Macht en onmacht

Britse huisartsen maken de balans op

We moeten de bevolking ertoe bewegen, te kiezen voor een regering die méér aan gezondheidszorg geeft’, zegt Greg Battle. Hij doet zijn naam eer aan. Battle is de strijdlustige voorzitter van de Primary Care Group (PCG) North Islington, een Londense wijk met alle denkbare grotestadsproblematiek.

De PCG’s worden budgethouders voor alle eerste- en tweedelijnszorg, psychiatrie en gehandicaptenzorg. Zij moeten de kwaliteit van alle medische hulpverleners bewaken en bevorderen, de planning en levering van de openbare gezondheidszorg en sociale dienstverlening integreren en uiteindelijk de hele organisatie in Primary Care Trusts onderbrengen.

De groep van Battle verzorgt een populatie van 120.000 mensen in 40 huisartsenpraktijken met 51 fulltime huisartsen, 12 assistent-huisartsen en 200 verpleegkundigen: wijkverpleegkundigen, praktijkassistenten, baby- en jeugdverpleegkundigen. De vergoeding voor het PCG-voorzitterschap bedraagt tussen de elf- en vijftienduizend pond per jaar.   Battle besteedt vier halve dagen per week aan het voorzitterschap. ‘Hoewel ik de meeste tijd aan patiëntenzorg wil besteden, behoor ik tot de generatie die er altijd graag iets naast zal doen. En toch ben ik geen manager in spe.’

Jane Mwat, van Birmese afkomst en iets jonger dan Battle, heeft een geheel andere attitude. ‘Ik weet niet of ik wel in de driver’s seat van Tony Blair wil zitten. Ik geloof ook niet echt dat dit zijn bedoeling is.’ Met zeven partners en drie assistenten verzorgt zij een praktijk van 12.500 patiënten, onderdeel van de PCG South Camden.

Veilig samenwerken

Een paar belangrijke stappen zijn gezet. De Britse huisartsen hadden opvallend weinig moeite om - gedwongen - een groep te vormen met collegae van uiteenlopende aard. Ook Battles PCG werd snel gevormd, een hele prestatie voor een groep die voor tweederde uit solisten bestaat. Jane Mwats PCG vond echter geen huisarts bereid het voorzitterschap op zich te nemen. ‘Uit vrees voor de werklast, uit gebrek aan ervaring en uit ontevredenheid met de vergoeding. Een maatschappelijk werker is nu voorzitter, een opvolgende huisarts is niet in zicht.’

‘Het zal nog lang duren voordat de PCG’s goed functioneren’, verwacht Battle. ‘Vroeger werd je vrijwillig budgethouder, nu is het verplicht. Samenwerken, werken met standaarden en intercollegiale toetsing zijn de meeste huisartsen volkomen vreemd. Het is een moeizaam te managen club individualisten. Geen wonder dat onze regering, zoals zoveel regeringen en ook burgers, de laatste twintig jaar steeds meer gefrustreerd raakt over de falende zelfregulering van de artsen. Vrij ondernemerschap en vrijwillige fundholding hebben briljante huisartsen opgeleverd, maar de NHS heeft sommige vakbroeders ook toegestaan kwalitatief vér onder de maat te werken. Dat is deels een verwijt aan de British Medical Association die destijds, fel tegen de National Health Service, zoethoudertjes als volstrekte zelfregulering en vrij ondernemerschap voor de huisartsen heeft bedongen. De specialisten is de mond gesnoerd met goud door hun, naast hun dienstverband, privé-praktijken toe te staan.’

Dit verklaart de wonderlijke afwezigheid van nationale richtlijnen in een toch bij uitstek centraal aan te sturen systeem als de National Health Service (NHS). Het National Institute of Clinical Excellence stelt zulke richtlijnen nu met spoed op. Battle: ‘We moeten een mechanisme zien te creëren waarin we veilig samenwerken. Dat is in wezen tegengesteld aan ons vrij ondernemerschap. Maar er is vooruitgang. Inmiddels hebben de PCG’s programma’s en doelen opgesteld voor gezondheidsbevorderingprogramma’s. Er zijn plannen om op het niveau van de PCG’s morbiditeit en mortaliteit van de patiëntenpopulaties te vergelijken. Na één jaar geven de huisartsen al wat gemakkelijker informatie over hun praktijk. Dat zal nog beter worden als we als PCG een eigen identiteit ontwikkelen van collegiale samenwerking en professioneel gedrag, met richtlijnen die door de eerste en tweede lijn worden geaccepteerd. Dat vergt tijd. Misschien moeten de artsen die tegen verandering zijn, eerst overlijden.’

