Bijna altijd in overtreding
Plaats een reactieWet op de orgaandonatie sluit niet aan bij de praktijk
Bij potentiële donoren die niet staan geregistreerd in het Donorregister is het voor een arts vrijwel onmogelijk om én de Wet op de orgaandonatie (WOD) te volgen én ook een orgaandonatieprocedure op te starten. Onbewust wordt de WOD daardoor veelvuldig overtreden.
Dit is de praktijk zoals die regelmatig voorkomt in ziekenhuizen. En hoewel het lijkt alsof er niets aan de hand is, hebben de artsen op diverse punten de Wet op de orgaandonatie (WOD) overtreden. Als zij de wet strikt hadden gevolgd, dan was A. waarschijnlijk geen orgaandonor geworden. Sterker nog: een arts die deze wet volgt, zal bij een niet-geregistreerde patiënt vrijwel nooit een orgaandonatieprocedure kunnen starten.
In de casus hebben de artsen op tenminste twee punten de wet overtreden. Allereerst hebben zij al voordat de patiënt is overleden om toestemming voor orgaandonatie gevraagd. Dit is niet toegestaan: artikel 20 lid 2 van de WOD stelt duidelijk dat pas om toestemming mag worden gevraagd als de patiënt is overleden (zie kader). De wetgever heeft er geen rekening mee gehouden dat het zo goed als onmogelijk is om pas na vaststelling van de dood om toestemming te vragen; er moeten vrijwel altijd voorbereidende handelingen worden uitgevoerd voordat de hersendood is vastgesteld.
Naar de familie toe zou het niet correct zijn deze voorbereidende handelingen uit te voeren zonder toestemming. Deze handelingen (beademing, bloeddrukcorrecties, eventuele bloedtransfusies) zouden bij de ouders de suggestie kunnen wekken dat verbetering nog mogelijk is. Artsen en verpleegkundigen zouden echter heel goed weten dat deze handelingen alleen maar worden gedaan vanwege een mogelijke orgaandonatie - waarvoor zij formeel nog geen toestemming mogen vragen.
De WOD plaatst artsen daarmee in een onmogelijk dilemma. Het is dan ook goed te begrijpen (en te rechtvaardigen) dat artsen in veel gevallen al voor de formele vaststelling van de hersendood toestemming vragen om orgaandonatie.2 Waarschijnlijk realiseren zij zich niet dat zij daarmee de WOD overtreden.
Voorbereidende handelingen
Er is nog een tweede punt waar artsen de wet hebben overtreden: er zijn voor het intreden van de dood voorbereidende handelingen uitgevoerd. Immers: de enige reden waarom bij A. de mechanische beademing en de bloeddrukstabilisatie zijn voortgezet, was met het oog op orgaandonatie. Als duidelijk was geweest dat A. om medische of andere redenen geen orgaandonor zou kunnen worden, dan was de behandeling al veel eerder stopgezet. Met andere woorden: de artsen maken de overgang van patiënt naar orgaan altijd al voordat de hersendood is ingetreden. Alles wat zij daarna doen, is feitelijk een handeling ter voorbereiding op orgaandonatie.
De wet laat bij een niet-geregistreerde donor alleen ruimte voor voorbereidende handelingen (zoals beademing en bloeddrukstabilisatie) als de hersendood formeel is vastgesteld. De wetgever heeft er echter geen rekening mee gehouden dat in veel gevallen de beademing van een patiënt ook al wordt stopgezet als er (nog) geen sprake is van hersendood. In veel gevallen is de hersendood immers een situatie die pas na enkele uren of dagen ontstaat. Als echter duidelijk is dat de prognose infaust is en er medisch gezien geen sprake kan zijn van orgaandonatie, dan staken artsen de behandeling al voordat de hersendood is ingetreden. Het formeel vaststellen van de hersendood gebeurt alleen als duidelijk is dat de patiënt een potentiële orgaandonor is. In andere gevallen wordt de beademing gestopt zonder dat de patiënt hersendood is en/of voordat die formeel is vastgesteld. Dat getuigt van goed hulpverlenerschap: een medisch zinloze behandeling continueren, komt neer op mishandeling.
Sommigen stellen dat in de WOD wordt gesproken over het intreden van de dood en niet over het vaststellen van de dood. Het moment waarop het neurologisch onderzoek laat zien dat er geen hersenstamreflexen zijn (de tweede pijler van het hersendoodprotocol) zou dan het moment zijn waarop de dood is ingetreden. Dit lijkt ons een verkeerde voorstelling van zaken. Als immers later een EEG wordt gemaakt (de derde en laatste pijler van het hersendoodprotocol) en dat nog activiteit laat zien, dan is de patiënt nog niet hersendood en dus formeel nog niet overleden. Het is raar om te stellen dat de dood dan al wel is ingetreden, maar dat de patiënt nog niet dood is. Bovendien: waarom zou je nog een EEG maken als de dood al is ingetreden?
