Onbegrijpelijk: waarom komt prehabilitatie niet in het basispakket?
Dokters willen het, patiënten willen het, toch zegt het Zorginstituut ‘nee’
1 reactie
Er komt steeds meer bewijs dat prehabilitatie leidt tot een afname van complicaties, tot een sneller herstel en een reductie van zorgkosten. Dat betekent dat naast de winst voor de patiënt, de dokter en het ziekenhuis ook de businesscase positief is. Toch is er een kafkaiaanse financiële puzzel die brede toepassing blokkeert.
Personalia
Gerrit Slooter is lid van de Werkgroep Prehabilitatie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en bestuurlijk betrokken bij de International Prehabilitation Society en de stichting Fit4Surgery die zich belangeloos inzet om prehabilitatie beschikbaar te maken.
De bewijslast
Prehabilitatie, het verbeteren van de fitheid van patiënten vóór hun operatie wordt in veel ziekenhuizen ingezet om de uitkomsten van zorg bij patiënten met een colorectaal carcinoom te verbeteren. De meeste literatuur over de effecten van prehabilitatie bij het colorectaal carcinoom komt van eigen bodem. De onderzoeksgroep uit het UMC Groningen toonde in een gerandomiseerde studie bij kwetsbare patiënten 43 procent minder complicaties.1 Vanuit het Jeroen Bosch ziekenhuis liet een retrospectieve studie bij kwetsbare patiënten 34 procent reductie van complicaties zien.2 Maxima MC en Amphia participeerden in de grootste internationale RCT tot nu toe, de PREHAB trial. In niet-geselecteerde patiënten – dus kwetsbaar en niet kwetsbaar – werd een 25 procent afname gezien van complicaties en 40 procent afname van ernstige complicaties.3 Het zijn met name de niet-chirurgische complicaties waarin de winst geboekt wordt. Een recent artikel van Sabajo et al. waarin 196 patiënten uit Máxima MC die prehabilitatie kregen werden vergeleken met 390 patiënten zonder prehabilitatie, toonde ook een complicatiereductie van 25 procent.4 De uitkomsten van bovenstaande studies op het optreden van complicaties zijn zeer consistent (25-43%) en daarnaast toonden de meesten ook een kortere opnameduur, minder heropnames en minder ic-dagen. Een prachtig overzicht van de literatuur over prehabilitatie bij verschillende ziektebeelden vindt u in Prehabilitation: Tertiary prevention matters dat werd geschreven door de onderzoeksgroep van prof. dr. Joost Klaase uit het UMC Groningen van maart dit jaar op uitnodiging van de British Journal of Surgery.5
De businesscase
Het kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten heeft op basis van de beschikbare literatuur en uitkomsten van zorg in koploperziekenhuizen in Nederland een budgetimpactanalyse uitgevoerd waaruit blijkt dat met het inzetten van prehabilitatie in Nederland per jaar tot 12 miljoen euro kan worden bespaard op de operatieve behandeling van het colorectaal carcinoom. De eerdergenoemde studie van Sabajo toonde aan dat na aftrek van de kosten van prehabilitatie per patiënt tussen de 130 en 450 euro kan worden bespaard. Kortom, prehabilitatie levert eerder geld op dan dat het geld kost.
De innovatieregeling Prehabilitatie
In 2018 werd ten kantore van bestuursvoorzitter van de NZA, mw. Kaljouw het initiatief genomen tot een innovatieregeling waarmee tijdelijk een vergoeding kon worden gegeven aan ziekenhuizen voor het inzetten van prehabilitatie. Zorgverzekeraars CZ en VGZ waren bereid om hiermee ziekenhuizen in staat te stellen prehabilitatie op te starten. Voorwaarde voor deelname was de bereidheid om mee te werken aan een groot nationaal onderzoek waarin ongeveer achthonderd patiënten zullen worden betrokken die prehabilitatie hebben doorlopen. In de vergoeding van 969 euro per patiënt is ook een fee voor projectmanagement opgenomen en een herberekening van de daadwerkelijke kosten komt uit op ongeveer 650 euro. Hierin opgenomen zijn twaalf trainingssessies onder begeleiding van een fysiotherapeut, diëtetiek en extra eiwitten.
