De melaatsen van de nieuwe eeuw

Zorginstellingen weigeren dragers van een resistente bacterie

Patiënten die in een ziekenhuis zijn opgenomen, worden soms niet door een ander ziekenhuis of een verpleeghuis overgenomen omdat ze drager zijn van een resistente bacterie. Het UMC Utrecht had recentelijk te maken met verspreiding van vancomycineresistente enterokokken (VRE), een bacterie die tot op heden zelden infecties heeft veroorzaakt in Nederland.1 Deze bacterie is al wel een belangrijke verwekker van ziekenhuisinfecties in de Verenigde Staten.2 Aldaar zijn door de Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) strenge richtlijnen opgesteld om verspreiding van VRE in het ziekenhuis tegen te gaan.3 Hoewel in het UMC vooralsnog alleen dragerschap is aangetoond en nog geen VRE-infectie, is er toch voor gekozen om isolatiemaatregelen in te stellen om endemiciteit van epidemische VRE-stammen (en vervolgens infecties) te voorkomen.4 De schrijnende situaties die hierdoor ontstonden illustreren we aan de hand van twee patiënten die zijn gekoloniseerd met VRE. Voor beiden had kolonisatie met VRE tot gevolg dat overplaatsing naar een andere zorginstelling (een verpleeghuis en een ziekenhuis in de eigen regio) werd geweigerd.

Onervarenheid

Het eerste geval betrof een psychogeriatrische patiënt die nog zelfstandig woonde tot ze voor analyse van buikklachten op de afdeling nefrologie/gastro-enterologie werd opgenomen. Op deze afdeling werd zij drager van VRE. Toen zij na twee weken naar een verpleeghuis kon worden verwezen, weigerde deze instelling overplaatsing. Vervolgens waarschuwde dit verpleeghuis andere verpleeghuizen in de regio. Als redenen om de patiënt niet te accepteren werden onervarenheid van het personeel en angst voor verspreiding van infecties aangevoerd. De patiënt, voor wie socialisatie onderdeel van de behandeling had moeten zijn, heeft vervolgens vier maanden in een isolatiekamer in ons ziekenhuis doorgebracht. Op de betreffende afdeling worden namelijk onder andere patiënten verpleegd die ernstig immuungecompromitteerd zijn en zodoende maximaal moeten worden beschermd tegen besmetting met VRE. Uiteindelijk is zij op de afdeling overleden.

Het tweede geval betrof een neurochirurgische patiënt uit Noord-Holland die wegens plaatsgebrek in de regio Amsterdam met spoed in het UMC Utrecht werd opgenomen en geopereerd. Ook deze patiënt raakte gekoloniseerd met VRE. Terugplaatsing naar een perifeer ziekenhuis in de eigen regio werd hierdoor onmogelijk. Als argumenten om de overname te weigeren werden genoemd: de angst om een nieuw probleem in huis te halen dat nu nog buiten de poort is, gebrek aan ziekenhuishygiënisten en de vrees dat het om een langdurige opname zou gaan. Inmiddels verblijft deze patiënt al vijf maanden in een ziekenhuis op meer dan 100 km van de eigen woonplaats zonder uitzicht op overplaatsing.

Schorten en handschoenen

De doelstelling van het infectiepreventiebeleid in ziekenhuizen is om het aantal ziekenhuisinfecties en de daarmee gepaard gaande morbiditeit en mortaliteit te verminderen. Tegelijkertijd beoogt men de verspreiding van resistente micro-organismen tegen te gaan. Het search and destroy-beleid dat in Nederland ten aanzien van meticillineresistente staphylococcus aureus (MRSA) wordt gevoerd, heeft bewezen effectief te zijn; de prevalentie van MRSA is hier nog steeds minder dan 1 procent. Dit in tegenstelling tot percentages van 15 tot 40 in de ons omringende landen.5 Inmiddels wordt onze aanpak wereldwijd als voorbeeld van goede infectiepreventie aangehaald.

De keerzijde van de medaille is dat dragers van resistente bacteriën in het ziekenhuis in een gesloten eenpersoonskamer moeten worden behandeld door personeel dat schorten en handschoenen draagt. Dit vergt extra inspanning van het personeel en is daarnaast belastend voor de betrokken patiënten.

