‘De opleiding tot medisch specialist is artsonvriendelijk’

Interview met gynaecoloog Peter Heintz

De medisch-specialistische opleiding past niet bij de leefstijl en de carrièreplannen van de aankomend specialisten. Eén stap in de goede richting is het herschikken van specialismen,  zodat het werk beter met zorgtaken en professionele ambities valt te combineren. 

Iedereen ziet de bui hangen, maar er gebeurt weinig.’  Prof. dr. Peter Heintz, hoogleraar gynaecologie aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht, kreeg op het Gynaecologencongres 2000 weinig bijval voor zijn baanbrekende plan: een opleidingsschool voor medisch specialisten, direct aansluitend op de basisartsopleiding. Toch zou de instroom van ‘jonge klaren’ daardoor met zes jaar worden vervroegd. Heintz: ‘De combinatie van carrière en zorgtaak leidt bij veel artsen tot onmogelijke situaties. De specialistenopleiding en de werksituatie gaan nog steeds uit van de mannelijke dokters, van wie men aanneemt dat ze zeven keer vierentwintig uur in het ziekenhuis kunnen en willen doorbrengen. Maar de houding ten opzichte van werk en vrije tijd verandert snel en drastisch. Zowel bij mannen als bij vrouwen, hoewel vrouwen werk en zorgtaak vaker combineren dan mannen. Dat is tijdens de opleiding waarschijnlijk niet anders. De problemen nemen dus toe.’ Van de medische studenten in Nederland, zegt Heintz, was in 1999 bijna 70 procent vrouw: ‘Nu al is dus exact te voorspellen dat het merendeel van de artsen en specialisten onder grote druk komt te staan. Dat gaat gepaard met veel stress. Ze voelen zich zowel in hun werk als in hun zorgtaak niet gelukkig en hun carrièreperspectief wordt geschaad.”

Maximaal vier jaar
Het wordt dan ook tijd de opleiding en de werksituatie aan te passen aan de mogelijkheden en wensen van de artsen van nu, vindt Heintz. Maar de maatregelen die verbetering moesten bewerkstelligen, zijn bij lange na niet ingrijpend genoeg: ‘Het Werktijdenbesluit is in veel klinieken slechts een papieren maatregel. En het agniosysteem leidt tot vooropleidingen van meerdere jaren. Niet zelden worden assistenten in opleiding uit de agniopool gekozen, zodat ze veel te laat      - niet zelden na hun dertigste - in de specialistenopleiding komen en pas klaar zijn als hun klasgenoten van vroeger al aan de top van hun carrière zitten. Vrouwen worden door dit scheve systeem verleid het krijgen van kinderen uit te stellen, vaak tot zij agio zijn. Dat geeft frustratie bij alle partijen. Zwangerschaps- en eventueel ouderschapsverlof tijdens de opleiding betekenen hinderlijke verstoringen van de werksituatie. De achterblijvers in het ziekenhuis moeten die gaten maar zien op te vullen. Een agnio is niet altijd in te huren of is onvoldoende geëquipeerd voor deugdelijke vervanging. En de jonge moeder zit thuis met een schuldgevoel en beseft dat de kinderloze collega’s meer wetenschappelijk onderzoek kunnen doen, makkelijker promoveren en dus betere carrièrekansen hebben.’

Productieonafhankelijk

Heintz’ voorstel voor een vernieuwde medisch-specialistische opleiding gaat ver. Ten eerste moet het agniosysteem overboord: ‘Wie wil er nu iets niet zijn!’ Daarnaast moet de specialistenopleiding weer, zoals vroeger, direct aansluiten op de basisopleiding (‘Toen ik dat drie jaar geleden betoogde, verklaarde iedereen me voor gek; nu hoor ik er vaker over, ook in het consilium van mijn beroepsvereniging’) en moet het inservice-model worden afgeschaft: ‘We moeten toe naar een  productie-onafhankelijke opleidingsschool met duidelijk gedefinieerde eindtermen en vooruitgangstoetsen. De assistenten draaien dan alleen productie in het ziekenhuis voorzover dat noodzakelijk is voor de opleiding tot specialist. Het is namelijk de productie die stress veroorzaakt, niet de intellectuele prestatie die moet worden geleverd. Komt daarbij de zorg voor kinderen, dan belemmert dat de carrière. Een schoolopleiding kan daarentegen makkelijk worden onderbroken zonder dat de productie of de opleiding er onder lijdt. Bij zwangerschap stel je het verwerven van vaardigheden en het behalen van de toetsen gewoon een jaar uit. Zo verschaf je vrouwen, maar ook mannen met een zorgtaak  kansen voor een opleiding en carrière die gelijkwaardig is aan die van mensen zónder zorgtaak. In zo’n cursorische opzet kunnen theorie en praktijk worden afgewisseld met stages, die qua duur per specialisme kunnen variëren.’

