Wachten op een heup

Wachtlijsten en wachttijden in de orthopedie

De lange wachttijden in de gezondheidszorg vormen een probleem voor alle betrokkenen. De patiënt ziet zijn klachten niet snel behandeld en zal hierdoor minder goed functioneren en soms helemaal niet kunnen werken. Voor de behandelaar zijn wachttijden frustrerend omdat geïndiceerde behandelingen pas vertraagd kunnen worden uitgevoerd. Voor de werkgevers en de zorgverzekeraars gaan lange wachttijden gepaard met hoge kosten voor ziekteverzuim.

De minister heeft besloten extra financiële middelen toe te kennen ter verkorting van de wachtlijsten, maar geeft wel aan dat deze middelen een meetbaar effect moeten hebben op de lengte van de wachttijd. Met het oog op goede patiëntenvoorlichting wordt er gestreefd naar openbaarheid van de wachttijden. Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC-Utrecht) werkt mee aan het ANOVA-initiatief om de wachttijden op internet te publiceren. In de praktijk blijkt het ingewikkelder om aan te geven wat een wachtlijst is of hoe lang een wachttijd is dan velen veronderstellen.

In dit artikel willen wij aan de hand van een op de afdeling Orthopedie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC-Utrecht) verricht onderzoek, de complexiteit en beperkingen van wachtlijst- en wachttijdregistratie toelichten.

Doelmatigheid

Sinds 1998 werkt de afdeling Orthopedie van het UMC Utrecht mee aan het programma Doelmatigheid Orthopedie, door het ministerie van VWS overgedragen aan ZorgOnderzoek Nederland (ZON). Aanleiding tot dit programma waren de wachtlijstproblematiek en de behoefte om inzicht te krijgen in de in de meer algemene aspecten van doelmatigheidsverbetering en kwaliteitsbeleid in de zorg. De afdeling Orthopedie houdt zich onder meer bezig met onderzoek naar de doelmatigheid rond  knie- en heupprotheses.

Het aantal uitgevoerde totale heupoperaties in Nederland in de afgelopen 17 jaar is meer dan verdubbeld: van 6.750 operaties in 1980 tot 17.399 operaties in 1997. Toekomstscenario’s voorspellen een stijging tot 20.000 à 35.000 operaties in 2010, afhankelijk van het feit of alleen wordt rekening gehouden met de bevolkingstoename en de vergrijzing, of dat de trend uit de voorgaande periode (toename incidentie met 6% per jaar) zich voortzet. Deze sterke groei heeft in combinatie met de beperkte budgetten bijgedragen aan de lange orthopedische wachttijden zoals die momenteel in veel ziekenhuizen bestaan.

discrepantie

In het UMC-Utrecht werden in 1997 en in 1998 respectievelijk 87 en 131 primaire heupprothesen geplaatst met een gemiddelde wachttijd van respectievelijk 6,4 maanden en 9,3 maanden.

Wanneer naar de individuele wachttijden wordt gekeken, blijken deze niet normaal te zijn verdeeld rond de gemiddelde wachttijd, maar is er sprake van een aflopende curve. De mediane wachttijd is dan ook korter, namelijk 5,2 maanden.

Een relatief hoog percentage van de patiënten (35% in 1997) was al binnen 3 maanden geopereerd. Dit betrof dan meestal patiënten (31%) met toegevoegde problematiek, bijvoorbeeld met een nevendiagnose als reumatoïde artritis of hemofilie, of patiënten die wegens een eerdere fractuur een totale heupprothese ontvingen. Ook was in deze groep het aantal patiënten dat op relatief jonge leeftijd (onder de 50 jaar) werd geopereerd, hoog (15%).

Uit deze data werd duidelijk dat 78 procent van de patiënten die door ons op de wachtlijst werden geplaatst ook daadwerkelijk in ons ziekenhuis zijn geopereerd. Zes procent werd in een ander ziekenhuis verder behandeld en de overige 16 procent werd om diverse andere redenen van wachtlijst afgevoerd.

