Dokter of doctor

Een academisch medisch specialist kan niet alles tegelijk

Academisch medisch specialisten kunnen vrij eenduidig worden beoordeeld op hun wetenschappelijke prestaties. Kwaliteitscriteria voor hun andere taken - onderwijs en vooral patiëntenzorg - bestaan er eigenlijk niet. Toch zijn ook die nodig, willen de academische ziekenhuizen in de toekomst nog voldoende staf kunnen aantrekken.

Deskundigheid, vaardigheid en betrokkenheid - dat zijn de eigenschappen die hoog zullen scoren als je aan een patiënt vraagt wat hij van zijn arts verwacht. De patiënt zal vrijwel zeker niet zeggen dat die arts toch minstens gepromoveerd, dus doctor, moet zijn. Dat geldt voor een huisarts en voor een medisch specialist en het is onafhankelijk van het ziekenhuis waar de specialist werkt: academisch of niet-academisch.

Als je aan een medisch student, co-assistent of arts-assistent vraagt van wie hij gedurende zijn opleiding het meest heeft geleerd of wie hem het meest heeft geïnspireerd, zal de ‘doctor’ waarschijnlijk niet hoger scoren dan de ‘dokter’. Met andere woorden, de kwaliteiten die nodig zijn om als goede arts of opleider te functioneren, worden niet automatisch aangeleerd tijdens het verrichten van een promotieonderzoek.

Toch is het zo dat een academische promotie, en dus de doctorstitel, vereist is voor die medisch specialisten die in een academisch ziekenhuis carrière willen maken en dat een promotie door zowel de Medische Specialisten Registratie Commissie (MSRC) als het opleidingsziekenhuis van belang wordt geacht bij het erkennen van een arts als opleider voor een bepaald medisch specialisme.

Een dokter is een doctorandus. Dat wil zeggen iemand die nog doctor moet worden en een doctor is dus iets meer dan een dokter. De doctorstitel verleent status aan de dokter en aan het ziekenhuis waar hij werkt en de vraag is of dat altijd terecht is. 

Klassieke opvatting

Patiëntenzorg, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek zijn de drie kerntaken waar het in een academisch ziekenhuis om draait. Een ziekenhuis zonder patiëntenzorg is ondenkbaar. Een academisch ziekenhuis zonder klinisch onderwijs en wetenschappelijk onderzoek eveneens. De klassieke opvatting is dat deze drie taken onlosmakelijk met elkaar zijn verweven en verbonden.

Het is echter maar de vraag voor wíe dat zo is. Voor het academisch ziekenhuis als organisatie in ieder geval wel en voor een academische klinische vakgroep meestal ook, maar voor een individuele medisch specialist waarschijnlijk niet. Toch dient die medisch specialist in alle drie de kerntaken zijn mannetje te staan om carrière te kunnen maken. Praktijk is echter dat voor bevordering in het academische rangenstelsel researchprestaties veel zwaarder wegen dan onderwijs en patiëntenzorgtaken. Polikliniek doen, opereren of wachtdiensten verrichten beschouwt men als vanzelfsprekend - daar kun je geen carrière mee maken. In een academisch ziekenhuis moet een medisch specialist meestal minstens gepromoveerd zijn, wil hij als ‘academisch medisch specialist’ een vaste aanstelling krijgen. Als hij nog verder wil komen en universitair hoofddocent of academisch hoofdspecialist wil worden, moet hij bovendien uitzonderlijke wetenschappelijke prestaties hebben geleverd en onderwijs geven. De top van de ladder, het hoogleraarschap, is vrijwel alleen te bereiken door veelvuldig te publiceren in toonaangevende tijdschriften en door het verwerven van fondsen voor wetenschappelijk onderzoek.

Door middel van de wetenschap is in een academisch ziekenhuis carrière te maken. De patiëntenzorg, maar ook onderwijs en dan met name klinisch onderwijs, belonen niet of nauwelijks en dat is niet terecht.

Competitie

Vroeger was dat heel anders. Tot in de jaren zestig was een hoogleraar in een academisch ziekenhuis vooral een ‘dokter’ die zich bezighield met patiëntenzorg en onderwijs. Hetzelfde kan worden gezegd van de andere medisch specialisten die toen in een academisch ziekenhuis werkten. Wetenschappelijk onderzoek werd beschouwd als hobbyisme en publicaties beperkten zich tot onderwerpen direct gerelateerd aan de klinische praktijk.

