Ketenzorg bij beroerte

Campagnes zullen leiden tot toeloop van patiënten

De Nederlandse Hartstichting bereidt een campagne voor waarin de bevolking wordt aangemoedigd om snel te handelen bij de eerste verschijnselen van een beroerte. Bij succes daarvan zullen de ziekenhuizen een groeiend aantal patiënten moeten opvangen.

In 2005 moeten in de deelnemende landen alle patiënten met een beroerte toegang hebben tot een gespecialiseerde stroke unit. Die oproep deed de Pan-European consensus meeting on Stroke, die in 1995 werd georganiseerd door de Wereldgezondheids-organisatie WHO en de European Stroke Council in Helsingborg, Zweden. Lukt dit in Nederland? Zijn er wel voldoende stroke units in de ziekenhuizen om de patiënten met een acute beroerte op te vangen en wat is de kwaliteit van deze afdelingen?

Een betere organisatie van de zorg kan de doorstroming van patiënten met een beroerte aanzienlijk bespoedigen. Voor de totale neurologie geldt dat het werken volgens de principes van good clinical practice en het oplossen van het verkeerde-bedprobleem een besparing kunnen opleveren van 925 bedden. Op 800 van die ‘verkeerde’ bedden ligt een patiënt met een beroerte.1 Volgens het rapport ‘Ketenzorg bij chronische zieken’ van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is de ketenzorg in Nederland nog onvoldoende ontwikkeld. Daarvan is sprake als er tussen betrokken zorgaanbieders geformaliseerde afspraken bestaan  over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg.2 De belangrijkste componenten van de ketenzorg voor patiënten met een beroerte zijn stroke services3, stroke units4 en TIA-poli’s5.

Stroke services

Stroke services zijn regionale ketens van zorgverleners die gezamenlijk - als netwerk - een integrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor patiënten met een beroerte waarborgen, in alle fasen van de aandoening.3 Zij omvatten de hele keten van acute zorg tot revalidatie en chronische zorg. Een stroke unit is een gespecialiseerde afdeling voor patiënten met een beroerte in een ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiecentrum. TIA-poli’s of TIA-services dienen om voor patiënten met een TIA de organisatie rond het verwijzen, diagnosticeren en het starten van de behandeling te bespoedigen. Immers, vooral in de eerste weken na een TIA is de kans op een beroerte met blijvende gevolgen sterk verhoogd.

Een stroke unit in een ziekenhuis kan niet functioneren zonder stroke service. De afdeling zou binnen de kortste keren vol liggen met patiënten die wachten op aansluitende zorg. Voor nieuwe opnamen zou geen plaats zijn. En dat terwijl de stroke unit in een ziekenhuis juist is ingericht voor de opvang van patiënten in de acute fase. Uit Nederlands onderzoek blijkt dat de stroke service de doorstroming van patiënten bevordert en de ligduur bekort.6 7

Het aantal stroke services in ons land is gestegen van 59 in 2000 tot 69 in 2003.8 9 De samenstelling en de omvang van de stroke services wisselt sterk. De onderzochte stroke services omvatten minimaal een ziekenhuis en een verpleeghuis, aangevuld met thuiszorg, revalidatiecentra, eerstelijnszorg bij huisartsen en verzorgingshuizen. De zorgketens liggen verspreid over het hele land.

Hoewel het steeds beter gaat, ervaart men in meer dan de helft van de stroke services de doorstroming van de patiënten nog steeds als een groot knelpunt. Andere knelpunten zijn de financiering en het gebrek aan kennis en tijd voor het verder ontwikkelen van de samenwerking en het verbeteren van de zorg in de organisatie.

In de herziene NHG-Standaard TIA en in de landelijke transmurale afspraken tussen neurologen en huisartsen (verwacht in september 2004) wordt geadviseerd om bij het verwijzen van patiënten met een TIA zoveel mogelijk gebruik te maken van de TIA-poli. Het aantal TIA-poli’s is gestegen van 13 in 2000 tot 30 in 2003.6 7 In een groot deel van de ketens ontbreekt deze poli nog. De diagnostiek, het opstellen en het bespreken van het behandelplan met de patiënt worden bij de helft van de bestaande poli’s in een dag afgerond.

Stroke unit

Internationaal onderzoek heeft aangetoond dat zorg op een stroke unit het herstel van patiënten met een beroerte bevordert, ook zonder trombolyse. De stroke unit in het ziekenhuis vangt patiënten op in de acute fase. Stroke units vormen een kosteneffectieve schakel in de zorgketen.10 In 2003 hebben 98 van de 123 door de Nederlandse Hartstichting aangeschreven ziekenhuizen een stroke unit. In sommigen stroke services functioneert meer dan één stroke unit. Vooral kleine ziekenhuizen die gefuseerd zijn met een groot ziekenhuis, hebben geen stroke unit. Patiënten met een acute beroerte worden dan meestal in het grotere ziekenhuis opgenomen.

