Omstreden tuchtklacht tegen straatdokter in beroep ongegrond verklaard
8 reacties
Een tuchtklacht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) tegen een straatdokter over het offlabel voorschrijven van quetiapine leidde tot veel onbegrip bij artsen. Inmiddels heeft het Centraal Tuchtcollege (CTG) de klacht ongegrond verklaard.
Vanwege slaapproblemen schreef de huisarts – tevens straatdokter – offlabel een lage dosis quetiapine voor aan een dakloze patiënt met (paranoïde) psychoses in de voorgeschiedenis. Dit nadat een detentiearts adviseerde om de benzodiazepines af te bouwen en de huisarts tevergeefs al mirtazapine had geprobeerd. De arts zei echter niet tegen de patiënt dat quetiapine een antipsychoticum is, want ze wilde het niet ‘onnodig ingewikkeld’ maken. De patiënt heeft een verstandelijke beperking en wilde geen antipsychoticum meer.
Offlabel
Het regionaal tuchtcollege verklaarde de klachten van patiënt, onder andere dat de verkeerde medicatie is voorgeschreven, ongegrond. Toen hij hiertegen in beroep ging, sloot de IGJ aan. Die stelt dat de huisarts quetiapine niet had mogen voorschrijven én de zorgvuldigheidseisen voor offlabel voorschrijven onvoldoende in acht had genomen.
In artikel 68 van de geneesmiddelenwet staat dat offlabel voorschrijven alleen geoorloofd is als daarover binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld. Als die nog in ontwikkeling zijn, is overleg tussen de behandelend arts en apotheker noodzakelijk.
Dit wetsartikel levert in de praktijk onduidelijkheid op, bleek onder andere uit een recente CTG-uitspraak over offlabel voorschrijven van ivermectine en hydroxychloroquine.
Populatie
Het CTG is het niet eens met de IGJ ‘dat het voorschrijven van medicatie altijd in een richtlijn moet zijn opgenomen’. In deze specifieke situatie – complexe multiproblematiek, verslavingsgevoeligheid voor benzo’s en dakloosheid – is quetiapine een ‘verdedigbare keuze’. Bovendien houdt de betreffende NHG-Standaard geen rekening met de populatie waartoe deze patiënt behoort.
Schoonheidsprijs
Daarnaast verklaarde een deskundige tijdens de zitting dat een lage dosering quetiapine voor slapeloosheid ‘bij deze patiëntenpopulatie met complexe multiproblematiek tot positieve effecten leidt’. Een richtlijn die na de CTG-zitting opdook, de multidisciplinaire richtlijn Probleemgedrag bij volwassenen met een verstandelijke beperking, ondersteunt dat. Daarom concludeert het CTG dat het voorschrijven van quetiapine aan deze patiënt voldoet ‘aan de stand van de wetenschap en de praktijk’ en dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Al verdient de manier waarop de arts uitleg gaf over de (bij)werking van quetiapine volgens het CTG ‘niet de schoonheidsprijs’.
Lees ook
M.T. Slockers
huisarts/straatdokter, ROTTERDAM
Reactie Nederlandse Straatdokter Groep op uitspraak CTG over quetiapine voorschrift straatarts.
Centraal Tuchtcollege stelt huisarts in gelijk die als straatarts afwijkt van huisartsgeneeskundige richtlijn.
Persoonsgerichte zorg van straatdokter is... soms belangrijker dan richtlijn.
Maria van den Muijsenbergh, Marcel Slockers, Melissa Diaz, Dinand Abels namens de Nederlandse Straatdokter Groep
De uitspraak van het CTG in deze zaak betekent een erkenning dat de patiëntenpopulatie in straatzorgpraktijken soms om andere benaderingswijzen vraagt dan die in huisartsgeneeskundige richtlijnen wordt aanbevolen.
Dit oordeel is geheel in lijn met de opvattingen over passende zorg, zoals geformuleerd door het Zorginstituut1 en omarmd door VWS en veldpartijen: goede zorg is persoonsgericht en sluit aan bij de specifieke omstandigheden van de betreffende patiënt – in dit geval een dakloze man met een verstandelijke beperking met middelen geïnduceerde psychose en verslaving in de voorgeschiedenis. De IGJ verwijt de huisarts dat zij het antipsychoticum quetiapine in lage dosering als slaapmiddel voorschreef terwijl dit wordt afgeraden in de huisartsenrichtlijn slaapstoornissen. De adviezen in deze richtlijn (slaap hygiëne, cognitieve gedragstherapie, benzodiazepines) sluiten echter geheel niet aan bij de mogelijkheden en noden van een dakloze, verslaafde man met een verstandelijke beperking. In de straatzorg is er veel ervaring met het off-label voorschrijven van een lage dosering quetiapine voor slaapstoornissen bij mensen met Multi problematiek, hetgeen wel wordt aangeraden in de richtlijn voor mensen met een verstandelijke beperking.2
Deze uitspraak kan helpen om het besef en de acceptatie te vergroten dat richtlijnen vaak niet toepasbaar zijn voor specifieke patiëntengroepen die te kampen hebben met problemen op meerdere terreinen, zoals meestal het geval is bij dak- en thuisloze mensen. Straatzorgverleners worden geconfronteerd met extreme combinaties van somatische en psychiatrische aandoeningen, armoede, verslaving en andere problemen. Omdat deze patiëntenpopulatie niet of sterk ondervertegenwoordigd is in de wetenschappelijke studies die ten grondslag liggen aan richtlijnen, baseren straatartsen hun handelen op ervaring, van henzelf en collega’s door actieve onderlinge uitwisseling. Te vaak werken volgens de richtlijnen effectief ‘bewezen’ behandelingen, therapieën en medicatie niet of juist niet bij dak- en thuisloze mensen.