Dit veranderde drastisch toen in de jaren zeventig op initiatief van de Academische Raad het wetenschappelijke onderzoek moest worden hervormd en werd geconcentreerd in onderzoekscholen. Taakverdeling en zwaartepuntvorming binnen onderzoek waren noodzakelijk om de gewenste internationale reputatie en excellentie te bevorderen. Dit vroeg van de medisch faculteiten sturing en profilering. De gezapigheid in onderzoek verdween en er ontstond competitie om de benodigde onderzoeksgelden binnen te halen. Academische medische afdelingen werden afgerekend op aantallen publicaties en verworven subsidies en specialisten die carrière wilden maken vertrokken vaak - tijdelijk - naar het laboratorium omdat publiceren daar nu eenmaal gemakkelijker was dan in de kliniek.

Het gevolg was dat onderwijs en patiëntenzorg minder belangrijk werden gevonden en op de achtergrond raakten. Klinische docenten, de medisch specialisten die de jonge artsen of aanstaande artsen het vak leren, werden minder gewaardeerd. Misschien was er nog wel een waardering in woorden maar niet in carrièrekansen. Datzelfde geldt voor andere aan patiëntenzorg gerelateerde activiteiten en onderwijstaken binnen de kliniek, zoals het geven van onderwijs aan paramedici en het zitting nemen in allerlei relevante ziekenhuiscommissies.

Plezier

Dokters zijn primair opgeleid voor de patiëntenzorg. Daar ligt hun hart, dat doen ze het liefst en daarin zijn ze meestal ook het best. Veel van hen zijn bovendien zeer gemotiveerd om onderwijs te geven en dan vooral klinisch onderwijs. Slechts een relatief kleine groep is ook nog in staat om goed wetenschappelijk onderzoek op te zetten en uit te voeren. Toch worden academisch specialisten met name op dit wetenschappelijk onderzoek beoordeeld.

Momenteel is naar schatting een derde van de in academische ziekenhuizen werkzame medische specialisten niet gepromoveerd. De academische ziekenhuisorganisaties streven er met kracht naar om het aantal gepromoveerde specialisten op te voeren. Eigenlijk zou iedere academisch werkzame dokter een doctor moeten zijn. Dit streven gaat echter voorbij aan het feit dat veel specialisten hebben gekozen voor een werkkring in een academisch ziekenhuis niet zozeer vanwege de wens om wetenschappelijk onderzoek te doen als wel om klinische topzorg te verlenen of om betrokken te zijn bij klinisch onderwijs.

Iedere academisch specialist kent uit zijn eigen omgeving voorbeelden van collega’s die onmisbaar zijn in de gespecialiseerde zorgtaak van de vakgroep of zeer betrokken zijn bij het onderwijs, maar die zich niet aangetrokken voelen tot het schrijven van wetenschappelijke artikelen, laat staan het opzetten, gefinancierd krijgen en begeleiden van een researchproject. Als men deze op hun terrein uiterst waardevolle medewerkers dwingt een promotieonderzoek aan te vangen, lukt dit na jarenlang hangen en wurgen vaak nog wel, maar het is de vraag of ze hun tijd niet beter aan iets anders hadden kunnen besteden. Maar al te vaak zal bij een dergelijke ‘jonge doctor’ de dissertatie niet het beginpunt maar eerder het einde van zijn wetenschappelijke productie markeren.

Academische ziekenhuizen en medische faculteiten moeten zich realiseren dat voor patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek verschillende talenten noodzakelijk zijn en dat die talenten slechts zelden in één persoon verenigd zijn. Een medisch specialist is geen schaap met vijf poten.

Het is natuurlijk wel zaak dat het academisch ziekenhuis en de vakgroep op alle drie deze kerntaken scoren. De voorzitter van een vakgroep, de hoogleraar, dient zorg te dragen voor een juiste balans binnen de groep en hij kan dit vooral bereiken door dokters te laten doen waar ze goed in zijn en waar ze plezier in hebben. De meeste academisch specialisten zijn in staat om twee van de drie kerntaken de combineren, maar geen drie.

Meetinstrument

Een bron van onevenwichtigheid, die tot potentieel ernstige gevolgen kan leiden, is de volgende. Voor wetenschappelijke onderzoekers is een beoordelingssysteem opgezet dat beoogt de omvang en de kwaliteit van de wetenschappelijke productie meetbaar te maken. Hierbij wordt vooral gelet op het aantal wetenschappelijke artikelen, de kwaliteit van de vakbladen waarin iemand publiceert en het aantal malen waarbij anderen het werk van de betrokken onderzoeker vermelden in hun publicaties. Dit systeem is zeker niet zonder mankementen maar maakt in ieder geval enige kwantificering mogelijk.

