Eten van twee walletjes

Hoogervorst haalt geld weg bij zorgaanbieders én patiënten

Meer dan twee miljard euro moet minister Hoogervorst van VWS zien te bezuinigen. De begroting voor 2004 maakt duidelijk hoe hij dat wil doen. Patiënten zullen diep in de buidel moeten tasten, zorgaanbieders ook. Alleen zo kan de gezondheidszorg betaalbaar blijven, denkt de minister.

‘Sinds ik dit werk doe, valt mij op dat in de gezondheidszorg de werkelijkheid veel beter is dan het imago. De wachtlijsten worden korter en ook de kwaliteit van de zorg is goed. Aan mij de taak ervoor te zorgen dat dat over tien jaar nóg zo is. Er is echter één probleem: de betaalbaarheid.’

Samen met staatssecretaris Clémence Ross-Van Dorp presenteerde minister Hans Hoogervorst vorige week vrijdag in het Haagse Nieuwspoort onder embargo ‘zijn’ hoofdstuk van de Rijksbegroting 2004 aan de pers. Hij viel direct met de deur in huis: wil de gezondheidszorg op peil én betaalbaar blijven, dan is hard ingrijpen onontbeerlijk. Immers, zo hield hij zijn gehoor in het propvolle zaaltje voor, de kosten van de gezondheidszorg gingen de afgelopen jaren omhoog van 28 miljard euro in 1999 naar 41 miljard in 2003. Alleen al om de burgers te beschermen moet aan die groei een einde komen. Want anno 2003 betaalt de modale werknemer iedere maand bijna 80 procent méér aan zorgpremies dan in 1997. Dat kan zo niet doorgaan.

‘Keuzes voor een houdbare en beter presterende zorg’ was het wat vlakke motto van de persbijeenkomst. Waar die keuzes op neerkomen, werd in de eerste minuten duidelijk: ‘eigen verantwoordelijkheid’ - lees: minder overheidsgeld - voor zowel zorginstellingen als patiënten. De bewindslieden benadrukten om het hardst dat ze óók hadden ingegrepen als de economie nog wél had gefloreerd. Maar het waarom van het nieuwe beleid is duidelijk: de spijkerharde politieke afspraak dat het ministerie van VWS 2,3 miljard moet bijdragen aan de 17 miljard aan bezuinigingen die het kabinet wil doorvoeren.

Patiënten

Dat patiënten veel moeten inleveren, is de afgelopen weken al uitgelekt. In totaal gaat het om ruim 1,3 miljard euro aan bezuinigingen. Door flink te snijden in het ziekenfondspakket halen de bewindslieden direct al 944 miljoen euro binnen (zie overzicht ‘De patiënt betaalt’); eigen betalingen in de AWBZ en voor geneesmiddelen brengen nog eens 390 miljoen euro op. Alleen niet direct medisch noodzakelijke zorg is uit het pakket gehaald, legde Hoogervorst uit. Verder moest worden voorkomen dat chronisch zieken met een opeenstapeling van lasten worden geconfronteerd en moest het geheel eenvoudig kunnen worden uitgevoerd. ‘Ook de medicijnenknaak innen we uitvoeringstechnisch simpel’, zei de minister over de eigen bijdrage van 1,50 euro per recept, zonder overigens duidelijk te maken hóe dan wel.

In ieder geval moet de patiënt zich ervan bewust worden wat hij kost. ‘Zorg is niet gratis, maar hartstikke duur’, aldus de minister. ‘We willen de burger prikkels geven om de consumptie te matigen. Dat is in het algemeen belang. En het kán ook. Toen vorig jaar de nominale premie omhoog ging, zijn veel verzekerden overgestapt naar een andere verzekeraar omdat zij zich bewust werden van de kosten. Dat bewustzijn moet gaan groeien’.

Door de plannen van het kabinet gaat volgens de minister ‘iedereen’ erop achteruit, maar zijn de consequenties op een acceptabele manier gespreid. Voor een verschuiving van kosten van de collectieve naar de aanvullende verzekering is hij niet bang, eenvoudigweg omdat niet alles wat is geschrapt voor bijverzekering in aanmerking komt: ‘Van de bezuinigingen die patiënten raken, is dat hooguit de helft.’

Met kunst- en vliegwerk wordt gezorgd voor hulp aan patiënten die financieel in de problemen dreigen te komen, onder meer door extra fiscale maatregelen. Totale kosten van deze noodhulp: 230 miljoen euro.