Een extra reden om druk te zetten achter het ontwikkelen van ketenzorg voor patiënten met een beroerte, is de opkomst van de trombolyse tegen het einde van de jaren negentig. De CBO-richtlijn Beroerte (2000) stelt dat trombolyse bij herseninfarcten uitgevoerd binnen drie uur na het ontstaan van de klachten, de zorgafhankelijkheid na een beroerte verlaagt. Mits goed toegepast zijn de voordelen van trombolyse groter dan de nadelen. Deze laatste bestaan met name uit een verhoogd risico op hersenbloedingen.10 11 Voor het toepassen van trombolyse is de stroke unit of eventueel een andere gespecialiseerde afdeling nodig voor het bewaken van de patiënten.

Het invoeren van trombolyse voor patiënten met een beroerte verloopt traag. Anno 2003 voert de helft van de stroke units trombolyse uit. In Nederland krijgt slechts 3 tot 4 procent van de patiënten deze behandeling. Uit nog niet gepubliceerd onderzoek in de regio Heerlen-Maastricht blijkt dat 20 procent het maximaal haalbare is. Ook in de literatuur gaat men uit van dit percentage, hoewel het in de praktijk zelden wordt gehaald. Op sommige stroke units is alleen behandeling ‘in kantooruren’ mogelijk. Een kwart van de stroke units heeft regionale afspraken gemaakt voor het uitvoeren van trombolyse. Het resterende kwart heeft niets geregeld. Het wel of niet krijgen van trombolyse na een beroerte is - naast patiëntgebonden voorwaarden - mede afhankelijk van het ziekenhuis waarin de patiënt terechtkomt.

Geen kwaliteitseisen
Hoe een goede stroke unit eruit moet zien, is wetenschappelijk niet goed onderzocht. Er bestaan geen officiële kwaliteitseisen. Is het voldoende om op een patiëntenkamer een bord met ‘stroke unit’ te timmeren? Uit de door 95 ziekenhuizen met een stroke unit beantwoorde vragenlijst blijkt dat het in de praktijk veel meer omvat: gespecialiseerd personeel, multidisciplinair overleg, protocollen voor overdracht en behandeling, 24 uur per dag en zeven dagen per week beschikken over onderzoek- en laboratoriumfaciliteiten, en apparatuur voor het monitoren van patiënten. De faciliteiten blijven wel achter bij de gewenste situatie, zo blijkt uit een enquête onder 28 neurologen die lid zijn van de Nederlandse Neurovasculaire Werkgroep. Vier bedden zijn volgens deze neurologen minimaal nodig voor het goed functioneren van de stroke unit en om voldoende ervaring te kunnen opdoen. In 17 van de 95 ziekenhuizen bevat de stroke unit minder dan vier bedden. De scholing van het personeel laat soms te wensen over. Behandelprotocollen zijn op de stroke unit minder vaak aanwezig dan wenselijk is. Niet onderzocht is of er echt wordt gewerkt volgens de aanwezige protocollen. Slechts een kwart van de stroke units maakt een jaarverslag. Aan een evaluatie van de kwaliteit van de geboden zorg komen de meeste stroke units niet toe.

Campagne

In de regio Heerlen is het afgelopen jaar een campagne gevoerd om het publiek voor te lichten. De belangrijkste onderwerpen waren het herkennen van de symptomen van een beroerte en de manier waarop men moet handelen als iemand een beroerte krijgt. Het doel van de campagne was om de tijd tussen de eerste symptomen van een beroerte en de aankomst in het ziekenhuis van de patiënt te bespoedigen. Aan de campagne deden de huisartsen, het ambulancevervoer en het Atrium Medisch Centrum mee. Via huisartsen en openbare gelegenheden als bibliotheken en apotheken zijn 50.000 flyers en 500 posters verspreid. De campagne kreeg veel aandacht in de plaatselijke media.

Om de diagnose van een beroerte te vereenvoudigen werd tijdens de campagne de FAST-test (face, arm, spreech, time) gebruikt (zie kader). Leken kunnen deze eenvoudige test met telefonische instructie afnemen. Huisartsen en ambulanceverpleegkundigen kunnen de instructies geven aan familieleden of omstanders van de patiënt, of zelf de test afnemen. De test is betrouwbaar.12 Het aantal patiënten met een foute diagnose op de SEH in Heerlen is niet gestegen. Het afnemen van de test kan een aanzienlijke tijdsbesparing opleveren. De huisarts hoeft niet eerst naar de patiënt toe te gaan. Als de test positief is, kan de patiënt direct, met de grootst mogelijke spoed, per ambulance naar het ziekenhuis worden gebracht.

