Arts-assistent niet zomaar alleen laten

Feiten
Patiënt had buikpijnklachten bij recente diarree met benauwdheid en pijn op de borst die verergerde bij inademen. De huisarts stuurde hem naar de SEH, waar patiënt werd gezien door een arts-assistent longgeneeskunde. De thoraxfoto toonde een vergroot hart en het ECG ST-elevaties over de onderwand II, III, avF. De patiënt werd overgedragen aan de arts-assistent cardiologie. Zij hoorde een hoogfrequente souffle aan het hart. Na telefonisch overleg met de cardioloog heeft zij een voorlopige diagnose (‘gedilateerde cardiomyopathie met mitralisinsufficiëntie’) in het dossier genoteerd en werd patiënt opgenomen ter observatie op de hartbewaking. Op een tweede en derde ECG was een sterk veranderd beeld te zien. Enkele uren daarna kreeg de patiënt een hartstilstand en is overleden. Bij obductie werd een dissectie van de aorta geconstateerd, juist boven de aortaklep met een dwarse scheur. Dit heeft geleid tot een tamponade. De familie van patiënt dient een klacht in tegen de cardioloog, wegens grove nalatigheid.

Overwegingen tuchtcollege
De cardioloog had, nadat hij door de dienstdoende arts-assistent cardiologie was gebeld over haar bevindingen, de thoraxfoto en het eerste ECG, naar het ziekenhuis moeten gaan om deze zelf te beoordelen en een verder beleid uit te zetten. Dit gold te meer nadat de dienstdoende arts-assistent na het tweede ECG hem belde en de veranderde uitslag meedeelde. Omdat het een jonge, net afgestudeerde en onervaren arts-assistent betrof en hij de thoraxfoto noch het ECG zelf beoordeeld had, had de cardioloog deze patiënt niet alleen aan de zorg van de arts-assistent over mogen laten. De jonge leeftijd van de patiënt (1971) met pijn op de borst gerelateerd aan inspiratie met een afwijkend ECG en een sterk afwijkende thoraxfoto, had voor de cardioloog aanleiding moeten zijn om naar het ziekenhuis te komen. Verdergaand onderzoek, bijvoorbeeld een echocardiografie had, gelet op de toen bekende gegevens, uitgevoerd moeten worden. Het tuchtcollege berispt de cardioloog.

Relevantie volgens de inspectie
In de relatie tussen opleider en arts-assistent wordt het antwoord op de vraag of de supervisor de zorg voor een patiënt aan een assisterend arts kan overlaten in hoofdzaak bepaald door de mate waarin de assisterend arts voor zijn taak is berekend en bekwaam kan worden geacht bepaalde handelingen te verrichten. De inspectie wil nog eens onder de aandacht brengen dat patiënten er altijd op moeten kunnen vertrouwen dat zij in het ziekenhuis op elk moment, ook in avond, nacht en weekend, verantwoorde zorg op specialistisch niveau krijgen. In casu betekende dit dat de cardioloog als opleider zelf naar het ziekenhuis had moeten komen, in plaats van de zorg voor de patiënt over te laten aan de onervaren arts-assistent.

(RTG Zwolle 056/2011)

---

 

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 24 november 2011 naar aanleiding van de op 23 februari 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

C,wonende te D,

E,wonende te D, k l a g e r s

-tegen- 

F, cardioloog, werkzaam te B, bijgestaan door mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht, v e r w e e r d e r

1.     HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:
-      het klaagschrift met de bijlagen;
-      het verweerschrift met de bijlagen;
-      het medisch dossier;

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 14 oktober 2011, alwaar zijn verschenen klagers en verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde. Ter zitting is eveneens behandeld de klacht van klagers tegen G, arts-assistent (niet in opleiding) cardiologie.

2.     DE FEITEN
Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klagers zijn de ouders en zus van H, geboren 24 februari 1971 en overleden op 7 februari 2010, verder patiënt te noemen.

Patiënt bezocht op 6 februari 2010 de dienstdoende huisarts in verband met buikpijnklachten bij recente diarree en met benauwdheid en pijn op de borst die verergerde bij inademen. De huisarts stuurde hem door naar de Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis. Daar werd patiënt beoordeeld door een triageverpleegkundige en werd hij gezien door een arts-assistent longgeneeskunde. Deze heeft patiënt lichamelijk onderzocht en heeft nader onderzoek gedaan. De thoraxfoto toonde een vergroot hart en het ECG toonde ST-elevaties over de onderwand II, III, avF. De arts-assistent noteerde als differentiaaldiagnose endocardititis, cardiomyopathie na viraal infect en droeg patiënt over aan de arts-assistent cardiologie.