Zorgaanbieders

Behalve patiënten zijn ook zorgaanbieders de klos. Zij moeten in 2004 977 miljoen euro inleveren. Bijna de helft van dat bedrag - 432 miljoen - vloeit voort uit de prijsmaatregel voor geneesmiddelen, waardoor een deel van de inkoopvoordelen van apothekers en apotheekhoudende huisartsen wordt afgeroomd. Verder wordt het komend jaar 375 miljoen bezuinigd op de loonkosten (onder meer door loonmatiging en een vermindering van het ziekteverzuim) en 170 miljoen door maatregelen binnen de AWBZ: zo krijgen verpleeghuizen geen apart geld meer voor zorgvernieuwing als daarvoor geen productieafspraken worden gemaakt.

Tegenover al die bezuinigingen staan ook investeringen, ter waarde van ruim 6 miljard euro. Er wordt 1,7 miljard uitgetrokken om de gevolgen van de bevolkingsgroei en van de vergrijzing op te vangen en er is 1,9 miljard beschikbaar voor extra genees- en hulpmiddelen.

Ook is er opnieuw geld om de wachtlijsten weg te werken, een probleem waarover Hoogervorst zich opvallend positief uitliet: ‘We weten niet precies of het extra geld dat daarvoor in de afgelopen jaren is uitgegeven, kosteneffectief is ingezet. Maar het heeft hoe dan ook geleid tot extra prestaties.’ Immers, de gemiddelde wachttijd daalde van negen weken in december 2000 tot iets meer dan vijf weken nu, ruim binnen de Treek-norm. Er zijn nog verschillen tussen de ziekenhuizen, en ook op deelgebieden is het probleem nog niet helemaal opgelost, maar toch: ‘Waar nu nog wachtlijsten bestaan, is dat het gevolg van geringe efficiëntie, niet van gebrek aan geld. Het probleem is beheersbaar geworden.’ De omvang van de extra investering voor 2004 - 2,3 miljard euro - is gebaseerd op een raming van het bedrag dat nodig is om te voldoen aan het ‘boter bij de vis’-principe, legde Hoogervorst uit: ‘Dat principe is niet ingetrokken. Nog niet.’

VWS staat voor de grootste bezuinigingen ooit. Foto: Joop van Reeken, Oerlemans van Reeken Studio

Plannen

Afgezien van deze bezuinigingen en - geringere - investeringen staan in de begroting enkele andere plannen voor de curatieve zorg. Erg nieuw ogen ze niet. Om transparantie te bevorderen wordt werk gemaakt van ‘maatstafconcurrentie’, Hoogervorsts eigen woord voor het aloude benchmarking. Met datzelfde doel voor ogen worden de DBC’s hoe dan ook ingevoerd en komt er een ‘zorgautoriteit’, die het ontwikkelen van nieuwe markten moet stimuleren. Een nieuwe vergoedingssystematiek voor geneesmiddelen moet vanaf volgend jaar zorgen voor lagere prijzen van generieke middelen en een lagere vergoeding voor middelen met eenzelfde therapeutische werking.

Maar de belangrijkste plannen zijn de modernisering van de AWBZ en de stelselherziening van de curatieve sector die in 2006 wordt doorgevoerd en waarvan concurrentie tussen verzekeraars en zorgaanbieders de kern is. Hoogervorst: ‘Als straks de marktwerking is ingevoerd, zijn tariefmaatregelen zoals nu in de begroting staan, niet meer nodig.’ Veel winst, zo is nog altijd de redenering, is immers te behalen als de instellingen door marktwerking worden gedwongen om doelmatiger te gaan werken. Hoogervorst: ‘In veel privé-klinieken doet men alleen staaroperaties of alleen knieoperaties. Dat is efficiënt. Nu deze klinieken meer vrijheid hebben gekregen, gaan de algemene ziekenhuizen ook dit soort arbeidsdeling doorvoeren. In Delft, waar ik laatst was, werkt men inmiddels net zoals in een privé-kliniek.’

Hoogervorst ziet nog veel meer ‘verborgen creativiteit’ in de sector: ‘Verzekeraars hebben callcenters opgezet voor verzekerden die naar de huisarts willen. Daar zitten verpleegkundigen die bekijken of dat wel nodig is. Het bezoek aan de huisarts is er met 30 tot 40 procent door gedaald.’

