Wat kan de huisarts bij preventie van hart- en vaatziekten?

Wat is dan eigenlijk de rol van de huisarts in (cardiovasculaire) preventie? Want gezond leven en preventie zijn ook belangrijke pijlers voor ‘passende zorg’ in het Integraal Zorgakkoord (IZA). De verwachtingen wat betreft de rol van de huisarts hierin zijn hooggespannen en reiken verder dan de huidige taakopvatting zoals die is vastgelegd tijdens de tweede Woudschoten­conferentie in 2019 (zie kader 1).

Dit wringt, en wij lichten toe waar, aan de hand van drie recente publieksgerichte initiatieven; preventie- en bewustwordingscampagnes die de huisarts ‘raken’. Bij het eerste initiatief hebben we kanttekeningen, het tweede vraagt in onze ogen substantiële inbreng van kaderhuisartsen hart- en vaatziekten (zie kader 2) en het

1. De Persoonlijke Gezondheidscheck van het commerciële bedrijf Niped

Dit is een e-healthplatform dat zich richt op individuele gezonde deelnemers en bedrijven, met als doel een gezonder leven voor ‘iedereen’. Op het platform kunnen deelnemers een persoonlijk gezondheidsprofiel vaststellen en beheren. Organisaties en overheidsinstellingen worden geholpen ‘om de vitaliteit, inzetbaarheid en productiviteit te verhogen’.

De verstrekte adviezen zijn echter niet gratis. Ze kunnen onder voorwaarden worden vergoed door de zorgverzekeraar. Het doel ‘gezonder leven voor iedereen’ wordt op deze manier in elk geval niet bereikt en vergroting van gezondheidsongelijkheid ligt op de loer, evenals extra vraag naar duiding bij de huisarts. De belangrijkste vraag is of verzekeringsgeld dan niet beter populatiebreed kan worden ingezet. Nu beperkt Niped universele preventie immers tot een individuele aangelegenheid van de werkende populatie.

Zoals gezegd hebben de LHV en het NHG hun steun ingetrokken, maar ook de KNMG uitte zich eerder, in 2016, al kritisch over gezondheidschecks: preventieve medische onderzoeken kunnen leiden tot schijnveiligheid, onrust en onzekerheid bij mensen en fysiek belastende of zelfs risicovolle vervolgonderzoeken.

2. Check@home

Dit is een onderzoek om na te gaan of een op de algemene bevolking gerichte cardio­vasculaire preventiestrategie werkt. Het gaat om een initiatief van de Dutch CardioVascular Alliance (DCVA). Deze alliance brengt het cardiovasculair onderzoek in Nederland samen met als doel de ziektelast door hart- en vaatziekten (HVZ) te verminderen. Binnen Check@home vullen mensen thuis een vragenlijst in, voeren zelfstandig urineonderzoek uit en maken een 1-kanaalselektrocardiogram. Aan de hand van de verkregen uitslagen zijn er vervolgstappen. Het initiatief is een mengeling van universele, selectieve en geïndiceerde preventie (zie kader 3). Het effect op preventie van HVZ staat of valt bij goede inbedding. Inbreng van kaderartsen HVZ kan bevorderen dat er goede aansluiting is op de reguliere huisartsenzorg, het aantal foutpositieven beperkt blijft en mensen uit een lager sociaal-­economisch milieu participeren.

3. ‘Draag die band’

Dit is een publiekscampagne van FC Utrecht en het UMC Utrecht gericht op het voetbalminnende publiek. De campagne moet leiden tot opsporing van hoge bloeddruk en bewustwording dat hypertensie de grootste ‘silent killer’ is. In de beeldspraak wordt het dragen van de aanvoerdersband in verband gebracht met de bloeddrukband.

Een regionaal initiatief waarbij ook mensen met een lagere sociaal-economische status worden bereikt. Er zijn geen/nauwelijks foutpositieven en een bloeddrukwaarde is goed te duiden. Mensen met hypertensie verdienen een cardiovasculair risicoprofiel en een op maat gesneden cardiovasculair risicomanagement (CVRM)-plan van de huisarts, rekening houdend met wensen en context van de patiënt. Afstemming met de huisartsen in de regio is ook hier belangrijk, zodat mensen met nieuw ontdekte hypertensie optimale preventieve zorg ontvangen bij de huisarts.

Rol van de huisarts

Geïndiceerde en zorggerelateerde preventieve zorg aan de individuele patiënt, uitgevoerd in de spreekkamer, behoren tot de kerntaken van de huisarts (zie kader 1 en 3). Ook het opsporen van modificeerbare risicofactoren zoals hoge bloeddruk, overgewicht en roken hoort thuis in de spreekkamer. De huisarts heeft daarentegen géén vaste rol bij universele preventie. Deze vorm van preventie is gezien het domein (de hele bevolking) en de plaats (buiten de artsenpraktijk) meer geschikt voor aanpak door de overheid en publieke gezondheidszorgorganisaties. Wel kan de huisarts hier indirect mee te maken krijgen, bijvoorbeeld wanneer mensen naar aanleiding van publieke initiatieven – zoals bloeddrukmetingen in de apotheek – voor duiding en persoonsgericht advies naar de huisarts gaan.