De inspectie verwijt de straatdokter bovendien niet tegen de patiënt gezegd te hebben dat het een antipsychoticum betreft. Ook als het gaat om de belangrijke informatieplicht van artsen, moet persoonsgerichtheid het uitgangspunt zijn. Welke informatie is van belang voor deze patiënt op dit moment, en in welke bewoordingen zal deze informatie het beste begrepen worden.
In de voorgeschreven dosis van 25 mg is quetiapine niet werkzaam als antipsychoticum – daarvoor zijn veel hogere doses vereist (minimaal 300 mg per dag). Het zou dan ook misleidend zijn geweest om aan deze patiënt, zeker gezien zijn verstandelijke beperking, te vertellen dat het middel een antipsychoticum is. De patiënt had ontregeld kunnen raken door zulke misleidende informatie.
De informatieplicht zoals neergelegd in de WGBO betekent dat elke informatie die een arts verstrekt toegesneden moet zijn op de specifieke situatie en patiënt, en allereerst moet voldoen aan het in de geneeskunde zo belangrijk “non nocere”, niet schaden principe.
De uitspraak van het centraal tuchtcollege impliceert:
1.Een erkenning - ook juridisch - van de noodzaak tot persoonsgerichte zorg die rekening houdt met de omstandigheden van de betreffende patiënt op dat moment, en daarom afwijking van de richtlijn kan betekenen. Wij hopen dat in de toekomst ook de IGJ zich de woorden van lid van de Hoge Raad Buruma ter harte zal nemen, die in dit kader al eerder waarschuwde voor juridisering en absolutering van richtlijnen ten koste van goede zorg.3
Het betekent ook een erkenning van de positie van de straatzorgverlener die regelmatig niet anders kunnen dan afwijken van een reguliere richtlijn, juist in het belang van de patiënt.
2.De noodzaak om voor deze beroepsgroep en discipline binnen de huisartsenzorg, geaccepteerde werkwijzen en aanpassingen op richtlijnen te ontwikkelen.
3.De urgentie om de populatie van dak- en thuisloze mensen expliciet te betrekken in relevante wetenschappelijke studies en richtlijnontwikkeling.
Maar bovenal betekent deze uitspraak een aansporing om de dialoog over de positie van straatzorgverleners, de patiëntenpopulatie en verhouding tot de reguliere zorg te intensiveren. Het lijkt erop dat de tijd er r rijp voor is en alle betrokken partijen, inclusief de inspectie, daar stappen in willen zetten. De Nederlandse Straatdokter Groep is er klaar voor.
Referenties
1. Zorginstituut. Kader passende zorg. Zorginstituut, Diemen 2022.
2. Embregts et al. (2019). Multidisciplinaire Richtlijn Probleemgedrag bij volwassenen met een verstandelijke beperking. NVAVG, 2019), pagina 260
3. Buruma, Y. De last der verantwoording. NTvG 2023;167:15:24 – 27.
G. Brandt Corstius
Filosoof , Soest
Ik las vorig jaar dat er in de VS een uitspraak was gedaan over het geven van een antipsychoticum.
Het betrof een vrouw die was vergeten haar pillen te slikken. Ze ging op reis om naar de bosbranden te kijken. Ze werd in verwarde en beroofde toesta...nd aangetroffen. Ze wees elke vorm van hulp af. Na het opnieuw instellen was het contact met de werkelijkheid hersteld. En ging zelf weer door met de medicatie.
De rechtbank oordeelde dat deze interventie geoorloofd was. Voor het eerst.
P. Olie
HA
Er is toch nog gerechtigheid
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
,
Allereerst willen wij als inspectie onze grote waardering uitspreken voor het werk van straatartsen. Onder moeilijke omstandigheden staan zij klaar voor hun patiënten. Patiënten met vaak meerdere maatschappelijke problemen zoals dakloosheid en versla...vings-, psychiatrische of gedragsproblemen. De tomeloze inzet van straatartsen maakt dat deze groep patiënten zorg krijgt.