De uitspraak van het Zorginstituut
Op advies van de verzekeraars is een duiding aangevraagd bij het Zorginstituut Nederland (ZiN). Recent heeft het ZiN gepubliceerd dat het bewijs voor het effect van prehabilitatie thans niet sterk genoeg is om in het basispakket verzekerde zorg te worden opgenomen. Dat wil niet zeggen dat er geen effect wordt gezien maar dat de hardheid van het bewijs onvoldoende is volgens de methode die het ZiN hanteert. Daar zijn wel een paar kanttekeningen bij te zetten.
Allereerst heeft men besloten om de vraagstelling te versmallen tot alleen kwetsbare patiënten en daarnaast wordt alleen gebruikgemaakt van RCT’s met een heel smal profiel waarvan er maar een paar voorhanden zijn.
Het dilemma
Het ZiN heeft haar werk zorgvuldig en volgens protocol gedaan en ik onderschrijf de taak van het ZiN om te waken over de zorgkosten. Helaas gaat met de gehanteerde methode ook in de toekomst geen bewijs komen. Een RCT in het geval van prehabilitatie is moeilijk nog uit te voeren in Nederland. In meer dan de helft van de ziekenhuizen worden al programma’s aangeboden en artsen willen een controlegroep de prehabilitatie niet onthouden. De resultaten van de studie die met de verzekeraars werd opgezet, het cohort van achthonderd patiënten dat thans wordt geanalyseerd, gaat in de gehanteerde systematiek ook geen bijdrage leveren. Het is immers geen RCT. Op korte termijn zijn ook de resultaten van Radboudumc te verwachten waarin prehabilitatie bij 2500 patiënten bij twintig verschillende aandoeningen werd ingezet. Het is op basis van eerder onderzoek niet aannemelijk dat deze onderzoeken een tegenovergesteld resultaat zullen opleveren. Probleem is dat door de uitspraak van het ZiN de innovatieregeling stopt en de verzekeraars de ziekenhuizen niet meer kunnen ondersteunen bij het opstarten.
Patiënten willen het
Zowel de patiëntenverenigingen als individuele patiënten ondersteunen prehabilitatie. In Máxima MC is prehabilitatie reguliere zorg bij colon-, rectum-, lever-, long- en littekenbreukchirurgie. Uit eigen getallen blijkt dat meer dan 90 procent van de patiënten die electief geopereerd worden voor colon en rectum tumoren participeert in dit intensieve programma. De feedback in de spreekkamer is louter positief. Patiënten nemen een veel actievere rol aan en krijgen meer regie over hun eigen ziekte en herstel. Ze zijn geen slachtoffer meer en voelen zich fitter en weerbaarder. Bewijs dat het individuele programma goed uitvoerbaar is komt voort uit het feit dat meer dan 90 procent van de geplande trainingssessies wordt gevolgd.
Dokters willen het
Samen met de Nederlandse wetenschappelijke verenigingen voor anesthesie, sportgeneeskunde, interne geneeskunde, MDL, heelkunde, fysiotherapie, diëtetiek en geriatrie is een uniform ‘standpunt Prehabilitatie’ opgesteld. Dit is een door alle specialismen ondersteund protocol voor multimodale prehabilitatie dat door de verzekeraars werd geadviseerd. De helft van de ziekenhuizen in Nederland volgt het standpunt en bijna alle andere ziekenhuizen bieden enige vorm van prehabilitatie aan bij kwetsbare, en regelmatig ook bij niet-kwetsbare patiënten. Er is een multidisciplinaire onderzoeksagenda en een jaarlijks nationaal congres met volle zalen.
