Sleutelrol waarmaken

Publicatie	Nr. 13 - 30 maart 2005
Jaargang	2005
Pagina's	528 - 531

Huisartsen meer betrekken bij integrale zorg

Integrale zorg bieden, vereist samenwerking in en buiten de huisartsenpraktijk. Tot nu toe speelt de huisartsenzorg hierbij een onduidelijke rol. Als een duidelijke strategische visie uitblijft, wordt de aan de huisarts toegedichte spilfunctie in die integrale zorg geen werkelijkheid.

De huisartsen willen niet meer. Zij hebben genoeg van marktwerking, van loze beloften en van Hoogervorst. Grootschalige samenwerking is uit den boze. Het graf van het vertrouwde huisartsenconcept (directe en persoonlijke zorg om de hoek) is gedolven. Het klinkt als een terugtocht in de eigen koker, terwijl het belang van intersectorale afstemming en integratie tussen zorgverleners alleen maar toeneemt. De patiënt centraal, of het nu is via klinische paden of integrale, transmurale of ketenzorg.1
De rol van ziekenhuizen en andere tweede- en derdelijnsinstellingen is vaak nauwkeuriger in beeld gebracht dan die van de eerstelijnszorg. Volgens ons kan de huisarts (zowel als individu als collectief) een veel grotere rol spelen in de integrale zorgverlening.

Organisatie
Zorgvragers die een beroep doen op huisartsenzorg krijgen - afhankelijk van woonsituatie, regio en tijdstip - te maken met verschillende organisatievormen waarin huisartsenzorg beschikbaar is. De kans dat zij met samenwerkende huisartsen te maken krijgen, is groot.
Samenwerking met andere huisartsen leidt tot een zekere verdeling van taken. In plaats van zaken die de praktijkvoering betreffen zelfstandig vast te stellen, moet er wederzijdse afstemming plaatsvinden. Naast afstemming tussen huisartsen onderling vraagt ook de komst van nieuwe ondersteunende beroepen - denk aan praktijkondersteuners, nurse practitioners, physician assistants en allochtone zorgconsulenten - om meer coördinatie.2 In de discussie over de (toekomstige) organisatie van de huisartsenzorg wordt weinig rekening gehouden met de relatie tussen organisatievorm en de manier waarop werkzaamheden worden verricht. De organisatie wordt veelal gezien als een leeg omhulsel of slechts een randvoorwaarde.
Uit onderzoek blijkt echter dat er een duidelijke relatie bestaat tussen organisatievorm en werkwijze.3-7 De ontwikkeling in huisartsenvisites vormt in dit verband een voorbeeld. Uit de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenzorg blijkt immers dat het aantal visites is gedaald en het aantal telefonische consulten is toegenomen.8 De huisarts komt steeds minder bij patiënten thuis. Blijft de term huisarts wel gerechtvaardigd als deze trend doorzet? Is medisch consultant niet een betere duiding van een professional die het eerste en adviserende aanspreekpunt in de eerstelijnsgezondheidszorg is? Welke relatie met huis of thuis is er te leggen?

Samenwerken
Huisartsenzorg wordt als generalistische zorg aangeboden in een extramurale voorziening binnen de eerstelijnsgezondheidszorg. Waar enkele decennia geleden een strikte scheiding tussen intra- en extramurale zorg zichtbaar was, kenmerkt de organisatie van de zorg zich nu steeds meer door samenwerking tussen de verschillende lijnen. Effectiever werken en beter afstemmen kunnen de kwaliteit van zorg verhogen en de kosten verlagen.
De afgelopen jaren verscheen een aantal initiatieven onder verschillende noemers. In de Nederlandse literatuur worden naast het in eerste instantie populaire begrip transmurale zorg tal van termen gebruikt om de verschillende vormen van samenwerking te duiden: ketenzorg, zorgnetwerk, disease management en managed care.9-13 In de Engelse literatuur worden begrippen als integrated care, shared care, joint care en seamless care gebruikt om de samenwerking tussen zorgaanbieders aan te geven.14 15 In veel gevallen staat afstemming tussen diverse soorten zorgaanbieders en daarmee het bieden van integrale zorg centraal. Transmurale zorg wordt veelal in verband gebracht met ziekenhuisverplaatste zorg of andere vormen waarin substitutie centraal staat. De term integrale zorg geeft echter de noodzaak en wenselijkheid van gelijke en wederzijdse betrokkenheid van zowel generalistische als specialistische zorgaanbieders aan.
In dit betoog gebruiken we dan ook de term integrale zorg. Veel integrale zorgprojecten zijn gestart als gevolg van praktische (afstemmings)problemen die zich in de praktijk voordoen en oplossingen daarvan, maar hebben met strategie en beleid niets te maken.16

