Waarschuwing voor ondoorzichtig operatief beleid

Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat deze onzorgvuldig heeft gehandeld door informatie te verstrekken die geen betrekking had op haar specifieke zorgvraag (positie neuspunt) en de door haar gewenste ingreep (neuspuntcorrectie). Voorts heeft de plastisch chirurg geen navraag gedaan naar klaagsters financiële positie en heeft hij niet heeft voldaan aan haar zorgvraag.

RTC Amsterdam 13 januari 2015

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE AMSTERDAM

Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 31 maart 2014 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde mr. H. R. Th. Bocxe,

tegen

C,

Plastisch chirurg,

wonende te D,

destijds werkzaam te E,

v e r w e e r d e r,

zonder gemachtigde.

1.         Het verloop van de procedure.

Het college heeft kennisgenomen van:

-                    het klaagschrift met de bijlagen d.d. 31 maart 2014;

-                    het antwoord d.d. 24 juni 2014;

-                    de correspondentie ter zake de zittingsplanning;

-                    het verhandelde ter terechtzitting d.d. 3 februari 2015.  

De klacht is ter openbare terechtzitting van 3 februari 2015 behandeld.

Klaagster was aanwezig, bijgestaan door haar voornoemde gemachtigde mr. Bocxe.

Verweerder was, hoewel naar behoren opgeroepen, afwezig zonder bericht.

Over de zittingsdatum heeft telefonisch vooroverleg met verweerder plaatsgevonden, in die zin dat de zittingsdatum op zijn verzoek na 15 januari 2014 is bepaald, waarbij hem is aangezegd dat de behandeling ook bij zijn afwezigheid doorgang zou vinden.

2.         De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1       Verweerder was in de hier ter zake doende periode als plastisch chirurg werkzaam in het F te E.   

2.2       Klaagster stoort zich al een belangrijk deel van haar leven aan haar neus, in het bijzonder aan de positie van haar (naar haar idee teveel omlaag wijzende) neuspunt.  In het voorjaar van 2009 heeft zij daarover een plastisch chirurg geconsulteerd in het G te H Deze legde haar uit dat haar wens kon worden bereikt door kraakbeen uit het oor te nemen en onder de huid ter hoogte van de bovenzijden van de neuspunt te plaatsen, waardoor de neus in een hogere positie zou komen te staan. In een brief van 2 april 2009 liet de arts haar weten dat de ingreep niet door haar zorgverzekeraar werd vergoed. Klaagster heeft van deze arts begrepen dat hij de neuspuntcorrectie in een zogenoemde privé-kliniek bij haar zou kunnen verrichten tegen betaling van een bedrag dat hoger lag dan € 1.500,-.

2.3       Klaagster heeft vervolgens op internet de mogelijkheden om de ingreep elders te laten verrichten verkend en is daarbij op de website van F gestuit, waar een neuspuntcorrectie voor een bedrag van € 1.500,- werd aangeboden. Klaagster, die op dat moment van een bijstandsuitkering leefde, stelde zich voor het bedrag uit een belastingteruggaaf te voldoen.

2.4       Op 21 april 2009 heeft klaagster zich op het spreekuur van verweerder gemeld. Verweerder heeft aangegeven dat een uitgebreide neuscorrectie en niet alléén een neustipcorrectie naar zijn idee tot het fraaiste resultaat zou leiden. Het consult heeft volgens klaagster ruim een uur geduurd. Verweerder heeft klaagster daarbij foto’s van het resultaat van eerdere neuscorrecties laten zien. Hij heeft haar uitgelegd dat de daaraan verbonden kosten € 4.100,- zouden bedragen. Klaagster heeft daarop tot die ingreep besloten.

2.5       Diezelfde dag ontving klaagster een nota van F ad € 4.100,- met de mededeling dat deze uiterlijk drie dagen voorafgaand aan de ingreep (dus binnen drie dagen) moest worden voldaan.

Klaagster heeft vervolgens geld geleend bij familieleden en vrienden om het bedrag te kunnen voldoen.

2.6       Op 27 april 2009 heeft verweerder de ingreep uitgevoerd. Het door de kliniek gebruikte formulier voor voorlichting en toestemming (informed consent) is klaagster diezelfde dag voorgehouden; zij heeft het direct voorafgaande aan de ingreep ondertekend.

2.7       Klaagster is niet tevreden over het resultaat. Zij heeft dat bij controlebezoeken aan verweerder in het jaar na de ingreep herhaaldelijk kenbaar gemaakt. Verweerder uitte zich tevreden over het resultaat, gaf aan dat het definitieve resultaat moest worden afgewacht en dat een herstelingreep niet eerder dan een jaar na de operatie aan de orde zou kunnen zijn.

2.8       Tijdens een controlebezoek van 15 juni 2010 heeft klaagster wederom aangegeven dat de neuspunt volgens haar nog steeds teveel naar beneden hangt.

Verweerder heeft aangeboden een herstelingreep te verrichten.