Apenstreken
Volgens Battle zijn niet alleen oudere, maar ook jongere artsen ‘beducht voor dwang, controle en andere apenstreken die hun professionele voldoening en ontwikkeling mogelijk frustreren. Laten we vooral niet toegaan naar een systeem dat demotiveert. Wel moeten we accepteren dat we net als andere vrijeberoepsbeoefenaars moeten verifiëren of we adequaat presteren. Mogelijk moeten we daar zelfs prat op gaan. Een goede professional beseft dat zijn prestaties regelmatig en nauwkeurig moeten worden geëvalueerd, dat bijscholing essentieel is en dat hij bereid moet zijn na te gaan of er misschien iets hapert in zijn praktijk. Ik ben ervan overtuigd dat in mijn praktijk dingen misgaan, eenvoudig omdat ik niet alles zie.’ Met hun collega’s zijn Battle en Mwat onlangs begonnen met tweewekelijkse peer reviews. Zij kiezen een bepaalde behandeling en bespreken hun prestaties. Fouten worden geanalyseerd en procedures aangepast. In Mwats praktijk worden aanvragen voor bloedonderzoek bijgehouden en op juistheid gecontroleerd. Het is een begin van monitoring.

Herdefiniëring 

Welke logica zet de huisarts en niet de specialist of de ziekenhuisdirectie in de driver’s seat? ‘Alle patiënten dienen zich eerst bij deze poortwachter aan’, antwoordt Battle. ‘De huisarts is een van de weinige generalisten die kan beslissen waar sociale, medische en verpleegkundige zorg nodig is. De huisarts bepaalt voor negentig procent waaraan het gezondheidszorgbudget wordt besteed en hoe dat wordt gemanaged. Een orthopedisch chirurg kan wekelijks slechts een bepaald aantal operaties doen. Maar ík beslis op grond van welke criteria dat gebeurt. Als het historische aanbod tot de helft wordt teruggebracht, dan is de impact op de inzet van mankracht en middelen enorm. Ik beslis ook of ik liever naar een andere, betere orthopeed verwijs.

‘De vraag neemt toe, de technologie wordt ingewikkelder, de medische kennis groeit en groeit. Niemand kan al die kennis nog de baas. Herdefiniëring van de taak van de huisarts is onafwendbaar. Wij dokters ontdekken in het PCG-bestuur dat de behoefte van de lokale bevolking multidisciplinair is. Voor het eerst voelen we de spanning tussen vraag en aanbod, nu we in dialoog met leken, verpleegkundigen, sociaal werkers en andere artsen ieders perspectieven leren begrijpen. Mensen wensen een vroeg ochtendspreekuur of een laat avondspreekuur. Maar dat wilden we nooit. De overheid heeft nu walk-in centres gecreëerd in ontmoetingsplaatsen als stations, voor snelle hulp en advies aan werkenden. De artsen zijn daar tegen. Het zou de arts-patiëntrelatie verstoren en de zorg fragmenteren. Maar ik denk dat ze eerder bang zijn voor machtsverlies.’

Volgens Mwat twijfelen veel collegae aan de goede bedoelingen van Tony Blairs regering. ‘Zij vermoeden dat de PCG’s slechts als tussenstation dienen op weg naar de allesomvattende PC-Trust, die wellicht al over twee jaar onze vier PCG’s opslokt. Ze willen er dus nauwelijks tijd en energie in steken. De verantwoordelijkheid voor en het management van een dergelijk groot multidisciplinair orgaan zullen waarschijnlijk toch in lekenhanden terechtkomen. Voor de huisartsen zit er vermoedelijk niet meer in dan een adviseursfunctie.’ Als de huisartsen niet meedoen aan dit nieuwe systeem, lopen zij het risico uiteindelijk ook de zeggenschap te verliezen over eigen terrein. Mwat is dan ook overtuigd van een actievere rol van de artsen in een multidisciplinaire planning. ‘Het feit dat er zoveel interdoktervariatie is, werkt echter in ons nadeel. Ik denk daarom dat de hele operatie een cover up is, met als uiteindelijk doel de huisartsen net als de specialisten te kunnen aansturen en hun wellicht het vrije ondernemerschap te ontnemen.’ 

Medicijnbudget

De vier samenwerkende PCG’s in Islington en Camden begonnen in april 1999 aan de eerste fase op weg naar volledige budgettering, met een budget voor geneesmiddelen, voorlopig onder toezicht van de Health Autorities. Binnenkort start de tweede fase, met onderhandelingen over en de inkoop van 40 procent van het lokale budget, dus inclusief diagnostiek, pathologie en poliklinische hulpverlening in de tweede lijn, mogelijk aangevuld met dagchirurgie. Battle verwacht de vierde en laatste fase - inkoop en aansturing van alle gezondheidszorg, inclusief openbare gezondheidszorg - pas over twee of drie jaar te bereiken. ‘We laten ons niet door overheid of BMA dwingen en gaan niet sneller dan we aankunnen.’