Trombolyse moet binnen drie uur na het begin van de eerste symptomen van een beroerte starten. Binnen dat tijdsbestek moet ook het diagnostisch onderzoek in het ziekenhuis zijn afgerond. In Heerlen arriveerde de helft van de patiënten binnen twee uur op de SEH. Tijdens de campagne is 8 procent van de patiënten met een beroerte getrombolyseerd. Het effect van de campagne werkt nog door. Het percentage patiënten dat trombolyse krijgt, is inmiddels gestegen tot 12 procent.

Gestage groei

De ketenzorg voor patiënten met een beroerte ontwikkelt zich voorspoedig. Het aantal stroke services en stroke units stijgt gestaag. Het ziet ernaar uit dat Nederland in 2005 kan voldoen aan de oproep van de Wereldgezondheids-organisatie WHO en de European Stroke Council. Iedere patiënt met een beroerte kan dan zorg krijgen op een stroke unit.

De infrastructuur is anno 2003 nog niet op alle stroke units in overeen-stemming met de gewenste situatie. Verbeteringen zijn vooral mogelijk op het gebied van scholing, het doen van trombolyse en het gebruik van protocollen. Het aantal patiënten dat trombolyse krijgt, is nog laag. Goede samenwerking tussen de eerste en tweede lijn, in combinatie met een voorlichtingscampagne aan het publiek, kan het aantal trombolyses in Nederland verhogen. Momenteel maken de neurologen samen afspraken met de huisartsen. Verpleegkundigen in het ambulancevervoer krijgen voor-lichting over beroerte en de noodzaak van snel vervoer voor deze patiënten.

Hopelijk zijn in 2005 álle zieken-huizen in staat patiënten met een beroerte op de juiste manier op te vangen. De Nederlandse Hartstichting begint dan immers een campagne om het publiek voor te lichten over beroerte. Het heeft immers geen zin om het publiek voor te lichten over zorg die alleen op papier bestaat. n

dr. C.L. Franke,

neuroloog Atrium Medisch Centrum Heerlen en Nederlandse Hartstichting

drs. D.H.C.M. Stolker,

programmamanager patiëntenzorg Nederlandse Hartstichting

drs. H. Verschoor,

destijds stagiaire bij het onderzoek Stroke Services anno 2004.

drs. E.A.M. Franke-Barendse,

wetenschapsjournalist en voorlichter, Nederlandse Hartstichting

Correspondentieadres: c.franke@hartstichting.nl

SAMENVATTING

 De ketenzorg voor patiënten met een beroerte in Nederland ontwikkelt zich voorspoedig.

 In iedere regio van ons land functioneert een stroke service. Ook het aantal stroke units is fors gestegen.

 In een groot aantal stroke units voldoet de infrastructuur nog niet aan de gewenste situatie.

 Het aantal patiënten met een beroerte dat trombolyse krijgt, kan door een publiekscampagne flink stijgen. Voorwaarde voor succes is dat alle betrokken partijen klaar zijn om deze patiënten op te vangen.

Referenties

1. College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Signaleringsrapport deel 2: mogelijkheden voor verkorting van de verpleegduur. 26 mei 2003. Cbz/nr 0146-03.  2. Staat van de Gezondheidszorg 2003: Ketenzorg bij chronische zieken. Inspectie voor de gezondheidszorg. Den Haag, 2003:

www.igz.nl

.  3. Stolker DHCM. Samen werken in de stroke service, Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 1997.  4. Franke-Barendse EAM (red). Advies opzet Stroke Unit. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2001.  5. Franke-Barendse EAM (red). Richtlijnen TIA-poli (CORTIP). Advies opzet TIA-poli. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2001.  6. Huijsman R et al. Beroerte, beroering, borging. Resultaten van de Edisse-studie van drie regionale experimenten met stroke servie (deel I en II). Den Haag: ZonMW, 2001.  7. Van Splunteren P, Minkman M, Huijsman R. Doorbraak in ketenzorg. Medisch Contact 2004; 59 (4): 557-60.  8. Dierx JAJ, Stolker DHCM. Stroke services in Nederland, een inventarisatie. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2000.  9. Verschoor H, Stolker DHCM, Franke CL. Een stijgende lijn in de stroke services. Hart Bulletin 2004; 35(2): 43-6 en 52. 10. CBO Richtlijn Beroerte. Utrecht/Den Haag: CBO Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg,  Nederlandse Hartstichting, 2000.  11. Franke C. Als de minuten tellen. Medisch Contact 2002; 57: 1331-3. 12. Hurwitz AS, Overby BA, Brice JH, Evenson KR. Untrained adults can identify symptoms of stroke by directed use of the Cincinnati prehospital stroke scale. Stroke 2004; 34: 279.