EPD faalt bij allergie
Plaats een reactieElektronisch patiëntendossiers bieden geen sluitende bescherming tegen geneesmiddelallergieën, een 82-jarige mevrouw ondervond hiervan de gevolgen.
De vrouw werd op de SEH opgenomen en kreeg amoxicilline toegediend hoewel in het elektronisch dossier van de apotheek en de ziekenhuisapotheek stond dat ze een penicillineallergie had en zij hier zelf ook nog extra voor had gewaarschuwd. De afdeling dacht dat de mevrouw een allergische reactie kreeg door plotse huiduitslag, maar ze raakte niet in shock. Het is daarom niet zeker of haar overlijden kort daarna verband houdt met een amoxicilline-allergie.
Bij analyse van het incident bleek dat de allergie ontbrak in het huisartssysteem en de verwijsbrief. Het ziekenhuisapotheeksysteem vermeldde de allergie wel, maar gaf geen waarschuwing omdat het geneesmiddel was voorgeschreven voordat de allergie was ingevoerd. Verder bleek dat de SEH-werkafspraak over het navragen van allergieën niet was nageleefd.
De Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) stuurt een waarschuwing rond met deze casus. Het is niet de eerste keer dat een penicillineallergie is gemist en de kans op herhaling is groot, aldus de CMR. Een van de oplossingen is het verbeteren van de computersystemen, die mogen wel wat geavanceerder en meer informatie geven over de ernst van de allergische reactie. Zorgverleners moeten erop letten eerst de allergieën en intoleranties in te voeren, en dan pas de medicatie.
Heleen Croonen
Meer:
- Waarschuwing op de website van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie
- Dossier EPD
- Overig nieuws
- Er zijn nog geen reacties