Het al dan niet overplaatsen van patiënten die drager zijn van resistente micro-organismen, heeft gevolgen voor de patiënt, voor de instelling waarnaar wordt verwezen en voor het ziekenhuis dat doorverwijst. Voor de patiënt is de consequentie van het niet worden overgeplaatst uit een academisch ziekenhuis, dat zijn herstel kan worden gehinderd omdat zorg op maat, zoals een revalidatieprogramma, ontbreekt. Hij krijgt minder aandacht, aangezien patiënten die langdurig in isolatie worden verpleegd minder frequent worden bezocht door ziekenhuismedewerkers.6 Soms is de patiënt ver buiten zijn eigen regio opgenomen. Als de overname door een verpleeghuis niet tot stand komt, wordt de patiënt bovendien onnodig extra belast met isolatiemaatregelen, die in een verpleeghuis aanmerkelijk soepeler kunnen worden gehanteerd dan in een ziekenhuis.7 De reden hiervoor is dat verpleeghuispatiënten een relatief laag risico lopen om te worden besmet met resistente bacteriën door onder andere beperkt gebruik van antibiotica en de afwezigheid van infusen, dialyse en invasieve ingrepen.

Het is voor een instelling weinig aantrekkelijk om een drager van een resistente bacterie over te nemen, als men niet beschikt over kennis omtrent verspreiding en infecties met deze bacterie. Gebrek aan personele bezetting bij de afdelingen microbiologie/ziekenhuishygiëne maakt het soms moeilijk om hierin te voorzien. De barrièremaatregelen, waarmee verpleeghuizen niet veel ervaring hebben, vergen extra inzet van het schaarse verplegend personeel. Bovendien vormen de benodigde schorten en handschoenen een aanslag op het budget.

Infectiepreventie

Het academisch ziekenhuis waarvan patiënten niet worden overgeplaatst, loopt als verwijscentrum voor topklinische zorg aan tegen een belemmering in de doorstroming van patiënten. Bijkomend probleem is dat er langer dan noodzakelijk een bron van resistente microben aanwezig is in een ziekenhuis met uiterst kwetsbare patiënten, waardoor langduriger preventieve hygiënische maatregelen op de afdelingen noodzakelijk zijn. Het gevolg van dit alles is dat binnen het ziekenhuis de discussie oplaait over de waarde van infectiepreventie en dat het draagvlak hiervoor onder de medische staf en de verpleging op de helling komt te staan zodra de patiëntenzorg in het gedrang komt.

De Inspectie draagt het standpunt uit dat dragerschap van een resistente bacterie nooit een reden voor een instelling mag zijn om een patiënt te weigeren. Jammer genoeg gaat de bevoegdheid van de Inspectie in deze niet verder dan het uitbrengen van een advies en kan zij overplaatsing niet afdwingen.

Als de huidige situatie niet verbetert, zouden de volgende scenario’s zich kunnen voordoen: academische ziekenhuizen zien zich genoodzaakt om ‘parkeeropnames’ en spoedopnames van buiten de eigen regio niet aan te nemen, omdat het risico dat overplaatsing niet zal lukken te groot is. Tevens komt het draagvlak voor ons zorgvuldige infectiepreventiebeleid onder het ziekenhuispersoneel onder vuur te liggen, want op de korte termijn ‘heb je er alleen maar last van’. Het risico ontstaat dat Nederland zijn koploperspositie als bestrijder van resistente micro-organismen kwijtraakt en wordt geconfronteerd met een achteruithollende kwaliteit van infectiepreventie. Toenemende prevalentie van resistente bacteriën, zoals MRSA en VRE, zal het gevolg kunnen zijn. Uiteindelijk betekent dit voor de patiënt langere wachttijden, minder zorg op maat en meer kans op infecties met resistente bacteriën, die moeilijker of niet zijn te behandelen.

Irreële angsten

Toch lijkt het niet onmogelijk om recht te doen aan zowel patiëntenzorg als infectiepreventie. Indien de juiste hygiënische maatregelen worden getroffen, kan de overname van patiënten met resistente bacteriën op een verantwoorde wijze verlopen. Zo is ook in het UMC Utrecht de VRE-uitbraak door toepassing van de geëigende interventies onder controle gebracht. Allereerst dienen microbiologen en ziekenhuishygiënisten voorlichting te geven aan hun collega’s in instellingen waarnaar patiënten met resistente bacteriën worden verwezen over maatregelen die aldaar moeten worden getroffen. Deze collega’s dienen op hun beurt de eigen staf te informeren. Hiervoor is het gewenst dat deze instellingen de beschikking hebben over hygiënisten die vragen vanuit de afdeling kunnen beantwoorden en die de isolatie- en barrièremaatregelen bewaken. Helaas heeft slechts een minderheid van de verpleeghuizen hygiënisten in dienst, terwijl ook de ziekenhuizen meestal niet ruim zijn bedeeld. Voor optimale infectiepreventie is het essentieel dat de richtlijn van één hygiënist per 250 bedden wordt nageleefd, ofwel dat het bestaande hygiënistentekort wordt aangepakt.8