Wachten op duidelijkheid

Al ligt de begroting - waarin de van vorige jaren bekende Zorgnota is opgenomen - nu op tafel, huisartsen en ziekenhuizen moeten nog even wachten op duidelijkheid over hun toekomst. Een definitief besluit over de voortgang van de DBC’s wordt volgende week genomen (zie blz. 1432 e.v.) en nota’s over de huisartsenzorg en over de acute zorg gaan pas later dit najaar naar de Kamer. Hoogervorst wilde er tijdens de persconferentie niet op vooruitlopen. Duidelijk is wel dat de genoemde callcenters zeker een plaats zullen krijgen in de plannen, naast een pleidooi voor goede bereikbaarheid van de huisartsenzorg door huisartsenposten in de nabijheid van de SEH-afdelingen te situeren. En ambulances en kleine ziekenhuizen kunnen een bedrag van 50 miljoen euro tegemoet zien om de bereikbaarheid te verbeteren.

De plannen van het nieuwe kabinet met de zorg betekenen de grootste bezuiniging ooit. Toch is het leed hiermee nog niet geleden. In 2005 komt er in ieder geval een eigen risico van 200 euro per jaar. Hoogervorst: ‘Dat is zo afgesproken in het Strategisch Akkoord. Nee, in … eh, hoe heet het … in het Hoofdlijnenakkoord. Tja, het gaat snel tegenwoordig.’

Artsenorganisaties over de kabinetsplannen

De KNMG is niet bijzonder te spreken over de plannen van het kabinet. De federatie vreest dat de kwaliteit van de zorg en de aantrekkelijkheid van het medisch beroep zullen lijden onder de verschraling die uit de plannen blijkt. ‘De cumulatie van eenzijdige ingrepen (willekeurige pakketversmalling, plus het invoeren van een weinig effectieve eigen bijdrage voor recepten, plus efficiencykorting, plus vermindering van subsidies voor kwaliteitsbeleid) en het magere perspectief op de overgang naar een werkelijk vraaggestuurd systeem, zet de zorg ernstig onder druk, met uiteindelijk alleen maar verliezers’, zo vat de KNMG haar bezwaren samen. Opnieuw schemert volgens de federatie in de plannen door dat financieel-economische beheersing van de zorg prioriteit nummer één is.

Ook de LAD spreekt van ‘dramatische gevolgen’ voor de continuïteit en de kwaliteit van de gezondheidszorg en de medische beroepsuitoefening: ‘Eenzijdige maatregelen zijn perspectiefloos.’ Voor het uitbreiden van de opleidingscapaciteit moeten geld en faciliteiten beschikbaar worden gesteld. De loonontwikkeling moet zó zijn dat de sector niet opnieuw achterstand oploopt ten opzichte van de marktsector.

Het valt de Orde van Medisch Specialisten op dat ingrijpen in de vraag eerder wordt geregeld door bewustwording van de patiënt via eigen bijdragen dan door macrobudgettaire ingrepen via het BKZ. De Orde vindt dat terecht, maar wil voorkomen dat kwetsbare groepen patiënten te veel gaan lijden onder de nadelen van verschillende maatregelen. Mocht het ziekteverzuim minder worden teruggedrongen dan het kabinet zich voorstelt, zo waarschuwen de specialisten, dan kan dat negatieve gevolgen hebben voor het budget van het ziekenhuis.

De LHV ziet in de plannen van het kabinet ‘nul perspectief’ voor de gezondheidszorg. Het snijden in onder meer de fysiotherapie en de psychotherapie zal leiden tot een ‘vloedgolf aan nieuwe zorgvragen’ bij de huisarts; tegelijk doet het kabinet niets om de huisarts in staat te stellen deze vloedgolf het hoofd te bieden. Van alle eerder aangekondigde maatregelen om de huisartsenzorg te versterken blijft immers niets overeind: er komt geen extra geld voor praktijkondersteuning, de vorming van gezamenlijke praktijken, het seniorenbeleid en de implementatie van ‘Tabaksblat’. De LHV gaat de leden polsen over de vraag hoe deze afbraak een halt toe te roepen.

Volgens de NVVG creëert het kabinet met de nieuwe plannen voor aanpassing van de WAO ‘grote sociale onrust’. De druk op de zorg zal toenemen: verzuimende werknemers zullen willen aantonen dat ze zo ziek zijn dat ze minstens vijf jaar niet kunnen werken. Verzekeringsartsen worden opgezadeld met de onuitvoerbare opdracht een medische prognose voor vijf jaar te geven.

Ook de NVAB pleit ervoor ‘de economie’ even zijn gang te laten gaan en nu niet te kiezen voor weer nieuwe wetgeving op het gebied van de WAO.

Links:

Begroting 2004 Volksgezondheid, Welzijn en Sport

De tekst van de Troonrede 2003