Keeper met perilunaire luxatie
4 reactiesEen 26-jarige keeper heeft een voetbal tegen de linkerhand gehad en wordt op de Spoedeisende Hulp gezien in verband met de verdenking op een fractuur van het os metacarpale 1 links.
Lichamelijk onderzoek toont een prominente ulna links ten opzichte van rechts. Er is drukpijn distaal van de processus styloïdeus ulna. Er is geen drukpijn over het scaphoïd. Opvallend is dat er geen normale polsfunctie mogelijk is. Röntgenfoto’s tonen een volaire perilunaire luxatie.
De perilunaire luxatie komt zelden voor en wordt het meeste gezien bij motorongevallen en contactsporten. Het ontstaat door overmatige radiocarpale extensie en ulnaire deviatie met intercarpale supinatie.1 Hierdoor treedt er verplaatsing van de carpalia op, met verscheuring van ligamenten en luxatie als gevolg. In 3 procent van de gevallen verplaatst het lunatum naar palmair, zoals in deze casus, en in 95-97 procent naar dorsaal. Bij lichamelijk onderzoek is er soms een prominent, palpabel os capitatum met slechts een gezwollen en pijnlijke vuist. Tintelingen in de vingers wijzen op verplaatsing van het lunatum met neuropathie van de nervus medianus, het acute carpaletunnelsyndroom.2
Behandeling van de perilunaire luxatie bestaat in eerste instantie uit gesloten repositie en gipsimmobilisatie. Mocht gesloten repositie falen, dan kan door het plaatsen van een fixateur externe distractie gegeven worden. Soms is open repositie met fixatie noodzakelijk. Nabehandeling bestaat uit gipsimmobilisatie.1-3
Complicaties na perilunaire luxatie zijn: neuropathie van de nervus medianus, chondrolyse, instabiliteit van de carpalia, complex regionaal pijnsyndroom, stijfheid, posttraumatische artritis, transiënte ischemie van het os lunatum en een beperkte handfunctie.
Tussen 1993 en 2008 zijn er 743 claims met betrekking tot handletsel aangemeld bij Medirisk.4 In 251 (33,8%) van de gevallen ging het om een gemiste diagnose; hiervan betrof het 117 (46,6%) gemiste fracturen. Perilunaire luxatie wordt in 25 procent van de gevallen bij een eerste presentatie gemist.
Deze jongeman is behandeld met een fixateur externe, gevolgd door gipsimmobilisatie. Sindsdien is er goede palmairflexie mogelijk, dorsiflexie is echter beperkt. Hiervoor wordt handtherapie gestart.
drs. Lieke Miggiels, anios orthopedie
drs. Harm-Willem Boons, orthopeed Elkerliek ziekenhuis Helmond.
contact: cmg.miggiels@hotmail.com
c.c.: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Fracture-dislocations of the carpus: perilunate injury. Sawardeker PJ, Kindt KE, Baratz ME. Orthop Clin North Am. 2013 Jan;44(1):93-106.
2. www.uptodate.com: carpal dislocations
3. www.wheelessonline.com
4. Hand- and wrist malpractice claims in the Netherlands: 1993-2008. Mahdavian Delavary B, Cremers JE, Ritt MJ. J Hand Surg Eur Vol. 2010 Jun;35(5):381-4.
Test uzelf!
Bekijk eerst de casussen in de rubriek Wat ziet u? en geef uw kijk op de zaak. Bekijk daarna de uitgewerkte casussen in de rubriek Gezien.
Wat ziet u? | Gezien
,
Reactie van de auteurs:
Classificatie
In de literatuur worden verschillende manieren gebruikt om carpale dislocaties te beschrijven. Voor het beschrijven van perilunaire instabiliteit wordt gebruikgemaakt van Mayfield’s classificatie: 1-4
• Sta...dium I: SL-dissociatie. Verscheuring van het SL-ligament. Door de kracht disloceert het capitatum.
• Stadium II: perilunaire luxatie. Het lunatum staat in lijn met de distale radius, de resterende carpalia zijn verplaatst (meestal naar dorsaal). Meerdere ligamenten zijn verscheurd.
• Stadium III: midcarpale dislocatie. Er is verscheuring van het triquetrolunate interosseous ligament, met als gevolg dislocatie van het triquetrum. Het lunatum blijft echter in lijn met de radius.
• Stadium IV: lunatumdislocatie, eindstadium van de perilunaire dislocatie. Het lunatum disloceert als gevolg van ulnotriquetrale en dorsale radicarpale verscheuringen. Lunatum staat niet langer in de fossa lunatum en verplaatst naar volair. De palmaire ligamenten, die meestal intact blijven, zorgen dat het lunatum in de carpale tunnel roteert.