Onduidelijke rol
De verdere ontwikkeling van integrale zorg betekent onder andere dat van de generalistische huisartsen wordt gevraagd meer samen te werken met medisch specialisten.17 De afgelopen jaren is in verschillende onderzoeken de rol van huisartsenzorg in integrale zorgprojecten aan bod gekomen. De structurele betrokkenheid van huisartsenzorg in integrale zorgprojecten is tot op heden echter minimaal en onduidelijk.
Over het algemeen hebben huisartsen een prominente rol bij de zorg voor een aantal geselecteerde chronische aandoeningen zoals diabetes mellitus, COPD en hart- en vaatziekten, maar zijn zij lang niet altijd betrokken bij afstemmingsafspraken.18 Ook blijkt dat huisartsen bereid zijn mee te werken aan thuiszorgtechnologie als onderdeel van de totale zorg die een patiënt vraagt.19 De basis voor samenwerking is op organisatorisch gebied echter in veel gevallen zwak. De relatief losse structuur van een huisartsenvereniging of een huisartsengroep zorgt voor een zwakke onderhandelingspositie ten opzichte van bijvoorbeeld ziekenhuizen.20 In de genoemde oorspronkelijke definitie van transmurale zorg is sprake van gedeelde verantwoordelijkheden. In het onderzoek van Doeglas worden deze gedeelde verantwoordelijkheden echter niet aangetroffen.21 Al zijn huisartsen veelal wel bij transmurale projecten betrokken, het initiatief voor samenwerking ligt meestal niet bij hen.22 In veel gevallen is er tussen huisartsen en andere disciplines sprake van onduidelijkheid over de medische eindverantwoordelijkheid en bestaan er problemen over de afbakening van de domeinen.
Uit onderzoek van Francke c.s. blijkt dat de huisarts vooral in de algemene gezondheidszorg een rol speelt.23 In deze sector is de huisarts of de huisartsenvoorziening in 57 procent respectievelijk 41 procent van de onderzochte transmurale projecten betrokken. In de ouderenzorg speelt de huisarts of huisartsenvoorziening in 47 procent respectievelijk 38 procent een rol. In ruim de helft van de transmurale zorgprojecten in de algemene gezondheidszorg en in minder dan de helft van de onderzochte projecten in de ouderenzorg speelt de huisarts dus geen rol. Zo is de rol van de huisarts bij het opzetten van de stroke services in de CVA-zorg zeer beperkt.24 Deze bevindingen zijn in overeenstemming met onderzoek van Van der Linden, die aangeeft dat bij 21 procent van de onderzochte transmurale zorgprojecten huisartsen zijn betrokken, in tegenstelling tot ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties, die bij 98 procent respectievelijk 75 procent van de onderzochte projecten een rol spelen. In een ander onderzoek wordt aangegeven dat de huisarts in tegenstelling tot thuiszorg en ziekenhuis in slechts 40 procent van de onderzochte transmurale projecten betrokken is.25 Een gunstige uitzondering is de diabeteszorg, waarin huisartsen relatief een grote rol spelen, samen met de internist en de diabetesverpleegkundige.26
Uit de diverse onderzoeken blijkt dat de rol van de huisarts in integrale zorgprojecten tot nu toe onduidelijk en klein is. Bij veel patiëntengroepen en aandoeningen speelt de huisarts wel een rol in de directe zorgverlening, maar de betrokkenheid in formele en beleidsbepalende overlegstructuren is gering. Op lokaal niveau bestaan fragmentarisch weliswaar samenwerkingsprojecten tussen huisartsen en medisch specialisten, bijvoorbeeld in de vorm van (transmuraal) medisch coördinerende centra, maar de structurele betrokkenheid van huisartsen en de continuïteit van de samenwerking zijn vaak onvoldoende gewaarborgd. Bovendien worden weinig gegevens over deze samenwerkings-projecten breder gedeeld en is de uitwisseling van best practices en informatie over slaag- en faalfactoren gering.