Dat is niet verwonderlijk: 20 procent van Battles en Mwats patiëntenpopulatie bestaat uit etnische minderheden, een nog groter percentage is eerste generatie immigrant of vluchteling, er zijn veel mensen met zware psychische en medische problematiek, armoede, slechte behuizing, veel alleenstaande moeders. Het medicijnbudget, deels op historische cijfers gebaseerd, deels opgeschroefd tot het landelijk gemiddelde (er werd te weinig voorgeschreven) is in Battles PCG op acht miljoen pond gesteld. Dat geld is slechts op papier over de praktijken verdeeld. Er is een lokale eerstelijnslijst van voornamelijk generieke geneesmiddelen opgesteld en een lijst van geneesmiddelen die bij gebrek aan gebleken effectiviteit niet worden vergoed. Er bestaat een nationaal formularium, en voor sommige ziektebeelden hebben de PCG’s een lokaal formularium ontwikkeld. Een geneesmiddelenmanagementteam van dokters en apothekers stelt samen met de lokale Trust (ziekenhuisspecialisten en GGD’s) voorschrijfrichtlijnen op voor de meest voorkomende ziektebeelden. De PCG’s nemen het tweedelijnsbudget echter pas over als ze meer inzicht hebben. ‘Veertig procent van onze geneesmiddelen wordt door de specialisten voorgeschreven. We gaan dus eerst het voorschrijfgedrag voor eerste en tweede lijn in richtlijnen harmoniseren’, zegt Battle.

Het is opvallend hoe weinig Mwat wordt betrokken bij de budgetbewaking. Dat kan rechtvaardigen waarom zij de bedoeling van het nieuwe systeem zo wantrouwt. Een van haar partners participeert in het PCG-bestuur en rapporteert over de maandelijkse bijeenkomsten met de PCG. Zij heeft echter geen idee van de hoogte van het geneesmiddelenbudget voor haar PCG of praktijk. Van controle op overschrijding is geen sprake. Wel kent zij de jaarlijks geactualiseerde landelijke richtlijnen en is zij op de hoogte van de lokale aanpassingen. Zij mag daar echter van afwijken, evenals van het elektronisch voorschrijfsysteem van de NHS. Een landelijke kwartaaluitdraai is het enige waarmee zij haar eigen voorschrijfgedrag kan vergelijken met het nationale gemiddelde. Een PCG-uitdraai heeft ze nog nooit gezien. ‘Het gaat nog maar om een theoretisch budget.’

Kwaliteit voorop

’The sanction is a carrot’, zegt Battle. Praktijken die afgesproken kwaliteitsdoelen halen, krijgen een bonus, zelfs als ze het budget overschrijden. Kwaliteit staat voorop, een effectieve sanctie voor budgetoverschrijding is er niet. Op de vraag hoe overschrijding tot de individuele arts is te traceren, antwoordt Battle: ‘We hebben heel, heel goede data.’ Alle recepten worden op identieke formulieren ingevuld (30 procent van de huisartsen is nog niet geautomatiseerd, de rest gebruikt een elektronisch voorschrijfsysteem) en via de apothekers centraal verzameld door de Health Autorities. Als PCG-voorzitter krijgt Battle de data te zien. Ze worden door het multidisciplinaire PCG-bestuur en in praktijkverband geëvalueerd, veronderstelt Battle. ‘Aan overschrijding hangen we een prijskaartje: als we de geneesmiddelen nu niet beheersen, kan de PCG volgend jaar minder nieuwe heupen kopen. Vroeger werd zoiets op landelijk niveau besloten, tijdens het tijdperk van het individuele budget op het niveau van de praktijk. Dat was te dicht bij de patiënt. Mijn primaire verantwoordelijkheid geldt uiteraard de patiënt die tegenover mij zit, maar het is naïef geen rekening te houden met de patiënt voor of na hem. Ik denk echter dat het nog jaren duurt voordat we adequate spiegelinformatie hebben voor praktijkvergelijking. Dat vereist nóg meer openheid van de dokters en vooral de wijsheid om afstand te nemen van het eigen praktijkbelang.’

Volwassen dialoog

In Nederland heeft de overheid machtige verzekeraars aan het roer gezet. Kunnen huisartsen, zelfs met steun van de nu om die reden gedecimeerde Health Autorities, wel de immens complexe bedrijfskolom gezondheidszorg beheersen? Mwat is van mening dat het zo simpel niet ligt: ‘Er zijn zoveel verschillende hulpverleners. Het lijkt uit de tijd alleen artsen in de driver’s seat te willen zetten.’

‘We maken een goede kans’, meent Battle. ‘Als wij niet in een volwassen dialoog met de burgers tot verstandige beslissingen komen over wat noodzakelijke zorg is en wat niet, dan zullen hun verwachtingen stijgen en zal onze capaciteit om daaraan tegemoet te komen, dalen. Uiteindelijk zal de maatschappij de dialoog verbreken en ons exact dicteren hoe zij het wil hebben. In dialoog met de lokale bevolking wordt de keuzeproblematiek helder gesteld. Wat doen we als er bijvoorbeeld een uitzonderlijk duur, maar uiterst effectief middel tegen astma op de markt komt? Wij dokters vragen niet om meer, dus moeten wij de bevolking ervan overtuigen dat zij een regering kiezen die meer geeft. Het alternatief is belastingverhoging of bezuinigen op iets anders.”

Vorig jaar blufte Tony Blair nog: ‘We are saving 1 billion pound on red tape and putting that money into frontline patient care.’ Onlangs heeft hij de NHS met flinke financiële injecties moeten redden van schandalen. Zijn zijn plannen wellicht politieke retoriek? Zoals de visie van een optimist en activist als Battle rooskleuriger is dan die van Mwat, de ‘huisarts in de straat’? <<