Heintz: ‘Een ander, niet onbelangrijk gevolg is dat de specialistenopleiding korter wordt. Nu moet de assistent zich in zes jaar door een aantal ziekenhuizen heen werken. Die zes jaar zijn bedacht in tijden van een artsenoverschot, op grond van ouderwetse ideeën over de werklast. Kennis en ervaring in diagnose of behandeling werden nauwelijks getoetst. Er werd slechts gekeken of je de trucs goed kon doen. Als er duidelijke doelen en een objectief toetsingssysteem voor de opleiding worden geformuleerd, zou het me niets verbazen als de specialistenopleiding in maximaal vier jaar kan worden afgerond. Daardoor kan men gemiddeld twee tot zes jaar langer werken als specialist.’ De tegenstanders roepen dat een lange praktijkervaring onontbeerlijk is, dat je moet hebben geleden met de patiënt, dag en nacht bij hem moet hebben gezeten. ‘Dat zijn aannames’, weet Heintz, ‘die nooit zijn bewezen en van de ene generatie op de andere worden overgedragen. Laten we er tenminste eens kritisch naar kijken. De verpleegkundigen die de HBO-V aflevert, zijn toch minstens zo goed als hun vroegere collega’s, zo niet beter? En voor dokters geldt niets anders.’

Tussenlaag

Sommige vakgenoten reageerden geëmotioneerd op Heintz’ voorstel. Wie doet de avond- en nachtdiensten, zeggen zij, wie vangt de dagelijkse workload op? Daar hebben we onvoldoende artsen voor! ‘Dat is waar’, geeft Heintz toe, ‘maar als je die artsen over zes jaar wilt hebben, moet je nu aan de slag.’ Heintz ziet de oplossing in de nieuwe tussenlaag. ‘Zodra de assistent verdwijnt als de motor van de productie, komt daar een andere beroepsgroep voor in de plaats: de ziekenhuisartsen zijn in medisch Nederland nog omstreden. Groningen heeft de stoute schoenen aangetrokken. Daar worden de kwalificaties voor zo’n ziekenhuisarts gedefinieerd: een arts die tussen de eerste en tweede lijn in functioneert en de specialisten veel oneigenlijk werk uit handen neemt. De specialisten zullen er dus zelfs op vooruitgaan.’

Heintz zegt het niet te hebben doorgerekend, maar hij vermoedt dat we hierdoor ook met minder specialisten toekunnen. Zijn eigen vakgebied is daar een voorbeeld van: ‘De obstetrie wordt steeds meer door verloskundigen in het ziekenhuis gedaan. In Utrecht leren we verloskundigen nu ook operatieve obstetrie, zoals vacuümextracties. Daardoor kunnen we een veel grotere productie aan, bij een gelijkblijvend of zelfs kleiner aantal gynaecologen. Het zelfde gebeurt op de EHBO. Eerste opvang, onderzoek en behandeltriage gebeurden vroeger meestal door basisartsen, na een korte inwerkperiode. Nu worden aan de poortartsen kwalitatieve opleidings- en ervaringseisen gesteld. Zo ontstaat een beroep met een eigen gezicht. Ik verwacht dat menig basisarts een dergelijk gereguleerde baan, met een inkomen volgens de CAO voor de ziekenhuizen, een aantrekkelijke optie vindt. Dat werk is immers prima  te combineren met andere prioriteiten in het leven.’

Verlies aan potentieel

Als er niets gebeurt, dreigt volgens Heintz een nog groter verlies aan potentieel dan nu al het geval is. Tussen één en vijf jaar na het artsexamen haakt 60 procent van de vrouwelijke artsen af, tegen een kwart van de mannen, leert een onderzoek van het Nivel. Slechts 19 procent wordt medisch specialist, 26 procent huisarts en 31 procent sociaal- geneeskundige. Bijna éénderde van de huisartsen, ruim een kwart van de medisch specialisten en de helft van de sociaal-geneeskundigen werken (anno 1997) in deeltijd. Heintz: ‘Het Nivel heeft voor onze beroepsgroep de behoefte geraamd bij vijf diverse toekomstscenario’s. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft daarop haar raming aangepast, uitgaande van een gemiddelde werkweek van 55 uur. Reeds nu blijkt dat daarbij onvoldoende rekening is gehouden met de toenemende instroom van parttimers. Onlangs heeft de NVOG  ingestemd met een normatieve werkweek van 46 uur. Volgens het Nivel-rapport betekent dit dat wij afstevenen op een tekort van 120 gynaecologen. We kunnen het extra nodige aantal assistenten onmogelijk in tien jaar opleiden, althans niet met de huidige opleidingsstructuur van de academische ziekenhuizen. Daar wordt wel veel over gepraat, maar nog weinig concreet aan gedaan.’