Kernambities
Wat verhindert toch dat de huisartsen, individueel en collectief, een veel grotere, proactieve, strategische en initiërende rol gaan spelen in integrale zorg? Bovenbeschreven houding strookt niet met de kernambities van integrale gezondheidszorg: horizontale en gelijkwaardige in plaats van verticale en bovenschikkende netwerken tussen hulpverleners, fluïde tweerichtingsverkeer tussen de verschillende hulpverleners, gedeelde verantwoordelijkheden tussen de zorgaanbieders en een structurele inbedding in het reguliere zorgaanbod.
In het vaststellen van beleid dient in tegenstelling tot tijdelijkheid en aanvullendheid een strategisch doorwrochte visie op tafel te liggen. De kwaliteit van de patiëntenzorg en in relatie daarmee de identiteit en organisatie van huisartsenzorg vormen daarvoor het uitgangspunt. Enkele voorbeeldprojecten, zoals het regionale disease-managementmodel voor de diabeteszorg (Matador te Maastricht),27 leveren duidelijk succes op, maar krijgen slecht moeizaam een breder vervolg via landelijke implementatie, laat staan vertaling naar integrale zorgmodellen voor andere ziektebeelden waarin de huisartsenzorg een sleutelrol kan vervullen. Ons is bijvoorbeeld slechts één regio bekend, waar de huisartsen met elkaar verenigd in de regionale huisartsenvereniging (RHV), zijn gekomen tot een gezamenlijk meerjarenplan met concrete doelen en acties.28 Met de missie Voor het invullen van een goede huisartsenzorg gedurende 7 maal 24 uur voor alle inwoners van haar regio neemt de RHV Gorinchem en omstreken in samenwerking met relevante partijen haar verantwoordelijkheid, hebben de 68 huisartsen in deze regio niet alleen onderlinge afspraken over (de organisatie van) huisartsenzorg gemaakt, maar vooral ook de gezamenlijk positie en prioriteiten in integrale zorg bepaald ten opzichte van de andere zorgaanbieders, zoals het verticale zorgconcern Rivas, waarin ziekenhuis, verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg, jeugdzorg en maatschappelijk werk verenigd zijn.
Deze lokale vormgeving van integrale zorg door huisartsen vraagt om landelijke opvolging. De vorig jaar getekende intentieverklaring ter versterking van de eerstelijnszorg29 biedt daarvoor interessante aanknopingspunten. Door samenwerking tussen zorgaanbieders kan voorkomen worden dat patiënten in een doolhof van zorg terechtkomen, aldus de intentieverklaring. Voorts wordt gesteld dat het veranderen van de organisatie een omslag inhoudt van een monodisciplinaire lappendeken naar multidisciplinaire samenwerkingsvormen van eerstelijnszorg, met verbeterde onderlinge samenwerking tussen de verschillende aanbieders, waarbij verantwoorde taakherschikking tussen beroepen helpt om zowel de kwaliteit van zorg te continueren, als capaciteitsproblemen te ondervangen. Maar wij missen in deze intentieverklaring de bredere visie op integrale zorg tussen de eerste lijn en andere onderdelen van de gezondheidszorg en achten dat een gemiste kans.