Juridisch omzeilen
De artsen van A. hadden ook voor een NHB-procedure kunnen kiezen. Maar ook dan hadden zij op diverse punten de wet (moeten) overtreden. Opnieuw hadden de artsen om toestemming voor orgaandonatie moeten vragen voordat de dood was ingetreden. Dat mag volgens de WOD pas na de dood, maar hiervoor ontbreekt bij een NHB-donatie de tijd. Na vaststelling van de hartdood en de vijf minuten no touch moeten de organen immers binnen 30 minuten worden uitgenomen om nog bruikbaar te kunnen zijn.
Dit probleem kan juridisch worden omzeild door te veronderstellen dat de toestemming van de familie voor de dood slechts een voorlopige toestemming is, die pas definitief wordt als de patiënt hersendood is, of, bij NHB-donoren, als er vijf minuten circulatiestilstand is. De toestemming voor de dood is dan niet meer dan een indicatie dat familieleden later, na de dood, daadwerkelijk toestemming geven.
Een tweede punt waar de artsen de wet zouden hebben overtreden, is dat zij opnieuw voorbereidende handelingen hadden moeten verrichten om de orgaandonatie mogelijk te maken. Ze hadden bijvoorbeeld bloedonderzoek (hiv en CMV) en een weefseltypering moeten doen, de beademing moeten continueren en eventueel de bloeddruk moeten stabiliseren. Volgens de WOD zijn dergelijke voorbereidende handelingen bij een niet-geregistreerde donor voor de dood niet toegestaan. Ook bloedonderzoek (op hiv bijvoorbeeld) van bloed dat toch nog op het laboratorium aanwezig is, mag niet zonder toestemming. De WOD sluit een NHB-donatie bij een niet-geregistreerde donor dan ook feitelijk uit: bij deze donoren mogen immers pas na de dood voorbereidende handelingen worden uitgevoerd. In de praktijk is dit onmogelijk.
Niet realistisch
De problemen ontstaan doordat in de WOD de voorbereidende handelingen (bij niet-geregistreerde donoren) zijn gekoppeld aan het intreden van de hersendood (bij HB-donoren) of de hartdood (bij NHB-donoren). Qua tijdsdruk is dit echter niet realistisch. In veel gevallen zijn er bovendien al voorbereidende handelingen nodig om tot de formele diagnose hersendood te kunnen komen. Zo komt het formeel vaststellen van de hersendood door middel van een EEG en apneutest alleen voor bij patiënten van wie duidelijk is dat ze orgaandonor kunnen worden. In zekere zin is ook het maken van een EEG ter vaststelling van de hersendood al een voorbereidende handeling. Bij patiënten van wie duidelijk is dat ze geen orgaandonor kunnen zijn, zal deze formele vaststelling nooit gebeuren.
Het lijkt dus van tweeën een: of je volgt de WOD, of je krijgt een orgaandonor. Het is bij een niet-geregistreerde patiënt vrijwel onmogelijk om én de wet te volgen én een orgaandonor te verkrijgen.
Het lijkt noodzakelijk de WOD op dit punt aan te passen en het Kamerdebat over de derde evaluatie van de WOD - waarin opmerkelijk genoeg met geen woord wordt gerept over dit probleem - lijkt hiervoor een goed moment. Kern van die wetswijziging zou kunnen zijn dat al voorafgaande aan de (hersen-)doodverklaring, toestemming aan de familie mag worden gevraagd en dat deze toestemming formeel wordt gelijkgesteld aan een positieve registratie. Daarmee wordt het mogelijk om al voor de dood voorbereidende handelingen uit te voeren bij patiënten - zoals nu ook al de dagelijkse praktijk is. Daarnaast zou de wet ook duidelijker moeten omschrijven welke voorbereidende handelingen toelaatbaar zijn en welke niet.
drs. G. van Dijk, beleidsmedewerker ethiek bij de KNMG en secretaris van de Commissie Medisch Ethische Vraagstukken van het Erasmus MC
dr. E.J.O. Kompanje, klinisch ethicus intensive care op de intensive care H-gebouw en wetenschappelijk onderzoeker bij de afdeling Medische ethiek van het Erasmus MC
Correspondentieadres:
;
c.c.:
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Klik hier voor het PDF van dit artikel
Referenties:
1. De casus is ontleend aan EJO Kompanje, Geven en Nemen. De praktijk van postmortale orgaandonatie. Utrecht, 1999. Hoofdstuk 5 van deze dissertatie is gewijd aan dezelfde problematiek als dit artikel. 2. Orgaandonorpotentieel in 52 intensivecareafdelingen in Nederland groter dan het aantal gerealiseerde donatieprocedurs 2001-2004. Ned Tijdschr. Geneeskd, 2007, 24 maart 151 (12) 696-701.
Link naar ministerie van VWS:
MC-artikelen:
- Er zijn nog geen reacties