Zijn verslag van het bedoelde consult vermeldt op dit punt:

“Advies: correctie neus punt. Eventuele “columellar strut”

(kraakbeentransplantaat uit het septum); regularisatie paranasaal rechts d.m.v. de rasp; onder narcose en in dagopname.”

Op 18 juni 2010 heeft klaagster besloten om de correctie te laten uitvoeren.

2.9       Voorafgaand aan die ingreep ontving klaagster een nota ten bedrage van € 450,-. Het betrof uitsluitend kosten van narcose.  Klaagster heeft daartegen bij F geprotesteerd. Haar is te verstaan gegeven dat het bedrag voorafgaand aan de ingreep moest zijn voldaan.

Klaagster heeft daarop van de herstelingreep afgezien.

3.         Het standpunt van klaagster en de klacht.

3.1       De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder bij het intake-consult is tekortgeschoten in de zorg die hij jegens klaagster behoorde te betrachten en voorts dat de ingreep door hem niet lege artis is verricht.

Klaagster heeft de volgende klachtonderdelen naar voren gebracht:

1.         Verweerder heeft zijn zorgplicht verzaakt door klaagster in plaats van de gevraagde neuspuntcorrectie een uitgebreide neuscorrectie op te dringen.

2.         Verweerder heeft zijn zorgplicht verzaakt door geen navraag te doen naar klaagsters financiële positie.

3.         De ingreep heeft niet tot verbetering (en zelfs tot een verslechtering) geleid; verweerder heeft niet de inspanning geleverd die klaagster van hem mocht verwachten.

4.         Het standpunt van verweerder.

4.1       Verweerder bestrijdt klachtwaardig te hebben gehandeld.

Het consult van 21 april 2009 is naar hij stelt zorgvuldig en met veel aandacht voor de wensen en de persoon van klaagster verlopen. Klaagster is gewezen op het risico van complicaties of een tegenvallend resultaat. Vragen naar draagkracht is naar verweerder stelt ongebruikelijk. Klaagster heeft voldoende gelegenheid gehad om zich op de ingreep te beraden. De ingreep zelf is naar verweerder stelt lege artis en conform het pre-operatieve behandelplan uitgevoerd. Verweerder acht de postoperatieve stand van de neus duidelijk verbeterd.

5.         De overwegingen van het college.

5.1       Ten aanzien van klachtonderdeel 1 oordeelt het college als volgt.

Indien een patiënt zich met een specifieke zorgvraag tot een plastisch chirurg wendt, dient deze de zorgvraag goed te beluisteren, de patiënt te onderzoeken en vervolgens op basis van de operatieve mogelijkheden voor het behalen van het meest optimale resultaat tot een advies te komen. In dit geval heeft verweerder geadviseerd om niet alleen de neuspunt maar ook de neusrug te corrigeren. Hij heeft dit met klaagster besproken en haar aan de hand van foto’s uitgelegd waarom die verdergaande ingreep volgens hem de voorkeur verdiende. In dat opzicht treft hem naar het oordeel van het college geen verwijt. Het consult heeft ruim een uur heeft geduurd, verweerder heeft het verschil tussen de beide ingrepen inzichtelijk gemaakt en de psychologische hinder die klaagster van de stand van haar neus zegt te ondervinden is klaarblijkelijk serieus besproken. Verweerder heeft klaagster verder duidelijk op de financiële consequenties van het één en ander gewezen. Klaagster heeft vervolgens drie dagen de tijd gehad om zich op het advies te bezinnen. Het college acht deze bedenktijd niet onverantwoord kort en neemt daarbij in aanmerking dat klaagster naar eigen zeggen al sedert jaren van plan was om iets aan haar neus te laten doen, met het oog daarop al eerder een plastisch chirurg consulteerde en via het internet ook de tarieven reeds had onderzocht.

De conclusie moet zijn dat klaagster willens en wetens en in het volle bewustzijn van het bestaande alternatief (waarvoor zij bovendien een aanbod tot behandeling door een ander had) tot de geadviseerde ingreep heeft besloten.

Het feit dat het formulier met de vereiste voorlichting en toestemming (informed consent) niet eerder dan vlak voor de ingreep aan haar werd voorgelegd moge minder fraai zijn, maar dat doet aan het voorgaande niet af.

Klachtonderdeel 1 is ongegrond. 

5.2       Klachtonderdeel 2 treft naar het oordeel van het college evenmin doel.

Zoals hiervoor reeds werd overwogen moet klaagster zich de financiële consequenties van haar keuze terdege bewust zijn geweest. Verweerder heeft haar daar duidelijk op gewezen, de tarieven die de kliniek hanteerde waren haar bovendien voorafgaand aan het consult bekend. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt, valt niet in te zien dat verweerder had moeten onderzoeken of de aan de ingreep verbonden kosten haar draagkracht te boven zouden gaan. Het gehanteerde systeem van betaling vooraf verzekert bovendien dat patiënten ook daadwerkelijk in staat zijn om het voor de te verlenen zorg benodigde bedrag op tafel te leggen. Dat klaagster aanleiding heeft gezien om daarbij de hulp van familie en vrienden in te roepen is een privé-aangelegenheid die verweerder niet regardeert.