Tegelijkertijd zijn richtlijnen niet voor niets gemaakt door professionals in de zorg. Wij vinden dat straatartsen zich hier – net als iedere arts – aan moeten houden. In eerste instantie had de patiënt de beroepszaak aangespannen omdat hij tegen zijn zin antipsychoticum heeft gekregen. Hij had uitdrukkelijk aangegeven dit niet te willen. De patiënt heeft zelf besloten om in beroep te gaan tegen de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege. Ook wij hebben besloten om in beroep te gaan tegen deze uitspraak. Dit deden wij omdat wij vonden dat het off-label voorschrijven van het geneesmiddel en de zorgvuldigheidseisen (verzwaarde informed consent en dossierplicht) in deze zaak niet voldoende waren meegenomen.
Het Centraal Tuchtcollege (CTG) heeft bepaald dat het off-label voorschrijven van het antipsychoticum verdedigbaar is: omdat er voor deze patiënt een krachtige indicatie bestond en een reëel alternatief voor de geboden behandeling ontbrak. Ook zijn er voor patiënten met multi-problematiek geen specifieke richtlijnen. De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen vindt het CTG hier niet van toepassing. Ook heeft het CTG bepaald dat het in dit geval verdedigbaar is dat de arts deze patiënt niet goed heeft uitgelegd dat hij toch een antipsychoticum heeft gekregen, vanwege de bijzondere situatie van de patiënt: het gaat onder meer om iemand met multi-problematiek, uitingen dat hij het middel niet wilde en een verwacht verzet tegen het gebruik van dit middel.
Wij bestuderen deze uitspraak en gaan binnen en buiten onze organisatie in gesprek over wat dit betekent voor de zorg en het toezicht.
[Reactie gewijzigd door redactie op 23-04-2024 16:12]
P.M.W.A. Gijsbers
huisarts, Nijmegen
Het blijft een betreurenswaardige tuchtklacht, ook al is de klacht nu ongegrond verklaard.
Helaas blijft buiten schot waarom de IGJ zo disproportioneel heeft gereageerd op deze situatie, en ik hoop op voldoende introspectie. Natuurlijk moeten wij o...ns handelen baseren op richtlijnen als basis van ons handelen. Maar daar waar de richtlijnen niet voldoen, moeten we als medische professionals soms de ruimte hebben om, uiteraard goed beargumenteerd, af te wijken van deze richtlijnen, mits we dat zorgvuldig doen. Dit geldt niet voor handelingen die rechtstreeks tegen geldende richtlijnen en consensus indruisen zonder goede argumenten, zoals de artsen die gingen kwakzalven met allerlei onbewezen en mogelijk schadelijke middelen in COVID tijd. Dit weloverwogen afwijken is mij ook altijd zo geleerd in mijn gehele opleiding, soms is het volgen van een richtlijn juist schadelijk (zoals in dit voorbeeld!). Dat men dit niet vooraf zo in heeft geschat is jammer en dat de 'multidisciplinaire richtlijn Probleemgedrag' er bij moet worden gezocht (oef, gelukkig) vind ik een zwaktebod. Niet iedere realiteit, zoals het moeten 'kiezen uit kwaden', waar we soms mee te maken krijgen in het veld is in een richtlijn te vangen. Dat maakt ons geen slechte artsen, maar ons vak wel een ambacht.
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
Mooi, dat het tuchtcollege de straatdokter vrijpleit. Maar wat een tijd en moeite is hieraan besteed. Is dat doelmatig en bijdragend aan de kwaliteit van de zorg? Ik waag het te betwijfelen
J.M.C. van Dam
Psychiater, Amsterdam
Belangrijk is altijd om de hele uitspraak te lezen:
De wijze waarop de huisarts klager heeft geïnformeerd over de werking en bijwerkingen van het geneesmiddel quetiapine verdient niet de schoonheidsprijs; uitgangspunt is immers dat de patiënt aan wi...e een medicijn off-label wordt voorgeschreven volledig wordt geïnformeerd over het middel en voor welke aandoening dit middel is geregistreerd. In dit geval moet evenwel ook de bijzondere situatie waarin klager verkeerde en zijn (multi-)problematiek in beschouwing worden genomen. Tegen de achtergrond van de stellige uitlatingen van klager dat hij nooit meer antipsychoticum wilde gebruiken en het verzet dat de huisarts redelijkerwijs verwachtte als hij zou aangeven dat quetiapine als antipsychoticum is geregistreerd, kan het Centraal Tuchtcollege in dit geval begrijpen dat de huisarts die informatie niet aan klager heeft gegeven. Daarbij speelt mee dat quetiapine in de aan klager voorgeschreven lage doseringen (eerst 25 en daarna
50 mg) geen antipsychotische werking heeft.
Kortom: begrip voor gevolgde werkwijze.
Huisarts, Utrecht
schoonheidsprijs... schoonheidsprijs. Als iedere behandeling de schoonheidsprijs zou moeten verdienen dan zou dat een doodvonnis zijn voor onszelf én onze patiënten. Perfectionisme komt er nooit zonder kleerscheuren vanaf in de klinische praktijk. D...at mag het tuchtcollege ook wel weten.