Een gedegen kennisoverdracht is essentieel om al dan niet irreële angsten weg te nemen en te komen tot een plan van aanpak dat past bij de lokale situatie. Landelijke consensus over het ziekenhuishygiënisch beleid bij resistente micro-organismen is hierbij onontbeerlijk. Voor MRSA is deze consensus bereikt en vertaald in richtlijnen, die zijn uitgebracht door de Werkgroep infectiepreventie (WIP). Er wordt aan gewerkt om dergelijke richtlijnen voor VRE zo spoedig mogelijk op te stellen. Zeker gezien de opkomst van andere multiresistente bacteriën zoals Acinetobacter species en extended-spectrum bètalactamase producerende Gram-negatieve staven, is het niet ondenkbaar dat ook andere ziekenhuizen in de toekomst vaker te maken krijgen met problemen rond de overplaatsing van ‘besmette’ patiënten. <<

Wij danken dr. J.W. Bogaard, gastro-enteroloog, dr. H. Amelink, neurochirurg, mw. A.C.M. Gigengack-Baars, ziekenhuishygiënist, en mw. M.A. Bilkert-Mooiman, inspecteur hygiënist infectieziekten voor de Volksgezondheid, voor hun kritische beoordeling van het manuscript.

dr. E.M. Mascini,

arts-microbioloog

dr. M.J.M. Bonten,

internist

dr. A. Troelstra,

arts-microbioloog

prof. dr. J. Verhoef,

arts-microbioloog

allen werkzaam bij het Eijkman-Winkler Instituut voor Microbiologie, Infectieziekten en Ontsteking, afdeling Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie, van het UMC Utrecht; M.J.M. Bonten is bovendien werkzaam bij de Divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, afdeling Infectieziekten & AIDS van het UMC Utrecht.

Correspondentieadres: Mw. E.M. Mascini, Eijkman-Winkler Instituut voor Microbiologie, Infectieziekten en Ontsteking, Universitair Medisch Centrum Utrecht G04.614, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht, tel.: 030 250 7625, fax: 030 254 1770, e-mail:

E.M.Mascini@lab.azu.nl

SAMENVATTING:

l     De overname van ziekenhuispatiënten die drager zijn van antibioticaresistente bacteriën wordt steeds vaker door andere gezondheidszorginstellingen geweigerd.

l      Redenen hiervoor zijn onbekendheid met het probleem en met de te nemen maatregelen, angst voor verspreiding van infecties en een tekort aan hygiënisten die de procedures kunnen aansturen en bewaken.

l     Het gevolg kan zijn dat de patiënt zorg op maat misloopt en soms maandenlang ver van huis is opgenomen. Ook de doorstroming van patiënten in het ziekenhuis stagneert.

l     Om deze bezwaren te ondervangen moeten op nationaal niveau hygiënerichtlijnen met betrekking tot resistente bacteriën worden geformuleerd. Verder dienen er voldoende deskundigen beschikbaar te zijn om garant te kunnen staan voor goede kennisoverdracht.

Referenties

1. Mascini EM, Gigengack-Baars ACM, Hene RJ, Kamp-Hopmans TEM, Bonten MJM. Epidemische verheffing van verscheidene genotypen van vancomycineresistente Enterococcus faecium in een academisch ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneesk 2000; 144: 2572-6.

2. Murray BE. Vancomycin-resistant enterococcal infections. N Engl J Med 2000; 342: 710-2.

3. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 105-13.

4. Bonten MJM, Mascini EM, Willems R, Timmer GJ, Gaillard CA, Vandenbroucke-Grauls CMJE. Wat te doen als men vancomycineresistente enterokokken aantreft? Ned Tijdschr Geneesk 2000; 144: 2545-9.

5. Verhoef J, Beaujean D, Blok H, Baars A, Meyler A, Werken C van der, Weersink A. A Dutch approach to Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 461-6.

6. Kirkland KB, Weinstein JM. Adverse effects of contact isolation [letter]. Lancet 1999; 354: 1177-8.

7. Armstrong-Evans M, Litt M, McArthur MA, Willey B, Cann D, Liska S, et al. Control of transmission of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in a long-term-care facility. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 312-7.

8. Gezondheidsraad. Preventie en Bestrijding van ziekenhuisinfecties. 1990.