Uiteraard kan de huisarts ervoor kiezen een ondersteunende rol te spelen bij gezondheidsbevordering in de maatschappij. Voorbeelden daarvan zijn het geven van algemene adviezen tijdens spreekuurconsulten, bijdragen aan de vaccinatie­bereidheid of gezondheidsprojecten in (achterstands)wijken en optreden in de media als het gaat om preventiethema’s.

De huisarts kan niet de hele bevolking een gezondere leefstijl laten aannemen

Valkuil

De huisarts is in een uitstekende positie om individuele geïndiceerde en zorggerelateerde preventie te verlenen waarbij gebruik wordt gemaakt van ‘frappez toujours’ en ‘window of opportunity’ om tot duurzame gedragsveranderingen te komen. Zowel patiënten, andere zorgverleners als beleidsmakers onderkennen deze rol van de huisarts en het belang ervan. Maar de huisarts kan niet de maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen om de algehele bevolking een gezondere leefstijl te laten aannemen.

Een valkuil bij universele preventie-initiatieven is dat ‘overspill’ of ‘ruis’ die hierdoor bij de huisarts ontstaat niet in beeld is. Op het spreekuur vragen individuele patiënten namelijk aan de huisarts om bloeduitslagen of beeldvorming in het kader van screening te duiden en verder (specialistisch) vervolgonderzoek in te zetten. Ook komt dan ter sprake hoe de patiënt de leefstijladviezen kan inpassen in zijn leven, rekening houdend met zijn context. Foutpositieve bevindingen en moeilijk te duiden uitslagen leiden hierbij tot medicalisering en onrust bij de patiënt en voor extra werklast voor de huisarts.

Overheidsmaatregelen

Het behouden van gezondheid van alle Nederlanders is een maatschappelijke kwestie. De overheid heeft zich voorgenomen om haar landelijke preventiebeleid voor de komende jaren te richten op kwetsbare groepen. Mensen wordt voorgehouden dat gezondheid primair een zaak is van henzelf in samenspraak met hun zorgverleners. Maar het is wel de overheid die gaat over de leefomstandigheden van mensen. Ongezond eten is nu nog te gemakkelijk en te goedkoop. Overheidsmaatregelen gericht op de multinationals in de voedsel-, drank- en tabaksindustrie zijn nodig. Doordat de overheid het accent legt op het ‘versterken’ van het individu en het richten van de pijlen op het medisch domein dreigt het gevaar dat de overheid moeilijke beslissingen rond tabaks-, alcohol-, suiker-, zout- en (ultra)bewerkte voedingsconsumptie niet neemt en voor zich uitschuift.

Er is veel te winnen als het lukt om iedereen te bereiken om gezond te leven. Daarvoor zijn echter ook sociale determinanten van gezondheid van belang, zoals bestaanszekerheid, geschikte huisvesting en navenante leefomstandigheden, die de mogelijkheid bieden tot het maken van gezonde keuzes wat betreft voeding en genotsmiddelen. Tot wel 70 procent van alle cardiovasculaire ziekte en sterfte valt wereldwijd toe te schrijven aan vermijdbare risicofactoren. De levensverwachting van mensen die niet roken, geen hypertensie en geen overgewicht hebben is zes jaar langer dan van degenen die wel deze drie risicofactoren hebben. Niet voor niets richten preventieve initiatieven zich op risicofactoren die beïnvloedbaar zijn. Maar helaas lijken ze momenteel onvoldoende de juiste mensen te bereiken: wel de ‘worried well’, maar niet degenen in de lage sociaal-economische klasse – die juist meer sturing kunnen gebruiken. Zo kunnen goedbedoelde initiatieven zelfs leiden tot vergroting van gezondheidsverschillen.

Inclusiviteit en duiding

Gezondheidsbevordering en daaruit voortvloeiende preventie van hart- en vaatziekten vormen een belangrijke uitdaging voor de gezondheidszorg. Huisartsen staan voor het ‘slim’ aanbieden van geïndiceerde en geselecteerde preventie op individueel niveau, rekening houdend met de (sociale) context. Daarnaast heeft de huisarts dankzij het intensieve contact met patiënten de gelegenheid om in bredere zin aan preventie te doen (‘window of opportunity’ gebruiken tijdens consulten). Maar op het gebied van universele preventie is het aan de overheid om in te zetten op algemene maatregelen. Partijen die zich richten op universele en selectieve preventie moeten zorgen voor inclusiviteit én adequate duiding van de gevonden resultaten, van bloedonderzoek tot beeldvorming. 

auteurs

Frans Rutten, huisarts-onderzoeker, hoogleraar huisartsgeneeskunde, afdeling Huisartsgeneeskunde en Verplegingswetenschap, Julius Centrum, UMC Utrecht

Silvan Licher, huisarts in opleiding en klinisch epidemioloog, afdelingen Huisartsgeneeskunde en Epidemiologie, Erasmus MC, Rotterdam

Erik van Duin, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, huisarts Den Haag, voorzitter HartVaatHAG

Robert Willemsen, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, huisarts-­onderzoeker, afdeling Huisartsgeneeskunde, Maastricht University

namens de wetenschapscommissie van kaderhuisartsen hart- en vaatziekten (HartVaatHAG)

contact

f.h.rutten@umcutrecht.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoot

1. Sikkel R. NHG en LHV breken met Persoonlijke Gezondheidscheck. Ned Tijdschr Geneesk. 2023;167:C5507.