Er bestond een discrepantie tussen de geschatte en de werkelijke wachttijd voor een totale-heupprothese van de reeds geopereerde patiënten. De geschatte wachttijd wordt berekend door het aantal patiënten dat op het moment van voorspelling op de wachtlijst staat, te delen door het aantal patiënten dat per maand wordt geopereerd. De geschatte wachttijd was in juli 1997, januari 1998 en juli 1998 respectievelijk 12, 9 en 8 maanden. De werkelijke wachttijd bedroeg echter respectievelijk 4,8 maanden, 6,4 en 5,4 maanden.

Er is een duidelijke trend zichtbaar voor het cumulatieve percentage patiënten dat per jaar wordt geopereerd: in 1997 werd eenderde van de patiënten relatief snel (binnen 3 maanden) geopereerd. Voor circa de helft van de patiënten gold een wachttijd tussen 3 en 9 maanden. Een bepaalde groep patiënten moest wel erg lang wachten en verlengde de gemiddelde wachttijd sterk. Het betreft hier voornamelijk de zogeheten oneigenlijke wachtlijstpatiënten. Deze patiënten kunnen bijvoorbeeld door een andere aandoening (nog) niet worden behandeld of willen liever op een later tijdstip behandeld worden (vrijwillige wachttijd).

extra geld

Met de extra gelden die de minister in 1998 beschikbaar stelde, is een verschuiving in de wachttijden opgetreden. Het lijkt alsof de minder urgente gevallen die al langer op de wachtlijst stonden nu aan de beurt zijn gekomen. In januari 1999 stonden er veel minder patiënten op de wachtlijst voor een totale-heupprothese dan in januari 1998 (80 versus 144 patiënten).

Toch was de gemiddelde wachttijd van een patiënt die in januari 1999 op de wachtlijst werd geplaatst, niet korter dan de wachttijd van een patiënt die in in januari 1998 op de wachtlijst kwam. Zo was voor patiënten die in januari 1999 op de wachtlijst werden geplaatst, de gemiddelde wachttijd meer dan 8 maanden en één jaar eerder was dit 7,2 maanden.

De extra financiële middelen lijken dus meer invloed te hebben gehad op de lengte van de wachtlijst dan op de lengte van de wachttijd. De verdeling van de wachttijden gaat naar een normaalverdeling toe.

Het korter worden van de wachtlijst is ook een gevolg van de verandering van de poliklinische instroom; er worden minder patiënten op de wachtlijst geplaatst. De manier van indicatiestelling is niet echt veranderd; de definitieve besluitvorming om een patiënt op de wachtlijst te zetten, vindt al jaren plaats in een gemeenschappelijke setting van alle stafleden. De terechte indicatie voor een prothese wordt dus wel gesteld, maar als de patiënt verneemt hoe lang de wachttijd is, zoekt hij soms zijn heil elders of krijgt van de behandelend arts het advies in een ander ziekenhuis de mogelijkheden voor operatie na te gaan. Dit heeft als effect dat de wachtlijst in ons ziekenhuis niet langer wordt, maar in een ander ziekenhuis wel. Ook gebeurt het dat een patiënt in principe wél in aanmerking komt voor een prothese, maar dat in plaats van de patiënt op de wachtlijst te plaatsen de situatie nog even wordt aangezien. Zo’n patiënt komt dan - onterecht - niet op de wachtlijst.

Vervuiling

Het aantal patiënten op een wachtlijst en de gemiddelde wachttijd worden vaak gebruikt als performance indicators voor ziekenhuizen.1 Deze parameters hebben zonder nadere analyse echter weinig betekenis. De validiteit van de wachtlijst en de wachttijd als parameters is beperkt door de ‘vervuiling’ van de wachtlijst.2  Wachtlijsten kunnen vervuild zijn met patiënten die inmiddels een onjuiste operatie-indicatie hebben, die reeds zijn overleden, of die misschien ook op de lijst van een ander ziekenhuis staan. Hierdoor wordt geen reëel beeld verkregen van het werkelijke aantal wachtende patiënten. Verder kan ‘wachtlijstgedrag’ een bijdrage leveren aan de slechte validiteit van de wachtlijst. Hiermee wordt bedoeld dat de behandelend arts patiënten die nog niet aan de indicatiecriteria voldoen alvast op de wachtlijst plaatst. Ook is het denkbaar dat patiënten die wel op de wachtlijst horen, er niet op worden gezet vanwege de lange wachttijd en worden verwezen naar een ziekenhuis met een kortere wachttijd.