Herzberg gebruikt de eindpositie van het lunatum voor het beschrijven van perilunaire instabiliteit.5
• Stadium I: perilunaire dislocatie waarbij het lunatum in lijn blijft met de radius.
• Stadium II: het lunatum is vanuit de fossa lunatum naar palmair verplaatst, de perilunaire dislocatie met lunatumdislocatie. Hierbij maakt hij nog onderscheid in de mate van rotatie:
IIa het lunatum is 90° geroteerd;
IIb het lunatum is 180° geroteerd.
Mogelijk dat de beknopte weergegeven behandeling ook nog tot enige verwarring heeft geleid. Naast de behandeling met de fixateur externe, die als distractor is geplaatst om acute repositie van het lunatum te bewerkstelligen , heeft in een vroeg stadium ook reconstructie en K-draadfixatie plaatsgevonden en is in gips uitbehandeld.
Inzet van de casus is het weergeven van een weinig voorkomend en relatief vaak gemist letsel geweest.
Lieke Miggiels, anios orthopedie,
Harm-Willem Boons, orthopeed, Helmond
Literatuur:
1. Radiopaedia.org.
2. orthopaedics, D. Wheeless online. Available from: http://www.wheelessonline.com/ortho/carpometacarpal_fracture_dislocation.
3. Sawardeker PJ, Kindt KE, Baratz ME. Fracture-dislocations of the carpus: perilunate injury. Orthop Clin North Am. 44 (1): 93-106.
4. Melsom DS, Leslie IJ, Carpal dislocations. Current Orthopaedics, 2007. 21 (4): 288-97.
5. Herzberg G, et al., Perilunate dislocations and fracture-dislocations: A multicenter study. The Journal of Hand Surgery, 1993. 18 (5): 768-79.
houpt
plastsich chirurg, ZWOLLE
Het wordt nog fraaier: ik bekeek de eerste referentie van de auteur:Abstract
The progressive perilunar instability model described by Mayfield is still used to predict the pattern of injury. Diagnosis of injury and clinical and radiographic findings ...depend on the pattern of injury. Open procedures are preferred for anatomic reduction after initial closed reduction is performed for acute injuries. A dorsal, volar, or combined dorsal/volar approach may be necessary and is often decided by surgeon preference. Loss of motion and diminished grip strength are common consequences despite appropriate treatment.
NIETS FIXATEUR , NIETS GESLOTEN BEHANDELING.
p.houpt
plastisch chirurg, ZWOLLE
Geachte redactie,
Ik reageer wederom op de rubriek.
In de beschreven casus is de diagnose fout en de behandeling fout.
Hoe lang gaat u door met het plaatsen van deze onzin. Onwetende collega' s nemen dit als waarheid aan en passen de verkeerde di...agnose en behandeling in hun eigen praktijk toe!
Dit is nog erger dan kwakzalverij; personen die dat bedrijven weten dat zij buiten de reguliere geneeskunde handelen, de schrijvers van dit stukje denken dat ze goed handelen binnen de reguliere geneeskunde: onbewust onbekwaam. Je kunt ze het nog niet eens kwalijk nemen. Wel de redactie, die immers deze stukjes kan laten beoordelen. U gaf als reactie dat u geen peer-reviewed tijdschrift bent en dat artsen een groot zelf reinigend vermogen hebben.
Dat laatste is onzin, dat is namelijk het probleem. Blijven doorgaan met behandelingen op grond van onvoldoende kennis en toch denken dat je het goed doet.
U heeft wel een verantwoording : de inhoud van uw blad wordt frequent naar voren gebracht als bewijs materiaal voor adequaat handelen. Wilt u die verantwoordelijkheid niet nemen dan moet u afzien van medisch inhoudelijke artikelen.
P.houpt, handchirurg
S.A. Oei
Radioloog, MAASTRICHT
Het is jammer dat de belangrijkste DD niet genoemd is: de lunatumluxatie. Dit is namelijk GEEN perilunaire luxatie maar wel een lunatumluxatie. Het verschil is dat bij de perilunaire luxatie de relatie tussen radius en lunatum nog enigszins behouden ...blijft en de carpalia rondom luxeren. Bij de lunatumluxatie luxeert het lunatum naar volair, zoals duidelijk te zien is op de laterale opname. Het feit dat de terminologie ook door elkaar gehaald wordt (volaire perilunaire luxatie) geeft helaas aan dat de auteurs zich waarschijnlijk niet helemaal bewust zijn van de verschillen. Hopelijk heeft dat geen consequenties voor de behandeling gehad.