Omstreeks 21.45 uur heeft deze arts-assistent patiënt beoordeeld. Bij lichamelijk onderzoek hoorde zij een hoogfrequente souffle aan het hart. Zij heeft verder genoteerd dat het een matig zieke man betrof, bewegende en in aanvallen grijpend naar de onderbuik. Na telefonisch overleg met haar achterwacht, verweerder, heeft zij als voorlopige diagnose in het dossier genoteerd:

drukkende/stekende pijn op de borst progressief maar daarbij snelle ademhaling, af en toe progressief bij AH

1. vergroot cor op x-thorax
2. systolische souffle de novo
3. stekende pijn af en toe aanwezig in de rechter onderbuik

d.d. gedilateerde CMP met MI.

Patiënt werd opgenomen ter observatie. Voorts is het beleid ingezet dat de volgende ochtend een echocardiogram zou worden gemaakt. Patiënt werd opgenomen op de hartbewaking. Na verneveling voelde patiënt zich beter en was de pijn verminderd. Een ECG gemaakt om 22.39 uur geeft, behalve ST elevaties in II, III en aVF, nu ook ST elevatie in de afleidingen V5 en V6. Een ECG gemaakt op 7 februari 2010 om 00.48 uur gaf een sterk veranderd beeld met brede complexen.

Op 7 februari 2010 om 01.10 uur kreeg patiënt een hartstilstand. Er werd conform protocol langdurig gereanimeerd, helaas zonder resultaat. Patiënt is om 01.44 uur overleden.

Bij obductie werd een dissectie van de aorta geconstateerd, juist boven de aortaklep met een dwarse scheur. Er was wat doorbaak naar de pericardholte met een forse hoeveelheid bloed in de pericardholte, dat in de acute fase heeft geleid tot een tamponade. Het hart bleek overigens normaal van grootte.

3.     HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT
Klagers verwijten verweerder -zakelijk weergegeven- medisch onzorgvuldig handelen. Er is sprake geweest van grove nalatigheid.

Verweerder is niet zelf komen kijken, er is geen differentiaal diagnose gesteld. De aangewezen diagnostiek zoals aanbevolen in nationale en internationale richtlijnen is niet verricht. Wanneer dit wel gebeurd zou zijn zou het leven van patiënt te redden zijn geweest.

Voorts verwijten klagers verweerder onheuse bejegening en vooringenomenheid, onder meer vanwege de afkomst van patiënt.

4.     HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan, dat hoe betreurenswaardig het overlijden van patiënt ook is, hem daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. De klassieke symptomen van een aortadissectie, namelijk scheurende pijn in de rug, verschil in bloeddruk links en rechts, soms hele hoge, soms hele lage tensie en soms een flink verhoogde pols waren bij patiënt niet aanwezig.

Na het telefonisch overleg dat hij met zijn arts-assistent heeft gehad heeft hij geen aanleiding gezien om zelf naar het ziekenhuis te komen. De arts-assistent heeft adequaat met hem de toestand van patiënt, de onderzoeksresultaten en de differentiaaldiagnose besproken, zoals een myocard infarct (minder waarschijnlijk in verband met het laboratoriumbeeld), een pericarditis/myocarditis (minder waarschijnlijk in verband met de bevindingen bij lichamelijk onderzoek, ECG en X-thorax) en een longembolie (minder waarschijnlijk in verband met de klinische bevindingen en bevindingen van het ECG). Mede omdat niet alle klachten door de bevindingen tot dan toe werden verklaard is besloten patiënt op te nemen en zou er de volgende ochtend een echocardiogram verricht worden. Er was op dat moment geen spoedindicatie, vandaar dat niet is besloten tot een acute echocardiografie. Na verneveling voelde patiënt zich beter en de controles waren stabiel.

Voor aanwezigheid zijnerzijds in het ziekenhuis respectievelijk voor acuut ingrijpen was op dat moment geen indicatie. Verweerder is direct naar het ziekenhuis gekomen toen hij gewaarschuwd werd dat er een acuut probleem bij patiënt speelde. Hij heeft na het overlijden van patiënt diezelfde nacht uitgebreid met de familie gesproken. Voorts zijn er daarna nog twee familiegesprekken geweest waarin verweerder zich open en toetsbaar heeft opgesteld. Verweerder betwist uitdrukkelijk dat er van enige discriminatie sprake is geweest.