Tevens verschillen de kenmerken van een wachtlijst per ziekenhuis. Een ziekenhuis met een bepaald aandachtsgebied zal op dat speciale gebied een kortere wachttijd hebben, waar de normale indicatiegebieden dan onder moeten lijden.

ijsberg

Om een lange wachttijd bij een gelijkblijvende vraag te verkorten, moet het aanbod - het aantal operaties - worden opgevoerd. Het aantal operaties dat op een orthopedische afdeling kan worden uitgevoerd, hangt af van veel factoren, zoals de beschikbaarheid van bedden, OK-ruimte en personeel, verplegend personeel, operateurs, budget voor kunst- en hulpmiddelen (om de prothese te bekostigen), en de transmurale verwerkingscapaciteit (ruimte in revalidatiecentra, verzorgingshuizen, thuiszorg etc.). In principe dient voor een toename van het aantal ingrepen deze gehele cascade van factoren te worden aangepast. 

De in 1998 door de minister verstrekte extra budgetten voor heup- en knieprothesen hebben bijgedragen aan de stijging van het aantal operaties in 1998 in het UMC-Utrecht, maar het aantal geplande operaties werd niet gehaald. Oorzaken: een tekort aan verplegend personeel, aan OK-capaciteit en aan beschikbare bedden. Er lijkt sprake te zijn van een ‘ijsberg’: elke keer als er een knelpunt wordt weggewerkt, komt er weer een volgend probleem bovendrijven.3

Een belangrijke vraag is nu of de wachttijden echt korter worden als het aantal ingrepen - door vergroting van de doelmatigheid of door het beschikbaar stellen van extra middelen - toeneemt. In een Britse studie werd aangetoond dat, terwijl door een toename van het aantal operaties de wachttijd wel korter werd, het aantal patiënten op de wachtlijst niet afnam, omdat er tegelijkertijd ook meer patiënten op de wachtlijst werden geplaatst.1

Het risico bestaat dat de indicatiestelling van de behandelaars verandert door de grotere capaciteit. Kritisch onderzoek naar de indicatiestelling en naar het hanteren van de richtlijnen voor operatief ingrijpen bij veelvoorkomende aandoeningen is dan ook noodzakelijk.4 Hoewel in Nederland een CBO-consensus ‘totale heupprothese’ bestaat,5 wordt deze nog niet door iedereen consequent toegepast. 

Een verruiming van de indicatie voor operatie is overigens niet altijd te voorkomen. De moderne geneeskunde biedt meer mogelijkheden en bovendien vindt de tegenwoordige patiënt de geboden alternatieven niet meer aanvaardbaar. Geneeskunde evolueert nu eenmaal mee met maatschappelijke tendensen als de individualisering in de samenleving en de toenemende mondigheid van patiënten.6

Welbevinden

Momenteel loopt in het UMC-Utrecht een onderzoek naar het effect van de wachttijd voor een totale heupprothese op de kosten en op het welbevinden van de patiënt. Patiënten meer inzicht geven in de wachttijden in een regio, zodat zij een keuze kunnen maken, is op zich een zinnige gedachte.7 Veel patiënten willen echter graag bij hun eigen dokter in hun eigen ziekenhuis worden geopereerd en hebben daar best wat extra wachttijd voor over.8 Onderzoek in de Verenigde Staten en Canada wijst ook uit dat het medisch succes van de ingreep en de tevredenheid van de patiënt niet gerelateerd waren aan de lengte van de wachttijd.9 10

Alleen al op basis van demografische ontwikkelingen zal de vraag naar totale heupprothesen blijven toenemen. Om de omvang van de wachtlijsten structureel te verkleinen, moet het productieniveau worden opgevoerd door verhoging van de budgetten en verbetering van de doelmatigheid van de ingreep. In diverse ziekenhuizen is ten gevolge van diverse initiatieven (samenwerking met verpleeghuizen, short-stay afdelingen) de opnameduur sterk gedaald.11 In de toekomst is het wellicht mogelijk de efficiëntie nog verder te vergroten door bepaalde ingrepen in speciaal hiertoe uitgeruste klinieken uit te voeren.