Mijn mening
Wanneer ik als medisch specialist in de literatuur lees dat ik 25 tot 43 procent complicaties kan voorkomen door het invoeren van een innovatie dan moet ik dit volgen. Anders doe ik mezelf, het ziekenhuis en de patiënten tekort, onafhankelijk van richtlijnen waarvan de aanpassing vaak jaren op zich laat wachten. Natuurlijk wordt verwacht dat ik het kostenaspect mee laat wegen maar dat is voor prehabilitatie juist geen probleem. Het levert waarschijnlijk een besparing op die helaas door interne budgettering moeilijk te gelde gemaakt kan worden. Heb ik nou een roze bril op of ‘zie je het pas als je het door hebt’? Echte koploperziekenhuizen hebben artsen en bestuurders met lef. Zij wachten niet op de verzekeraars om prehabilitatie onderdeel te maken van hun zorg.
Voetnoten
1. Berkel AEM, Bongers BC, Kotte H, Weltevreden P, de Jongh FHC, Eijsvogel MMM, Wymenga M, Bigirwamungu-Bargeman M, van der Palen J, van Det MJ, van Meeteren NLU, Klaase JM. Effects of Community-based Exercise Prehabilitation for Patients Scheduled for Colorectal Surgery With High Risk for Postoperative Complications: Results of a Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 2022 Feb 1;275(2):e299-e306.
2. de Klerk M, van Dalen DH, Nahar-van Venrooij LMW, Meijerink WJHJ, Verdaasdonk EGG.
A multimodal prehabilitation program in high-risk patients undergoing elective resection for colorectal cancer: A retrospective cohort study. Eur J Surg Oncol. 2021 Nov;47(11):2849-2856
3. Molenaar CJL, Minnella EM, Coca-Martinez M, Ten Cate DWG, Regis M, Awasthi R, Martínez-Palli G, López-Baamonde M, Sebio-Garcia R, Feo CV, van Rooijen SJ, Schreinemakers JMJ, Bojesen RD, Gögenur I, van den Heuvel ER, Carli F, Slooter GD; PREHAB Study Group. Effect of Multimodal Prehabilitation on Reducing Postoperative Complications and Enhancing Functional Capacity Following Colorectal Cancer Surgery: The PREHAB Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2023 Jun 1;158(6):572-581.
4. Sabajo CR, Ten Cate DWG, Heijmans MHM, Koot CTG, van Leeuwen LVL, Slooter GD. Prehabilitation in colorectal cancer surgery improves outcome and reduces hospital costs. Eur J Surg Oncol. 2024 Jan;50(1):107302.
5. Driessens H, Wijma AG, Buis CI, Nijkamp MW, Nieuwenhuijs-Moeke GJ, Klaase JM. Prehabilitation: tertiary prevention matters. Br J Surg.2024 Mar 2;111(3):
Lees ook
B.C. Tanis
Internist en docent klinische vaardigheden, Rotterdam
Het actieplan van Zorginstituut Nederland, dat samen met de NZa is ontwikkeld voor samenwerken aan passende zorg, heeft 4 basisprincipes: 1. passende zorg is zorg die werkt tegen een redelijke prijs, 2. passende zorg betekent dat patient en zorgverle...ner samen beslissen, 3. passende zorg wordt waar dat kan, zo dicht mogelijk bij de patient georganiseerd en 4. passende zorg gaat niet alleen over ziekte, maar over gezondheid en zelfredzaamheid. Prehabilitatie voldoet aan alle 4 basisprincipes. In de missie van het Zorginstituut staat ook dat goede zorg voor iedereen toegankelijk dient te zijn. Deze missie wordt niet uitgevoerd door alleen voor kwetsbare patienten prehabilitatie te vergoeden of aanvullende RCT's uit te voeren na consistent positieve resultaten in bovengenoemde studies.