Spilfunctie
Meer kennis over en inzicht in de rol en betrokkenheid van huisartsenzorg in integrale (keten)projecten is nodig om huisartsenzorg te kunnen positioneren in een integrale Nederlandse gezondheidszorg. Tot nu toe spelen vooral de medisch specialisten in ziekenhuizen een grote rol bij het aangaan van samenwerkingsverbanden. Veel ketenzorgprojecten worden geïnitieerd door medisch specialisten; huisartsen zijn in voorkomende gevallen slechts minimaal bij deze afspraken betrokken. Vrijwel alle patiënten(categorieën) hebben echter aan de voor- of achterdeur van het ziekenhuis met de huisarts te maken. Betrokkenheid van de huisarts in de afspraken is daarom ook volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg zeer wenselijk.30
In Concretisering Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012 van het NHG en de LHV verlenen huisartsen persoonsgerichte en continue zorg.31 Zij scheppen daarbij voorwaarden voor onderlinge afstemming en adequate overdracht van informatie tussen zorgverleners in de voorziening: binnen de organisatie moet als een team worden gewerkt. De huisartsenvoorziening schept de voorwaarden voor adequate overlegstructuren, terugkoppeling en aandacht voor onderlinge relaties. Op deze manier dicht de beroepsgroep de huisarts een spilfunctie toe in de opzet van integrale zorgverlening. De huidige cijfers en de beschreven ontwikkelingen geven echter niet de verwachting dat de huisartsvoorziening in 2012 op dergelijke wijze zal zijn georganiseerd.
Wij roepen de huisartsen op zich sterk te positioneren in regionale structuren: zorg voor systematisch overleg met het regionale ziekenhuis; organiseer overleg rondom patiëntgroepen en laat daarin met een helder geluid horen welke meerwaarde de huisarts biedt; mobiliseer collegae in de regio en bezie welke gezamenlijke afspraken er met zorgverzekeraars zijn te maken. Een sterke en goed uitgedragen visie op de toekomst levert ongetwijfeld meer op dan een hang naar het verleden. De tijd dat transmurale zorg of integrale zorg slechts als aanvullende zorg kon worden gezien door huisartsen,32 is definitief voorbij. n

drs. D.F. de Korne,
wetenschappelijk onderzoeker
dr. M.H.E. Leys,
universitair docent
prof. dr. R. Huijsman MBA,
hoogleraar integraal zorgmanagement

Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Correspondentieadres: Drs. D.F. de Korne, iBMG, Erasmus MC, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam, e-mail: d.dekorne@erasmusmc.nl.
SAMENVATTING
Het bieden van integrale zorg wordt steeds belangrijker; het vergt samenwerking en afstemming binnen en buiten de huisartsenpraktijk.
Tot op heden speelt de huisartsenzorg een kleine en onduidelijke rol in integrale zorgverlening; lokale initiatieven krijgen geen landelijk vervolg.
Bij het uitblijven van een duidelijke strategische visie en aanpak, zal de aan de huisarts toegedichte spilfunctie in integrale zorg geen werkelijkheid worden.
Sterke betrokkenheid op de regionale structuren kan hierin de noodzakelijke veranderingen teweegbrengen.

