Vroegdiagnostiek wezenlijk bij mammacarcinoom

Publicatie	Nr. 37 - 16 september 2010
Jaargang	2010
Rubriek	Selectie van de inspectie
Pagina's	1851

Zaaknummer	RTC Eindhoven 09134, uitspraak 26 mei 2010
Specialisme	Huisarts
Uitspraak	Waarscuwing
Klager	Patiënte
Feiten	Feiten: Op 5 april 2004 bezocht klaagster verweerder vanwege een knobbeltje in haar linkerborst. Verweerder stelde vast dat de knobbel los lag van de huid/onderlaag en stelde klaagster gerust. Hij vermoedde geen maligniteit.Op 13 september 2004 bezocht klaagster verweerder weer in verband met haar linkerborst. Verweerder heeft de borst onderzocht, voelde knobbeltjes die hij duidde als mastopathie en zag geen reden voor nader onderzoek.Op 14 februari 2005 bezocht klaagster verweerder opnieuw in verband met een knobbel in de linkerborst, waarop verweerder een vast-elastisch aanvoelende knobbel voelde die maligne imponeerde. Verweerder heeft daarop direct een mammografie en echo aangevraagd.Op 21 februari 2005 bleek sprake te zijn van maligniteit.
Relevantie voor de beroepsbeoefenaren	Uit deze tuchtzaak blijkt weer eens hoe juist de aanwezigheid van een relatief onschuldige aandoening het stellen van de juiste diagnose kan bemoeilijken. Hierdoor kun je als huisarts de mist in gaan. De NHG-richtlijn ‘Diagnostiek van mammacarcinoom’ is hierover echter duidelijk: bij een lokale palpabele afwijking zonder aanwijzingen voor maligniteit bij vrouwen boven de 30 dient een mammogram te worden vervaardigd. De huisarts had hiervoor direct moeten doorverwijzen. Vroegdiagnostiek mammacarcinoom is wezenlijk voor overleving en borstkanker komt zo veel voor dat een huisarts hier eigenlijk geen risico mag nemen, ook al leidt dat relatief vaak tot een geruststellende uitspraak. Mastopathie blijft voor de vrouw een ‘gevaarlijke’ aandoening als het gaat om tijdig herkennen van borstkanker.

Uitspraak: 26 mei 2010

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 29 juli 2009 binnengekomen klacht van:

A, wonende te B, klaagster, gemachtigde mr.drs. A.H.J. de Kort te Sint-Michielsgestel

tegen:

C, huisarts, werkzaam en wonende te B, verweerder., gemachtigde mr. B.M. Paijmans te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de repliek

- de dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 7 april 2010 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden, die beiden een pleitnota hebben overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Op 5 april 2004 bezocht klaagster (geboren in 1959) het spreekuur van verweerder, die al jaren haar huisarts was, in verband met het feit dat zij sinds een week een knobbeltje in haar linkerborst voelde. Verweerder stelde vast dat de knobbel los lag van de huid/onderlaag en stelde klaagster gerust. Verweerder vermoedde geen maligniteit.

Op 13 september 2004 bracht klaagster weer een bezoek aan verweerder in verband met haar linkerborst. Verweerder heeft de borst onderzocht, voelde knobbeltjes die hij duidde als mastopathie en zag geen reden voor nader onderzoek. Op 14 februari 2005 bezocht klaagster het spreekuur van verweerder in verband met een knobbel in de linkerborst, waarop verweerder een vast-elastisch aanvoelende knobbel voelde die maligne imponeerde. Verweerder heeft daarop direct een mammografie en een echo aangevraagd. Op 21 februari 2005 bleek dat sprake was van maligniteit.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Toen klaagster op 5 april 2004 op het spreekuur van verweerder kwam, heeft verweerder na onderzoek gezegd dat ze het knobbeltje goed in de gaten moest houden en moest terugkomen als zich veranderingen voordeden. Een voorstel van klaagster om een mammografie te doen werd verworpen. Verweerder heeft ook nagelaten de familiaire belasting vast te stellen, terwijl de zus van de moeder van klaagster op 40-jarige leeftijd borstkanker kreeg en bij een andere zus van haar moeder ovariumcarcinoom werd gediagnosticeerd.