Het onderdeel is ongegrond.

5.3       Klachtonderdeel 3 betreft de ingreep zelf.

5.3.1    Het college stelt met nadruk voorop dat een tegenvallend resultaat, juist bij ingrepen als de onderhavige, op zichzelf niet meebrengt dat de ingreep niet volgens de regels der kunst is verricht of op een verkeerde keuze berustte.

5.3.2    Blijkens zijn zich bij de stukken bevindende aantekeningen formuleerde verweerder het behandelplan 21 april 2009 als volgt:

“Planning: Excisie dorsum osteotoom/rasp.

Excisie bovenste deel alaire kraakbeen.

Colummellar strut.

Laterale+paramediane osteomiëen.

Narcose (dag)opname.”

5.3.3    Het operatieverslag van 27 april 2009 vermeldt:

“Operatie verslag.

Indicatie: deformiteit neus.

Operatie: rhinoplastiek.

Narcose. Inspuiten 15cc xilocaine 1%+adrenaline 1:100.000. Intercartilagineuze en intercolummellaire incisie. Submusocale dissectie alaire, triangulaire en septale kraakbenen. Excisie bovenste deel alaire kraakbeen +/- 3 mm. Excisie stukje septum bodem ant. Osteotomieen dorsum+regularisatie met de rasp.

Laterale en paramediane osteotomiëen. Reductie fractuur. Hechten mucosa met Vicryl 4/0. 2x transseptale hechtingen Vicryl 4/0. Steri strips+thermoplastische splint dorsum. 2xMerocel neus tampons.”

5.3.4    Het college leidt daaruit af dat verweerder tijdens de ingreep van de geplande colummellar strut heeft afgezien. In ieder geval werd dat deel van de operatie niet uitgevoerd.

Uit het hiervoor bij 2.8 weergegeven advies blijkt dat verweerder de colummellar strut (waarmee de punt van de neus omhoog wordt gebracht) in juni 2010 alsnog aan klaagster heeft aangeboden.

5.3.5    Nu de onvrede van klaagster over haar neus voorafgaand aan de operatie en over het resultaat vooral de positie van haar neuspunt betreft en een colummellar strut in het algemeen juist daarop zal zijn gericht, rijst de vraag waarom verweerder wat dat betreft van zijn behandelplan is afgeweken. 

Hoewel het op zichzelf niet uitzonderlijk is dat bevindingen tijdens een operatie tot afwijken van het pre-operatieve plan nopen en verweerder daar in dit geval dus best een goede reden voor kan hebben gehad, valt uit de gedingstukken niet af te leiden waarom dat hier zo gebeurde. Enige uitleg daarvoor heeft het college noch in het overgelegde - opvallend summiere - medisch dossier, noch in het verweerschrift aangetroffen. Vervolgens wreekt zich het gegeven dat verweerder niet ter zitting aanwezig was om er alsnog opheldering over te verschaffen. Opvallend is dan ook dat verweerder bij een secundaire correctie alsnog voorstelt om een colummellar strut uit te voeren.

Het college is van oordeel dat de bedoelde ondoorzichtigheid aangaande het operatieve beleid voor rekening van verweerder dient te komen. Het college neemt daarbij in aanmerking dat de zittingsdatum met inachtneming van verweerders opgegeven verhinderdata werd gepland, dat hij daarvoor behoorlijk werd opgeroepen en dat hij zonder taal of teken te geven afwezig was.

De vorenbedoelde ondoorzichtigheid brengt mee dat het ervoor moet worden gehouden dat verweerder zonder goede reden van het behandelplan is afgeweken, hetgeen mede gelet op de inhoud van de aangeboden nadere behandeling de conclusie rechtvaardigt dat de ingreep niet volgens de gemaakte afspraken is uitgevoerd met name ten aanzien van de neustipcorrectie.

Daarmee is klachtonderdeel 3 gegrond.

5.4       Het voorgaande leidt tot de conclusie dat verweerder een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt, namelijk dat hij heeft gehandeld in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg zoals bedoeld in artikel 47 lid 1 aanhef en onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

5.5       Het college ziet in het handelen van verweerder voldoende grond voor het opleggen van een maatregel. Daarbij dient enerzijds gewicht te worden toegekend aan het feit dat verweerder nooit eerder een tuchtrechtelijke maatregel werd opgelegd, en anderzijds aan het gegeven dat hij zich in de onderhavige procedure onvoldoende toetsbaar heeft opgesteld.

5.6       Het geheel overziend acht het college de na te melden maatregel van waarschuwing op zijn plaats.

6.         De beslissing.

Het Regionaal Tuchtcollege:

verklaart klachtonderdeel 3 gegrond;

legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op;

verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond.

Aldus gewezen op 13 januari 2015 door:

mr. E.A. Messer, voorzitter, R.A. Christiano, R. Vogelenzang en P.G.J. Koch, leden-artsen mr. A.M. Koene, lid-jurist, mr. L. Oostinga als secretaris, en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 17 maart 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. E.A. Messer, voorzitter

w.g. L. Oostinga, secretaris.