Het oprichten van zogenoemde ‘teaching hospitals’, zoals wel wordt geopperd, vereist een compleet andere manier van denken, waarschuwt Heintz. ‘Om te beginnen moet worden gezocht naar een goede taakverdeling tussen de academische ziekenhuizen en de ‘teaching hospitals’. Capaciteitsvergroting met behoud van kwaliteit is daarbij één van de belangrijkste doelen. Vervolgens moet de vorming van een adequate tussenlaag in de ziekenhuizen gestalte krijgen, waardoor minder specialisten nodig zijn. Vraag de beroepsgroepen voorstellen voor een opleidingsschool te formuleren en motiveer de ziekenhuizen de dagprogramma’s voor specialisten in opleiding zó te organiseren dat ze aansluiten bij de arbeidsmoraal en de leefwijze van de nieuwe generatie. De dag hoeft niet per se om kwart voor acht te beginnen met het bekijken van de röntgenfoto’s. Evenmin is te verwachten dat dokters ‘s avonds om half zeven bij iedere patiënt langslopen. Organiseer belangrijke bijeenkomsten, zoals de patiëntenbespreking, op een tijdstip dat iedereen die kinderen heeft, aanwezig kan zijn. Mensen met en zonder kinderen moeten gelijke kansen hebben. Dat is een aspect van zorgvriendelijkheid. Op den duur zal de neiging verdwijnen om dat onderscheid te maken.’

Keuzen maken

Een zorgvriendelijk ziekenhuis vraagt ook keuzen van de aanstaande artsen. ‘Zij mogen niet verwachten het vak in de volle breedte op even hoog niveau te kunnen uitoefenen als collega’s die er meer tijd aan willen besteden. De vraag is ook of sommige vakgebieden niet te breed zijn om door één specialist te worden bestreken. Omdat men zich moet beperken, kiest men dan een subspecialisme. Ik vraag me af of dat wel zo nuttig is.’ Heintz neemt opnieuw zijn eigen specialisme als voorbeeld. ‘Operatieve gynaecologie heeft nauwelijks een relatie met de obstetrie, hoogstens een historische. Obstetrie is veel eerder gerelateerd aan de neonatologie en de fertiliteit. Waarom zouden we deze niet samenvoegen tot voortplantingsgeneeskunde? Gynaecologie, met haar toegenomen chirurgische aspect, floreert waarschijnlijk beter indien het wordt samengevoegd met de urologie en de bekkenchirurgie. Deze herschikking tot over- zichtelijke specialismen is beter en organisatorisch handiger dan het oorspronkelijk specialisme op te splitsen in kleine koninkrijkjes.

‘Ik begrijp wel dat dit schoppen is tegen heilige huisjes, maar anderzijds: de specialismen hebben zich rond 1880 ontwikkeld, uitgaande van de behoefte van die tijd. Er zijn maar weinig medische zaken van toen die nu nog onveranderd gelden. Een kleiner vakgebied is beter te overzien en daardoor veel interessanter dan de hele gynaecologie. Daarnaast betekent de toenemende concentratie van de obstetrische zorg                  - Breda heeft binnenkort een geboortecentrum waar jaarlijks drieduizend partussen worden gedaan - dat voor gynaecologie te weinig tijd overblijft. En na een nachtdienst is het onverantwoord om overdag gewoon te werken. Wie voortplantingsgeneeskunde doet, moet afscheid nemen van de gynaecologie en wie de operatieve gynaecologie ambieert, moet afscheid nemen van de obstetrie. Zo zijn er meer specialismen uit elkaar te halen en te herschikken tot vakken die beter zijn te combineren met zorgtaken en carrièreambities.’

Heintz zegt niet dat de discussie precies zo moet gaan als hij het voorstelt. ‘Ik geef een alternatief. Je kunt stellen dat subspecialismen slecht zijn voor het vak of alleen passen in een grote maatschap. Maar dat is de discussie niet. Keer het om: bekijk eens hoe de specialismen zodanig zijn te definiëren dat het werk  voor een doorsneespecialist aantrekkelijk is en kan worden gecombineerd met een goede zorgtaak en een volwaardige carrière. Zo krijg je minder subspecialismen en meer specialismen. Het medische vak is nu veel te versnipperd. Men probeert steeds maar de bestaande structuur te handhaven en zoekt naar marginale aanpassingen. Het is angst voor statusverlies.’ <<

Literatuur
Myra Keizer. De dokter spreekt; professionaliteit, gender en uitsluiting in medische specialismen. Delft: Eburon, 1997.