep IC-experts bevestigd dat er aspecten van de Intensive Care zijn waarop in Nederland een flinke sprong voorwaarts mogelijk is. Betere organisatie en logistiek kunnen onnodige ligdagen voorkomen. Van complicaties zoals decubitus en lijninfecties is bekend dat ze fors in aantal zijn terug te brengen. Op het gebied van waardering van patiënten en familie is ook nog veel winst te behalen. Daarnaast moeten stevige kostenreducties mogelijk zijn onder andere op het gebruik van medicatie, bloedplasmaproducten en laboratoriumonderzoek.

In de Verenigde Staten zijn al succesvolle ‘Doorbraak’-projecten op de Intensive Care uitgevoerd. Doordat ook wij voor de Intensive Care als proeftuin voor de verbeteraanpak kozen, konden we profiteren van de ervaringen van het Institute for Healthcare Improvement. Zij stelden onder meer hun veranderconcepten ter beschikking en de voorzitter van hun kernteam, dr. Rainey, was bereid ons tijdens de eerste werkconferentie te coachen.

Werkconferenties

Het project stond onder regie van een kernteam, waarin een belangrijke rol was weggelegd voor veldexperts. Met name het gezag en de kennis van de voorzitter, als clinical leader in het veld, was essentieel. De experts werden organisatorisch en methodologisch ondersteund door CBO-medewerkers.

Voorafgaand aan de eerste werkconferentie ontving elk team een huiswerkpakket, waarin werd gevraagd de uitgangssituatie in kaart te brengen en mogelijke verbeterdoelstellingen voor de eigen IC te kiezen. Op de eerste werkconferentie werden de teams vertrouwd gemaakt met het Nolan-verbetermodel, kozen ze een definitieve (eerste) verbeterdoelstelling en kregen ze een set veranderinterventies aangereikt, waarmee elders succesvolle verbeteringen waren gerealiseerd.

In deze eerste fase werkten teams onder andere aan:

. reductie van overbodige diagnostiek en behandeling;

. verminderen van decubitus;

. verminderen van de beademingsduur;

. reductie van onterechte ligdagen/liguren en verkeerd opgenomen patiënten;

. verbeteren van de familietevredenheid.

Na deze werkconferentie volgde een actieperiode van ongeveer drie maanden. Hierin werkten teams aan gekozen verbeterdoelen. Via het gesloten e-mailsysteem kon een team contact houden met andere deelnemers en met het kernteam. Op deze wijze werden protocollen, ervaringen en literatuurtips uitgewisseld. Leden van het kernteam bezochten de deelnemers om ze met raad en daad bij te staan.

Na drie maanden vond de tweede werkconferentie plaats. Hier werden tussentijdse resultaten geïnventariseerd, ervaringen uitgewisseld en gezamenlijke knelpunten in kaart gebracht. In thematische workshops werden bepaalde veranderinterventies verder uitgediept, bijvoorbeeld op het terrein van vermin- dering van de beademingsduur. Daarnaast stond men stil bij meer veranderkundige aspecten (zoals omgaan met weerstanden). Met nieuw elan en nieuwe kennis (en soms al met nieuwe verbeterdoelen) begon men aan de tweede actieperiode van drie maanden.

Tijdens de derde en afsluitende werkconferentie hebben we gezamenlijk de resultaten van het samenwerkingsverband in kaart gebracht. De deelnemers stonden stil bij de vraag hoe de bereikte winst kan worden vastgehouden en ontwikkelden ideeën voor de weg naar de ‘ideale IC’. Daarnaast zijn afspraken gemaakt voor de follow-up-periode. Alle deelnemers wilden het samenwerkingsverband graag continueren. Onlangs vond een eerste thema-avond plaats, waar deelnemers elkaar enkele maanden na de derde werkconferentie weer troffen.

Snelle successen

Alle teams waren enthousiast over de resultaten. Dat gold zowel voor de bereikte vooruitgang op de gekozen verbeterdoelen, als voor de ontwikkelde vaardigheden in het kortcyclisch verbeteren. De actiegerichte aanpak met concrete resultaten in korte tijd leidde tot veel enthousiasme. Alle betrokkenen zagen het incorporeren van deze werkwijze in het eigen verbetermanagement als een belangrijke opbrengst.

Het Institute for Healthcare Improvement gebruikt een scoresysteem waarbij de mate van verbetering wordt vastgesteld, onafhankelijk van de gekozen doelstelling. Doelstellingen verschillen immers per team en per samenwerkingsverband. Het gaat om een eenvoudige vijfpuntsschaal, waarbij:

. geen activiteiten;

. wel activiteiten, maar nog geen aantoonbare (significante) verbetering;

. aantoonbare verbetering;

. forse (ten minste 50% ten opzichte van nulmeting) verbetering op een hoofddoelstelling;

. nieuw ijkpunt op een hoofddoelstelling.

We spreken pas van een aantoonbare verbetering als er volgens de spelregels van de statistische procesanalyse sprake is van een significant resultaat en de vooruitgang niet is te verklaren door toevallige variatie in het proces.

Drie teams scoorden na zes maanden nog geen 3. Hoewel vele verbeteringen waren gerealiseerd en positieve trends zichtbaar waren, kon (nog?) geen statistisch significant resultaat worden vastgesteld. In twee gevallen, waarbij het ging om het beperken van de beademingstijd, was het aantal patiënten te klein om een significante verbetering aan te tonen.

De overige zes teams realiseerden soms forse verbeteringen. Twee teams scoorden een 4, de rest een ruime 3. Nevenstaande kaders geven ervaringen van deelnemende teams weer.

Naast de gekwantificeerde verbetering op gekozen verbeterdoelen meldden de afdelingen talloze kwalitatieve resultaten. Voorbeelden van effecten voor de afdeling zelf:

. meer inzicht in de werkwijze tussen artsen en verpleegkundigen;

. verbeterde communicatie binnen de afdeling;

. meer inzicht in (en behoefte aan) zinvolle stuurinformatie (wat doen we? wat bereiken we?).

Voorbeelden van effecten voor het ziekenhuis:

. het kortcyclisch verbeteren is verbreed naar andere afdelingen;

. betere samenwerking tussen afdelingen door raakvlakproblemen op te lossen.

De eindrapportage van de eerste twee ‘Doorbraak’-projecten heeft de subsidiegevers, te weten de programmacommissie Doelmatigheid van het College van Zorgverzekeringen en de Stichting Centraal Fonds RVVZ, ervan kunnen overtuigen dat de ‘Doorbraak’-methode in Nederland toepasbaar is. In 2001 staat een tweede ronde ‘Doorbraak’-projecten op de Intensive Care en de Spoedeisende Hulp gepland en zullen als nieuwe onderwerpen medicatieveiligheid en postoperatieve wondinfecties starten. <<

drs. W.H.M. den Hartog, MHA, MCM,

directielid Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

dr. H. van der Hoeven,

voorzitter kernteam ‘Doorbraak’-project IC-1, internist-intensivist Bosch Medisch Centrum

drs. C.M. van Weert,

projectleider ‘Doorbraak’-project IC-1, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Correspondentieadres: Mw. N. Heerema, programmaleider ‘Doorbraak’ of W. den Hartog, directielid, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, telefoon 030 284 3900.

Halvering onterechte ligdagen

 Met de nodige scepsis aanvaardde ik een uitnodiging om met twee IC-verpleegkundigen en een kwaliteitsmedewerker een team te vormen dat zou meedoen aan een ‘Doorbraak’-project. De opgestuurde literatuur vergrootte mijn enthousiasme niet: veel wollige taal en een nogal breed opgezet programma. Kortom, ik arriveerde kritisch en kribbig op de eerste werkconferentie. M’n enthousiasme werd gewekt door de begeesterde presentatie van dr. Thomas Rainey, voorzitter van het ‘Doorbraak’-programma Adult Intensive Care uit de Verenigde Staten. Met eenvoudige en praktische voorbeelden adstrueerde hij de mechanismen en uitkomsten van verschillende kleine veranderingen. Geïnspireerd door zijn lezing en met enkele nachtelijke escapades om patiënten vanwege plaatsgebrek op de eigen IC overgeplaatst te krijgen nog vers in het geheugen, kozen wij als eerste verbeteronderwerp: het terugdringen van onterechte ligdagen.