Een en ander is in strijd met de richtlijn.

In mei 2004 merkte klaagster een kleurverandering van de tepelhof van de linkerborst. Toen zij verweerder daarvan telefonisch op de hoogte bracht, zei verweerder dat dit niets te betekenen had.

Op 13 september 2004 bracht ze weer een bezoek aan verweerder wegens een verandering van het knobbeltje in de linkerborst. Verweerder voelde weliswaar knobbeltjes maar duidde dit als mastopathie. Eerst toen zij op 14 februari 2005 een bezoek aan verweerder bracht in verband met een groter wordende knobbel in de linkerborst besloot verweerder haar door te verwijzen voor een mammografie.

De klacht luidt als volgt:

Verweerder heeft zowel op 5 april 2004 als op 13 september 2004 niet volgens de NHG-standaard gehandeld. Dit heeft geleid tot uitstel van diagnose en behandeling. Verder heeft hij in de anamnese de familiaire belasting gemist en heeft hij nagelaten lichamelijk onderzoek te verrichten naar aanleiding van het telefoontje van klaagster in mei 2004 over de kleurverandering van de tepelhof.

4. Het standpunt van verweerder

Toen klaagster op 5 april 2004 op het spreekuur kwam in verband met een knobbeltje in de linkerborst, constateerde verweerder mastopathisch aanvoelende borsten en voelde hij een niet-maligne knobbel op 9-10 uur. Klaagster gaf aan dat zij verwachtte de volgende dag te menstrueren. Verweerder heeft naar de familiegeschiedenis van klaagster gevraagd. Hij herinnert zich niet meer wat zij heeft geantwoord maar hij heeft naar aanleiding van het antwoord ‘fam-’ in het dossier genoteerd. Omdat klaagster waarschijnlijk de volgende dag zou menstrueren en het ontstaan en verdwijnen van knobbeltjes veelal afhankelijk is van hormonen heeft verweerder een afwachtend beleid voorgesteld. Verweerder heeft klaagster uitgebreide instructies gegeven over zelfonderzoek en afgesproken dat klaagster zich zou melden als het knobbeltje niet verdween of veranderde. Hij noteerde daarover in het dossier: ‘vervolgen, evt. mammo/echo’.

In mei 2004 heeft geen telefonisch contact met klaagster plaatsgevonden. Dat blijkt niet uit het dossier, maar het is ook technisch niet mogelijk dat klaagster, zoals zij zegt, verweerder rechtstreeks aan de telefoon heeft gekregen.

Op 13 september 2004 meldde klaagster zich met onzekerheid over haar linkerborst. Het knobbeltje uit april 2004 was, ook volgens haar, verdwenen. Dat staat ook zo in het dossier onder ‘S’ vermeld. Onder ‘O’ staat vermeld ‘wat mastopatisch aanvoelende borst, geen path. knobbeltjes’ waarmee verweerder duidde dat de knobbeltjes niet kwaadaardig aanvoelden. Omdat klaagster bekend was met mastopathie heeft verweerder haar nadere uitleg gegeven en afgesproken dat bij ongerustheid een mammografie zou worden gemaakt. Als klaagster het knobbeltje op dat moment nog zou hebben gevoeld, zou verweerder haar direct hebben doorverwezen.

Op 14 februari 2005 constateerde verweerder een maligne imponerende knobbel in de linkerborst op 10-11 uur. Hij heeft toen onmiddellijk doorverwezen.

Verweerder is van mening dat hij conform de richtlijn heeft gehandeld en beroept zich op een, mede in opdracht van klaagster tot stand gekomen, rapport van een deskundige.

5. De overwegingen van het college

Het consult op 5 april 2004

Het college gaat ervan uit dat verweerder de borst van klaagster heeft gepalpeerd en dat op grond van de palpatie geen aanwijzingen waren voor maligniteit. Maar volgens de NHG-richtlijn diagnostiek van mammacarcinoom dient bij een lokale palpabele afwijking zonder aanwijzingen voor maligniteit bij vrouwen boven de dertig een mammogram te worden vervaardigd. Het college ziet geen reden waarom daarvan in dit geval kon worden afgeweken. Ook in het verweer is hiervoor geen deugdelijke motivering te vinden. Een reden om in dit geval juist niet af te wijken van de richtlijn was het gegeven dat de borsten van klaagster mastopatisch waren, hetgeen het onderzoek via palpatie bemoeilijkt.