Referenties
1. Spreeuwenberg C, Pop P. Transmurale zorg. In: Handboek Transmurale Zorg. Spreeuwenberg C, Pop P, Beusmans GHMI, Winkens RAG, Van Zutphen H. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000. 2. Gruijters N. Een sterke positie durven innemen. Huisarts en Wetenschap 2004; 5: 55. 3. Curoe A, Kralewski J et al. Assessing the Cultures of Medical Group Practises. JABFP 2002;16: 394-8. 4. Shortell SM, Jones RH et al. Assessing the impact of TQM and organizational culture on multiple outcomes of care for coronary artery bypass graft surgery patients. Medical Care 2000;38: 207-17. 5. Kralewski JE, Rich EC et al. The effects of medical group practice and physician payment methods on cost of care. Health Service Research 2000; 35: 591-613. 6. Kohn LT, Corrigan JM et al. To err is human: building a safe health system. Washington (DC): National Academy Press, 2000. 7. Scott WR. Organisations: rational, natural and open systems. New York: Prentice Hall International, 1998. 8. Kenens RJ, Hingstman L. Cijfers uit de registratie van huisartsen. Peiling 2003. Utrecht: NIVEL, 2003. 9. Poortwachtersfunctie en informatievoorziening. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid, 1995. 10. Redesign van de eerste lijn in transmuraal perspectief. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 1998. 11. Spreeuwenberg C, Pop P. Transmurale zorg. In: Spreeuwenberg C, Pop P et al. Handboek transmurale zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000. 12. Van der Linden BA. The birth of integration. Explorative studies on the development and implementation of transmural care in the Netherlands 1994-2000. Utrecht: Universiteit Utrecht, 2001. 13. Vulto ME, Buytendijk, J. Duizend bloemen in één kleurrijk boeket. Op weg naar een georganiseerde eerste lijn. Leiden: STG, 2003. 14. Kasje WN, Denig P et al. Specialists expectations regarding joint treatment guidelines for primary and secondary care. International Journal for Quality in Health Care 2002; 14: 509-18. 15. Horne R, Mailey E et al. Shared care: a qualitative study of GPs and hospital doctors views on prescribing specialist medicines. British Journal of General Practice 2001; 51: 187-93. 16. Hardy B, Mur-Veenman I, Steenbergen M, Wistow G. Inter-agency services in England and The Netherlands. A comparitive study of integrated care development and delivery. Health Policy 1999; 48: 87-105. 17. Commissie Modernisering Eerste Lijn. Een perspectief voor de eerstelijnszorg. Utrecht: Commissie Modernisering Eerste Lijn, 2002. 18. Baan CA, Hutten JBF, Rijken PF, red. Afstemming in de zorg. Een achtergrondstudie naar de zorg voor mensen met een chronische aandoening. Bilthoven: RIVM, 2003. 19. Bastiaenen JPJ. Technologie in de thuiszorg. In: Spreeuwenberg C, Pop P et al. Handboek transmurale zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000. 20. Diermen K van, Huijsman R. Huisartsen in de transmurale hoofdrol. (On)mogelijkheden in transmurale zorg. Medisch Contact 1996; 51: 1347-9. 21. Doeglas D. Huisarts en zorgvernieuwing. Een onderzoek naar de rol van de huisarts in zorgvernieuwingsprojecten en transmurale zorg. Utrecht: NIVEL, 1997. 22. Schols JMGA. In en vanuit het verpleeghuis. Samenwerking verpleeghuisarts-huisarts. Maastricht: Universiteit Maastricht, 2000. 23. Francke AL, Persoon A et al. Doorbroken muren; transmurale zorg in Nederland. Medisch Contact 1997; 52: 309-13. 24. Huijsman R, Klazinga NS et al. Beroerte, beroering en borging. Resultaten van de Edisse-studie van drie regionale experimenten met stroke service. Bundeling van wetenschappelijk (concept)artikelen. Den Haag: ZonMW, 2001. 25. Persoon A, Francke A et al. Transmurale zorg in Nederland: een inventarisatie op basis van bestaande gegevensbestanden. Utrecht: NIVEL, 1996. 26. Bilo HJG, Van Nunen F. Transmurale zorgvormen van diabetes mellitus; een verkenning van de situatie anno 2002. 27. Zwolle: Isala Series, nummer 29, 2000. 28. http://www.snellerbeter.nl/index.php?matador 28. Regionale Huisartsen Vereniging Gorinchem e.o. Stromen bundelen, samen bouwen; beleidsplan 2003-2006, november 2002. 29. Intentieverklaring versterking eerstelijnszorg, 30 augustus 2004. 30. Ketenzorg bij chronisch zieken. Den Haag: Inspectie voor de gezondheidszorg, 2003. 31. Huisartsenzorg en Huisartsenvoorziening. Concretisering Toekomstvisie 2012. Samenvatting rapport van de werkgroep Functie- en Taakomschrijving Huisartsenzorg. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap/Landelijke Huisartsen Vereniging, 2004. 32. Handreiking voor Transmurale Zorg. Utrecht: Landelijke Huisartsen Vereniging, 1996.

Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel