Wachtlijst weggewerkt

Het succesverhaal van een dermatologische polikliniek

Wachtlijsten wegwerken en laten wegblijven, vergt inspanning en aanpassing, maar is niet langer een utopie. Minder stress, meer efficiency, minder kosten en betere kwaliteit van zorg zijn binnen handbereik.

R. Blanken c.s.

Geen wachtlijsten meer. Het is een wens van iedere arts, ziekenhuisorganisatie, politicus en, last but not least, iedere patiënt. De realiteit is vaak anders, met volgeboekte agenda’s, spoedpatiënten, triage en nieuw ontstane ‘wachtlijstjes’. De wachtlijst die wordt verondersteld een bufferende werking te hebben, veroorzaakt juist stress, staat efficiënt werken in de weg, vermindert de kwaliteit van de zorg en is kostbaar.

Eind 2002 bood het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een aantal ziekenhuizen de mogelijkheid te participeren in het project ‘Werken zonder wachtlijst’ (WZW). Dit project werd in maart in Medisch Contact toegelicht. (1) Onze maatschap, bestaande uit vijf dermatologen, besloot namens het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) aan het project deel te nemen. Het werd uitgevoerd op de poliklinieken in Leeuwarden en Harlingen, in een latere fase tevens in de praktijk te Dokkum.

Balans

Het project WZW begon eind 2002 met zes poliklinieken uit verschillende ziekenhuizen en had een looptijd van een jaar.

Tijdens de startconferentie werden de uitgangspunten van de deelnemende poliklinieken in kaart gebracht en geanalyseerd en werd de methodiek geestdriftig toegelicht door de Amerikaanse internist dr. Mark Murray, ervaringsexpert met de gebruikte methode, en door Frits van Merode, hoogleraar patiëntenlogistiek aan de Universiteit Maastricht. Na de startconferentie werden twee tussentijdse werkconferenties en een slotconferentie gehouden. Ons team bestond uit twee dermatologen, een teamleidster, een doktersassistente, het hoofd ambulante zorg, een staffunctionaris logistiek en een adviseur van het CBO.

Uitgangspunt was een balans tussen zorgvraag en zorgaanbod te bewerkstelligen.(2) Een evenwichtige verhouding

tussen het aanbod van spreekuren en de vraag van patiënten uit zich in een stabiele toegangstijd. Bij een capaciteitstekort loopt de toegangstijd op. In veel praktijken, ook de onze, is dat echter niet het geval en ligt de toegangstijd al langere tijd op hetzelfde niveau. In dat geval moet het mogelijk zijn om een toegangstijd van enkele dagen te bereiken (door het eenmalig wegwerken van de wachtlijst en het verbeteren van het zorgproces) waarna structureel werken zonder wachtlijst mogelijk wordt.

Het project bestond uit een probleemanalyse, analyseren van en verbeteringen aanbrengen in het zorgproces, de wachtlijst wegwerken, borging en ten slotte: werken volgens WZW.

Starre agenda

Is ‘werken zonder wachtlijst’ op de betreffende polikliniek mogelijk? Aan het begin van het project werden verschillende metingen uitgevoerd, onder andere van de toegangstijd, de zorgvraag, het zorgaanbod, de vrije agendaruimte en het aantal

no shows.

Daaruit bleek in onze praktijk de zorgvraag voor eerste polikliniekbezoeken groter te zijn dan het zorgaanbod, terwijl dit voor vervolgbezoeken juist andersom was. Onze zorgvuldig samengestelde, geautomatiseerde ‘starre’ agenda was dus niet in overeenstemming met de praktijk. De wachttijd voor eerste polikliniekbezoek was zes weken, voor ingrepen twee tot drie maanden, voor sclerocompressietherapie twee tot zes maanden. Het aantal

no shows

bij eerste bezoeken bedroeg 8 procent.

Onze doelstelling was een toegangstijd voor eerste bezoeken van enkele dagen tot maximaal een week en een aanzienlijke reductie van de wachttijd voor ingrepen.

Aanpassingen

Tijdens en na de startconferentie werd het zorgproces zorgvuldig doorgenomen: kan de zorg op een andere manier worden aangeboden? Al snel bleek dat de winst meestal niet te halen valt uit een enkele ingrijpende verandering maar vooral uit verschillende kleine verbeteringen die bovendien geleidelijk worden ingevoerd om de betrokkenen niet te veel af te schrikken. Op onze polikliniek werden allerlei verbeteringen doorgevoerd:

-  Tijdens spreekuren wordt de dermatoloog continu (in plaats van zo mogelijk) ondersteund door een

doktersassistente. De specialist doet alleen nog specialistische werkzaamheden. Administratieve handelingen, een deel van de benodigde uitleg en eenvoudige medische handelingen, voert de doktersassistente uit. 

-  Kleine ingrepen worden meteen gedaan tijdens het eerste polikliniek bezoek. Alleen langer durende ingrepen vinden op een later tijdstip plaats.

- Vooral aan het begin van het project waren er forse gaten in het spreekuur als gevolg van afbellers, geoormerkte spreekuurplaatsen en geautomatiseerde spreekuurplanning. Door de spreekuurlijsten aan het begin van iedere week kritisch door te lichten volgens de ‘Emmenthaler screening’ werd veel extra spreekuurruimte gevonden. 

-  Het aantal vervolgbezoeken werd teruggebracht door onder andere het aantal telefonische consulten te vergroten (momenteel ongeveer zestig per week), door

patient initiated care

(de chronische patiënt komt op eigen initiatief, voorwaarde is een korte

toegangstijd), en ingesleten controleschema’s aan een kritische blik te onderwerpen.

-  De thuiszorg wordt vaker ingeschakeld, vooral voor wondbehandeling. 

-  Folders en internet worden vaker ingezet voor de voorlichting.

-  Agenda’s zijn voor een periode van zes weken ‘heilig verklaard’. Specialisten mogen alleen bij grote uitzondering binnen deze periode vrije dagen opnemen of congressen bezoeken.

-  De taken van de doktersassistente zijn uitgebreid. Voorbeelden zijn een eigen flebologiespreekuur, behandeling van wratten en het doen van eenvoudige telefonische consulten.

-  Het afsprakenschema is aangepast: het aantal geoormerkte afsprakenplaatsen en specifieke spreekuren is gereduceerd om zoveel mogelijk flexibiliteit te bereiken. Onze (geautomatiseerde) agenda is nu onderverdeeld in blokken van vijf minuten: drie voor een eerste polibezoek, één of twee voor een vervolgbezoek. Het aantal eerste en vervolgbezoeken tijdens het spreekuur wordt bepaald door de zorgvraag en niet langer door de agenda. Eerlijk gezegd, denken wij dat het bij een zeer korte wachttijd ook niet anders kan. Flexibiliteit is dan immers essentieel. 

-  Gebruikmaken van teledermatologie. Het is overigens nog niet zeker of door teledermatologie het aantal eerste polikliniek bezoeken zal afnemen.

Voor al deze aanpassingen was regelmatig overleg noodzakelijk binnen de maatschap en met het personeel. Daarnaast vond overleg plaats met het hoofd ambulante zorg, de clustermanager, de afdeling Automatisering, de zorgverzekeraar en de collega’s in de regio. Uitgangspunten van de maatschap bij deze gesprekken waren: de werkdruk mag niet toenemen, de kwaliteit mag niet afnemen en alle extra productie die voortkomt uit het project, moet volgens de geldende parameterwaarde worden vergoed.
De kosten van het project waren beperkt tot een waarnemer en het inzetten van extra personeel (0,5 fte). Echter, door de verbeterde efficiency zijn de kosten per patiënt waarschijnlijk afgenomen en het toegenomen aantal eerste polikliniekbezoeken betekent extra inkomsten.

Onontkoombaar

Het was onontkoombaar om de wachtlijst eenmalig weg te werken. Op onze polikliniek betekende dat ongeveer 800 eerste bezoeken. Een waarnemer zag 200 nieuwe patiënten, de resterende 600 werden opgevangen door de zittende dermatologen. Dat was mogelijk door het zorgaanbod te vergroten, maar vooral door de verbeteringen in het zorgproces.

Er zijn plannen ontwikkeld die voorkomen dat door onvoorziene omstandigheden (ziekte, congres, vakantie) de wachtlijst groeit. Voorbeelden zijn het afstemmen van het moment van vakantie op de zorgvraag, niet-vakantiegangers in piekperioden eventueel extra poli-uren laten draaien, na de vakantie kortdurend extra spreekuren draaien en vervolgbezoeken niet meteen na een vakantie plannen.

Als de wachtlijst eenmaal is weggewerkt, kan men gaan werken volgens de principes van het project: patiënten krijgen  ongeacht de urgentie een afspraak op zeer korte termijn aangeboden en alleen afspraken vooruit plannen op medische indicatie of op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt.

Blij verrast

Het verloop van de toegangstijd is weergegeven in

figuur 1

. Interessante productiecijfers staan in

figuur 2

. De toegangstijd voor eerste polikliniekbezoeken is teruggebracht van 42 dagen naar gemiddeld 3 dagen gedurende de laatste 6 maanden. Het aantal eerste bezoeken is toegenomen, het herhaalpercentage duidelijk afgenomen. Deze trend is bij alle artsen van de maatschap zichtbaar. Vrijwel alle kleine ingrepen worden direct uitgevoerd, de wachttijd voor grote ingrepen is enorm afgenomen. Het aantal

no shows

is verminderd tot 1,5 procent (eerste bezoeken).