5.     DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2
Naar oordeel van het college had verweerder, nadat hij door de dienstdoende arts-assistent cardiologie was gebeld naar aanleiding van haar bevindingen, de thoraxfoto en het eerste ECG, deze zelf moeten beoordelen. Het ECG had hij naar zijn huisadres kunnen laten faxen teneinde het zelf te kunnen beoordelen, doch verweerder was thuis niet zodanig geoutilleerd dat hij de thoraxfoto daar kon beoordelen. Onder die omstandigheden had hij naar het ziekenhuis moeten gaan teneinde patiënt te zien, de thoraxfoto en ECG te beoordelen en verder beleid uit te zetten. Dit gold temeer nadat de dienstdoende arts-assistent na het tweede ECG, gemaakt om 22.39 uur, hem belde en de veranderde uitslag meedeelde. Hij had, omdat het een jonge, net afgestudeerde en derhalve onervaren arts-assistent betrof en hij de thoraxfoto noch het ECG zelf beoordeeld had, deze patiënt niet alleen aan de zorg van de arts-assistent over mogen laten. De jonge leeftijd van patiënt met pijn op de borst gerelateerd aan inspiratie met een afwijkend ECG en een sterk afwijkende thoraxfoto, van welke gegevens de arts-assistent hem op de hoogte heeft gesteld, had voor verweerder aanleiding moeten zijn naar het ziekenhuis te komen. Verdergaand onderzoek, bijvoorbeeld een echocardiografie had, gelet op de toen bekend zijnde gegevens, uitgevoerd moeten worden. In dit verband wordt overwogen dat de differentiaal diagnose CMP niet past bij een patiënt met pijn op de borst. Dit klachtonderdeel wordt derhalve gegrond verklaard.

Ten overvloede wordt overwogen dat het college hiermee geen uitspraak doet over de vraag of slagvaardiger optreden van verweerder tot een andere afloop zou hebben geleid.

5.3
Voor zover de klacht betrekking heeft op bejegening wordt als volgt overwogen. Dat van onheuse bejegening sprake is geweest heeft het college, mede gelet op het verweer van verweerder, niet kunnen vaststellen. Bovendien was er die avond bij klagers al irritatie in het voortraject, op de Spoedeisende Hulp, ontstaan. Dat én de emotie over het overlijden van patiënt zal bij alle betrokkenen niet hebben bijgedragen aan een onbevangen communicatie. Dat klagers het als onprettig hebben ervaren dat, na het overlijden van patiënt, over diens bed over de gang van zaken die avond is gesproken, is voorstelbaar en wellicht in het algemeen niet gelukkig, doch in de hectiek van dat moment en indachtig de schok die dit plotselinge overlijden ook bij verweerder en het dienstdoende personeel heeft teweeg gebracht niet onbegrijpelijk, althans niet verwijtbaar. Verweerder heeft later, onder meer door het voeren van twee gesprekken, pogingen gedaan zich kwetsbaar op te stellen. Verweerder heeft daarvan uitgebreid verslag in het medisch dossier opgemaakt. Bij het tweede gesprek heeft hij zoveel mogelijk betrokkenen verzocht aanwezig te zijn teneinde de gang van zaken na te bespreken. Dat daarbij niet de brede groep ziekenhuismedewerkers/specialisten en de huisarts betrokken waren zoals klagers hadden gewild, moge zo zijn, het lag niet op de weg van verweerder dat verdergaand te organiseren, nog daargelaten de vraag of hij daartoe überhaupt de mogelijkheden zou hebben gehad. Dit klachtonderdeel zal als ongegrond worden afgewezen.

5.4
Nu één klachtonderdeel gegrond wordt verklaard dient het college een maatregel op te leggen. Het college acht gelet op de ernst van het tekortschieten van verweerder in de zorg welke hij aan patiënt heeft geleverd een berisping op zijn plaats.

6.     DE BESLISSING

Het college berispt verweerder.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W. de Groot, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist, en dr. R. Brons, prof. dr. J.S. Laméris en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 24 november 2011 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris. 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.

Ziet u geen reactieformulier? Reacties. (1)

Tucht nieuws

Datum		Titel
14-05-2013		Berisping microbiologen om Klebsiella
01-05-2013		‘Tuchtuitspraak Hoornse zaak is gemiste kans’
26-04-2013		‘Klager in tuchtrecht heeft bijstand nodig’
25-04-2013		Erbudak toch naar rechter in Slotervaartzaak
23-04-2013		Tulleken schrapt juridisch verweer in tuchtzaak

Meer in dossier Arts en recht