Voor de andere twee aspecten van het functioneren van een academisch medisch specialist zijn veel minder goed omschreven kwaliteitscriteria voorhanden. Wat betreft zijn onderwijsactiviteiten kan nog wel worden gekeken naar het aantal uren dat hij besteedt aan colleges, practica, onderwijsgroepen en andere direct studentgebonden activiteiten. Bovendien zijn kwaliteitsbeoordelingen van docenten door studenten zo langzamerhand gemeengoed. Toch wegen onderwijsprestaties bij de beoordeling van een academisch medisch specialist beduidend minder dan het wetenschappelijk onderzoek. En prestaties als begeleider en onderwijzer van arts-assitenten tellen al helemaal niet mee.

Nog droeviger is het gesteld met het waarderen van patiëntenzorgtaken. Dat een medisch specialist adequaat functioneert, wordt als vanzelfsprekend verondersteld en er bestaat geen enkel instrument om ondermaatse of exceptionele deskundigheid of inzet te meten.  Zo’n instrument is ongetwijfeld te ontwikkelen en naar mijn mening moet daar snel werk van worden gemaakt. Dit is een taak van de academische ziekenhuizen en de gezamenlijke stafconventen. Op die manier moet het mogelijk worden om ook op basis van prestaties in de patiëntenzorg en het klinisch onderwijs carrière te maken in een academisch ziekenhuis.

Inkomenspositie

De groeiende problemen bij het aantrekken van jonge academisch medisch specialisten heeft zeker ten dele te maken met de ongunstige inkomenspositie in vergelijking met de collega’s in niet-academische ziekenhuizen. Om dezelfde reden vertrekken soms oudere en ervaren academisch specialisten naar de periferie. Dit zijn doorgaans niet de wetenschappelijke toponderzoekers, maar, zoals reeds gezegd, het vertrek van een geroutineerde medisch specialist met een topzorgfunctie is een minstens even grote tegenslag voor een academische afdeling als het vertrek van een begaafde onderzoeker.

Er dreigt een situatie te ontstaan waarbij een dokter zich door de aard van zijn belangstellingsterrein buiten de academische carrièrelijn ziet terechtkomen en zich afvraagt wat het nog voor zin heeft om - voor een aanzienlijk lager honorarium en zonder  universitaire carrièreperspectieven - een hogere werklast op zich te nemen dan perifeer gebruikelijk is. Over deze situatie kunnen veel academische vakgroepen inmiddels meespreken.

Veiligstellen

Willen wij dus de positie van academische ziekenhuizen, behalve in termen van wetenschappelijk onderzoek ook in termen van onderwijs en (top)zorg veiligstellen, dan is het dringend noodzakelijk om objectieve en kwantificeerbare parameters te ontwikkelen om het functioneren van academisch medisch specialisten op al deze terreinen te waarderen. Een dergelijke beoordeling moet dan ook consequenties hebben voor de carrièrelijn van individuele medewerkers. Gebeurt dat niet, dan zullen de academische ziekenhuizen het steeds lastiger krijgen met het aantrekken van staf en komt zowel het onderwijs als de academische patiëntenzorg in de verdrukking. n

prof. dr. J.M.A. van Engelshoven,
voorzitter Stafconvent, academisch ziekenhuis Maastricht

Correspondentieadres: Prof. dr. J.M.A. van Engelshoven, afdeling Radiologie, academisch ziekenhuis Maastricht, P.Debyelaan 25, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht.

E-mail:

Engelshoven@RAD.Unimaas.nl

Foto: Hans Oostrum

SAMENVATTING

l Voor het bevorderen van medisch specialisten in het academisch rangenstelsel wegen researchprestaties veel zwaarder dan patiëntenzorg- en onderwijstaken.

l De drie kerntaken van een academisch specialist, te weten klinisch onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg, dienen gelijkwaardig te worden beoordeeld.

l Er moeten instrumenten worden ontwikkeld om de omvang en kwaliteit van patiëntenzorg- en onderwijsactiviteiten van medisch specialisten te waarderen.

l Het is aan de academische ziekenhuizen en gezamenlijke stafconventen om initiatieven hiertoe te ondernemen.