Wat betekent dit nu voor de dagelijkse gang van zaken op de polikliniek? Patiënten zijn vrijwel zonder uitzondering blij verrast dat de toegangstijd zo kort is en dat ze in veel gevallen meteen worden geholpen. Aandoeningen lopen door de korte toegangstijd minder uit de hand en zijn daardoor makkelijker te behandelen. Daarnaast zijn er nauwelijks nog spoedpatiënten, iedere patiënt kan immers binnen een of enkele dagen worden gezien. De spreekuren zijn gevarieerder, niet hectischer zoals verwacht. Het personeel waardeert de toegenomen verantwoordelijkheid.

Ongegronde angst

Als het concept van ‘Werken zonder wachtlijst’ wordt ingevoerd, verandert de logistiek van agendabeheer en afsprakenplanning fundamenteel. Het onderscheid in urgent/niet urgent of in soort afspraken vervalt. De veronderstelde bufferende werking van de wachtlijst verdwijnt.

Vooraf waren wij bang voor pieken en dalen tijdens de spreekuren ten gevolge van de flexibele vrije agenda. De zorgvraag bleek echter, in tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, vrij voorspelbaar. Ook de angst voor een overvolle of niet volledig gevulde agenda bleek ongegrond. De spreekuren zijn gevarieerder, afhankelijk van de zorgvraag.

Door de korte wachtlijst ontstonden wel logistieke problemen met patiëntendossiers. Helaas bleek een elektronisch patiëntendossier nog niet haalbaar. Ook deden zich ruimtelijke problemen voor. Zo was het feit dat er slechts twee behandelkamers op onze polikliniek zijn, regelmatig een struikelblok bij deze werkwijze.

Het project WZW richt zich op verkorting van de toegangstijd. Dit kan de consequentie hebben dat elders in het traject langer moet worden gewacht. De meeste patiënten bezoeken het spreekuur echter slechts eenmalig. Bovendien is het hebben van zekerheid voor de patiënt belangrijk. In onze praktijk is tijdens het project de doorlooptijd voor veel patiënten overigens korter geworden. Denk daarbij aan de gereduceerde wachttijd voor de meeste kleine en grotere verrichtingen, allergieonderzoek en ambulante flebectomieën. Meedoen aan het project nodigt uit zulke vervolgtrajecten eveneens aan te pakken.

Een gevreesd effect van een korte wachtlijst is toename van de vraag door aanzuigwerking vanuit de regio. In overeenstemming met ervaringen in het buitenland bleek dit bij ons echter nauwelijks het geval te zijn. Waarschijnlijk berust dit voor een deel op de geografische ligging van onze praktijk. Bovendien zal de totale zorgvraag in Friesland door het project niet toenemen.

Stap voor stap

Het project ‘Werken zonder wachtlijst’ vereist inzicht en bereidheid van alle betrokkenen om de nieuwe werkwijze daadwerkelijk in te voeren en te bestendigen. Naarmate de complexiteit van het zorgproces groter wordt, zal dat meer energie kosten. De ‘trekkers’ van een dergelijk project zullen regelmatig weerstand en ongeloof tegenkomen. Om frustraties te voorkomen is het belangrijk veranderingen in het zorgtraject stap voor stap in te voeren. Ook in complexe zorgprocessen is WZW mogelijk. Immers, de zorgvraag is voorspelbaar zodat lange wachttijden ook in complexe zorgprocessen niet nodig lijken te zijn.

Op onze polikliniek is werken zonder wachtlijst niet langer utopie maar realiteit. WZW werkt!

drs. R. Blanken

,

dermatoloog

mw. drs. J. Schuur

,

dermatoloog

mw. drs. N. Slager

,

staffunctionaris logistiek

E. Eskes

,

hoofd Ambulante Zorg cluster 3

mw. T. van Stralen

,

teamleidster polikliniek Dermatologie

mw. M. Deinum

,

doktersassistente polikliniek Dermatologie

Allen zijn werkzaam bij Medisch Centrum Leeuwarden

mw. drs. M. Minkman

,

adviseur CBO

Correspondentieadres:

r.blanken@znb.nl

.

SAMENVATTING

l De dermatologische poliklinieken in Leeuwarden en Harlingen hebben geparticipeerd in het project ‘Werken zonder wachtlijst’ van kwaliteitsinstituut CBO.

l Na een kritische analyse werden verschillende kleine verbeteringen bedacht die stap voor stap in het zorgproces zijn doorgevoerd.

l Om het project te laten slagen, moest de bestaande wachtlijst eenmalig worden weggewerkt. Dit lukte door de nieuwe werkwijze en het inschakelen van een waarnemer.

l Het project heeft geresulteerd in een aanzienlijke reductie van de toegangstijd voor eerste polikliniekbezoeken en ingrepen. Tevens namen het aantal vervolgbezoeken en de

herhaalfrequentie af.

Literatuur
1.

Minkman MMN et al. Werken zonder wachtlijst. Medisch Contact 2003; 58 (11): 416-8. 

2.

Murray M, Tantau C. Same day appointments: exploding the access paradigm. Family Practice Management, 2000.