Toekomst

De aanpak van te lange wachttijden als doel op zich is lastig. Aan de wachttijdproblematiek ligt immers de sterk toenemende zorgvraag ten grondslag; financiering van één knelpunt zal de problematiek niet oplossen. Verder is het meten en vergelijken van wachttijden als uitkomstmaat van financiële injecties onbetrouwbaar. Wachtlijstgetallen dienen dan ook zeer genuanceerd te worden gehanteerd. <<

drs. M. Ostendorf,

aio orthopedie

M.A.H. Matthijssen,

staf-researchmanager

drs. A. Dzaferagic,

junior onderzoeker

dr. W.J.A. Dhert,

UHD/hoofd research orthopedie

prof. dr. A.J. Verbout,

orthopedisch chirurg

afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
prof. dr. A.J.P. Schrijvers,

gezondheidseconoom, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, Universiteit Utrecht

Correspondentieadres: drs. M. Ostendorf, Universitair Medisch Centrum Utrecht, afdeling Orthopedie, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht

SAMENVATTING

l De afdeling Orthopedie van het UMC-Utrecht werkt sinds 1998 mee aan het programma ‘Doelmatigheid Orthopedie’.

l Het blijkt dat de validiteit van de wachtlijst en de voorspelde wachttijd beperkt is.

l De wachtlijstgetallen dienen dan ook genuanceerd te worden gehanteerd.

l Een hele cascade van factoren is verantwoordelijk voor de operatiecapaciteit binnen een ziekenhuis. Financiering van één knelpunt zal door de toenemende zorgvraag de problematiek waarschijnlijk niet oplossen.

Literatuur

1. Newton JN, Henderson J, Goldacre MJ. Waiting list dynamics and the impact of earmarked funding. BMJ 1995; 311: 783-5.  2. Louwers JPA, Lekkerkerker J. Het ZBZ-project en wachtlijsten. Inzicht in vraag en aanbod met behulp van een input-output model. Eindhoven: Technische Universiteit Eindhoven, 1998.  3. Kroonen A. Analyse van wachtlijsten: minder mist geeft betere resultaten bij de bestrijding. Plan van Aanpak Wachttijden Zorgsector. De Nieuwe Buitensociëteit. Zwolle, 1998.  4. Nordberg M, Keskimaki I, Hemminki E. Is there a relation between waiting-list length and surgery rate? Int J Health Plann Manage 1994; 9: 259-65.  5. Herziening consensus totale heupprothese. CBO, 1994.  6. Financieel Overzicht Zorg 1994. Den Haag, 1994.  7. Structurele aanpak van wachttijden in de zorgsector. Den Haag, 1998.  8. Rijken M, Bruin A de. Wachttijden in de gezondheidszorg. Ervaringen en meningen van mensen met chronische aandoeningen. Utrecht: NIVEL, 1998.  9. Coyte PC, Wright JG, Hawker GA et al. Waiting times for knee-replacement surgery in the United States and Ontario. N Engl J Med 1994; 331: 1068-71.  10. Williams JI, Llewellyn Thomas H, Arshinoff R, Young N, Naylor CD. The burden of waiting for hip and knee replacements in Ontario. Ontario Hip and Knee Replacement Project Team. J Eval Clin Pract 1997; 3: 59-68.  11. Barber TC, Healy WL. The hospital cost of total hip arthroplasty. A comparison between 1981 and 1990. Journal of Bone and Joint Surgery (Am) 1993; 75: 321-5.