Terug op de werkplek bleek tot mijn verbazing dat het echt werkt. We begonnen met hele kleine veranderingen in het opname- en ontslagbeleid en benaderden vooral die mensen die openstaan voor veranderingen. De rest volgt wel (of nooit). En inderdaad, de opnames worden nu eerst door ons op de afdeling gezien. Het blijkt ook mogelijk het ontslag 24 uur van tevoren in overleg met de ontvangende afdeling te plannen.

Het aantal onterechte liggers nam met meer dan 50 procent af. En passant maakten we de noodzaak van een Medium Care-afdeling helder en geen van de intensivisten hoefde nog midden in de nacht op transport met een patiënt. Als dat geen doorbraak is.

Dr. A.J.J. Woittiez, internist-intensivist, Twenteborg Ziekenhuis, Almelo

Laboratoriumaanvragen en intraveneus antibioticagebruik

Deelname aan het ‘Doorbraak’-programma heeft allereerst de kosten aanzienlijk teruggebracht. Minstens zo belangrijk echter is de toegenomen kwaliteit van de zorgverlening. Wij hebben ons in eerste instantie gericht op het verminderen van het aantal malen dat een IC-patiënt per dag wordt onderworpen aan een bloedafname en het voorkomen van onnodig intraveneus toedienen van antibiotica.

De doelen voor wat betreft het terugdringen van het aantal orders Klinische Chemie en het aantal lactaatbepalingen zijn volledig gerealiseerd. Het aantal keren dat bij een patiënt meer dan tweemaal per dag bloed wordt afgenomen, is gereduceerd van 50 naar 25 procent. Het aantal keren dat bij een patiënt meer dan eenmaal per dag lactaat is bepaald, is teruggebracht van 15 naar minder dan 1 procent.

Volledige eliminatie van onterecht intraveneus toedienen van antibiotica is weliswaar niet gerealiseerd, maar er is wel een significante verbetering bereikt. Werd in de nulmeting nog bij 17 van de 56 patiënten (30%) onterecht intraveneus Ciproxin of Augmentin verstrekt, na de interventie gebeurde dit nog slechts bij 4 van de 51 patiënten (8%).

Deelname aan het ‘Doorbraak’-project heeft de motivatie om te verbeteren een nieuwe impuls gegeven. Het bereiken van een concreet en meetbaar resultaat op korte termijn met beperkte inspanning enthousiasmeert sterk. Onze ervaring is dat uitgebreide communicatie over resultaten een belangrijke factor is om te zorgen dat de resultaten beklijven. De resultaten zouden echter nooit zijn behaald zonder de grote betrokkenheid van de medewerkers van het klinisch chemisch laboratorium en de apotheek.

Als laatste merk ik op dat de IC in Rijnstate al eerder heeft aangetoond een uitstekende proeftuin voor nieuwe werkwijzen te zijn. Dit komt doordat het een ‘gesloten’ IC is, de medische inhoudelijke verantwoordelijkheid bij een beperkt aantal artsen ligt en dus veranderingen relatief eenvoudig zijn door te voeren. Een en ander is een pleidooi voor deze organisatievorm.

Mw. M.G. Wats, arts, MBA

stafmedewerker Directie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem

 SAMENVATTING

 l Het kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg introduceerde in 2000 het ‘Doorbraak’-programma, een methode om systematisch de kennis van optimaal functionerende zorgpraktijken te verspreiden.

l Als eerste te verbeteren praktijken werden de Intensive Care en de Spoedeisende Hulp gekozen.

l Aan het Intensive Care-project namen negen instellingen deel. Alle deelnemende teams boekten winst op de gekozen verbeterdoelen. Daarnaast was er veel enthousiasme over de verworven vaardigheden in kortcyclisch verbeteren.

l Op basis van de positieve resultaten staat een tweede ronde ‘Doorbraak’-projecten gepland op de Intensive Care en de Spoedeisende Hulp (voorjaar 2001). Nieuwe onderwerpen zijn medicatieveiligheid en postoperatieve wondinfecties

Referentie

1. De deelnemende teams komen uit de volgende instellingen: Groene Hart Ziekenhuis, Gouda; Twenteborg Ziekenhuis, Almelo; Reinier de Graaf Groep, Delft; IJsselland Ziekenhuis, Capelle a/d Ijssel; Hofpoort Ziekenhuis, Woerden; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Elkerliek Ziekenhuis, Helmond; Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem; Ziekenhuis de Heel, Zaandam.