Verder had verweerder, als hij al niet tot een mammogram of echo besloot, in ieder geval in een latere fase van de cyclus klaagster moeten terugzien om te kijken of de afwijking verdwenen was. Ten slotte staat, vanwege de betwisting door klaagster en het ontbreken van een aantekening daaromtrent in het dossier, ook niet vast dat verweerder, zoals hij stelt, klaagster erop heeft gewezen dat zij moest terugkomen als de tumor in een andere fase van de cyclus niet zou verdwijnen. Er is slechts komen vast te staan dat verweerder klaagster erop heeft gewezen dat zij terug moest komen als de knobbel veranderde.

Dat verweerder onvoldoende aandacht zou hebben geschonken aan de familiediagnose, is voor het college niet duidelijk komen vast te staan. Gelet op de aantekening in het dossier is er wel over gesproken; het college zal aan verweerder het voordeel van de twijfel geven, temeer omdat de familiaire belasting tantes van klaagster betrof, die niet kunnen worden gerekend tot eerste- en tweedegraads familieleden.

Desondanks moet worden geconcludeerd dat verweerder tijdens dit consult onjuist heeft gehandeld door geen gevolg aan het consult te geven in de vorm van een mammografie of minstens een nieuwe afspraak.

Het telefoongesprek van mei 2004

Het college heeft niet kunnen vaststellen dat dit telefoongesprek heeft plaatsgevonden, zodat ter zake geen oordeel kan worden gegeven en dit onderdeel van de klacht moet worden afgewezen.

Het consult van 13 september 2004

Bestonden reeds op 5 april 2004 redenen voor een vervolg van het consult, eens te meer bestonden deze op 13 september 2004. Ook uitgaande van de lezing van verweerder - zoals ook vastgelegd in het dossier - dat klaagster het knobbeltje van het vorige consult niet meer voelde, waren de (aanvankelijke) ongerustheid van klaagster, het feit dat zij, zoals in het dossier staat vermeld, ‘weer van alles’ voelde, de eerdere klachten, de bij onderzoek geconstateerde knobbeltjes en de mastopathie die betrouwbaar onderzoek door palpatie bemoeilijkt, (ruim) voldoende redenen voor een nader onderzoek. Dit nader onderzoek heeft derhalve ten onrechte niet plaatsgevonden.

De klacht is (deels) gegrond. Het college zal aan verweerder de maatregel van waarschuwing opleggen.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht deels gegrond, als in de rechtsoverwegingen omschreven;

- legt aan verweerder op de maatregel van waarschuwing;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist doormr. H.P.H. van Griensven, als voorzitter,

mr. W.E.M. Duynstee-Bijvoet, als lid-jurist, dr. C. van der Heul, A. de Jong en Dr. E.D.M. Masthoff, als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. R. Sanders, als secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 26 mei 2010 in aanwezigheid van de secretaris.

PDF van deze uitspraak

Ziet u geen reactieformulier? Reacties. (1)

"een tante van 40 met mammacarcinoom en een tante met ovarium carcinoom: volgens de richtlijn zijn TANTES 2e graads familieleden (juridisch niet, maar "medisch" gezien wel!), volgens de richtlijn heeft deze mevrouw op basis van haar familieanamnese dus al een verhoogde kans op mammacarcinoom, en had zij op basis van deze familieanamnese dus al vanaf haar 40e jaar (dus vanaf 1999, zij is geboren in 1959) jaarlijks voor mammografie in aanmerking kunnen komen. Daarnaast staat in de richtlijn dat IEDERE zwelling vanaf 40 jaar mevrouw direct voor verwijzing naar een mammacarepoli in aanmerking komt. "

R.F. Kleerekooper, ELST GLD - 19-09-2010 23:44