MC 43 - Dralen in de verloskamer

Mag de ‘lat’ in een perifeer ziekenhuis lager liggen dan in een academisch ziekenhuis als het gaat om het begeleiden van een bevalling? Het Regionaal Tuchtcollege Zwolle wekte in elk geval de indruk van wel en wees de klacht af tegen een gynaecoloog die door de ouders verantwoordelijk was gesteld voor het durante partu overlijden van hun dochtertje. Hij zou volgens het regionaal college in 1996 ‘als een gemiddeld bekwaam arts in een perifeer ziekenhuis volgens de toen geldende normen hebben gehandeld’. Niet alleen de ouders, maar ook de Inspecteur voor de Gezondheidszorg deelden die mening niet en gingen gezamenlijk in hoger beroep.

Wat waren de feiten? Een 34-jarige vrouw, gravida 4, para 1 en serotien, arriveerde in partu in het ziekenhuis. Bij het breken van de vliezen liep meconiumhoudend vruchtwater af en op de CTG-registratie waren aanhoudende deceleraties van de foetale harttonen zichtbaar. Zowel de aanwezige arts-assistent als de verpleegkundigen spraken hierover hun ongerustheid uit. Toch ging de gynaecoloog eerst nog naar de poli om daar een patiënt te zien. Pas drie kwartier later ving hij met een forcipale extractie aan, nadat de vacuümextractie kort tevoren was mislukt. Tevergeefs.

Het Centraal Tuchtcollege oordeelde bijna vier jaar later dat de gynaecoloog grove onkunde te verwijten viel en vond een berisping op zijn plaats. De waarschuwingssignalen die konden duiden op foetale nood (deceleraties, meconiumhoudend vruchtwater en serotiniteit) hadden de gynaecoloog moeten doen besluiten om direct en resoluut in te grijpen. Ook zijn dossiervorming werd als onvoldoende beoordeeld.

Beslissing in de zaken van A, en B, wonende te, C appellanten in de zaak onder nummer 99/12, oorspronkelijk klagers, hierna te noemen: de ouders dan wel de vader en de moeder, en D, in haar hoedanigheid van Inspecteur voor de Gezondheidszorg voor E en F, appellante in de zaak onder nummer 99/13, oorspronkelijk klaagster, hierna te noemen: de inspecteur, tegen G, gynaecoloog te H, wonende te I, verweerder in eerste aanleg, hierna te noemen: de gynaecoloog.

1. Het verloop van de procedure

Op 10 oktober 1997 heeft in de zaak onder nummer 99/13 de inspecteur en op 27 oktober 1997 hebben in de zaak onder nummer 99/12 de ouders bij het Medisch Tuchtcollege te Zwolle een klacht ingediend tegen de gynaecoloog.

De klachten zijn op 28 november 1998 door het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle behandeld. Bij beslissingen van 28 november 1998, nrs. 90/97 en 97/97, heeft het college de klachten afgewezen.

De ouders zijn tijdig in beroep gekomen. Bij aanvullend beroepschrift d.d. 12 maart 1999, ingekomen op 15 maart 1998, hebben zij de gronden van hun beroep aangevuld. De inspecteur is in beroep gekomen bij beroepschrift van 12 februari 1999, ingekomen op 16 februari 1999. Beide beroepen hebben de strekking een hernieuwde beoordeling van het handelen van de gynaecoloog te bewerkstelligen ten overstaan van het Centraal Tuchtcollege. De ouders verzoeken vernietiging van de beslissing waarvan beroep en concluderen tot gegrondverklaring van de klachten onder oplegging van een maatregel.

Namens de gynaecoloog heeft mr. J advocaat te K, in beide zaken een verweerschrift in hoger beroep ingediend, strekkende tot bevestiging van de beslissingen waarvan beroep.

Het Centraal College heeft op de voet van artikel 86 van het Reglement Medisch Tuchtrecht, dat ingevolge artikel 109, tweede lid, van de Wet BIG van toepassing is, beide zaken tegelijkertijd behandeld. De zaken zijn in zoverre gevoegd dat het Centraal College beide zaken in deze beslissing afdoet.

De zaken zijn in hoger beroep behandeld ter terechtzitting van het Centraal College van 11 november 1999, waar zijn verschenen: de ouders, bijgestaan door mr. L, advocaat te M, de inspecteur, vertegenwoordigd door N, inspecteur voor de gezondheidszorg voor E en F, alsmede de gynaecoloog, bijgestaan door mr. J voornoemd. Als getuige-deskundige is gehoord O, hoogleraar in de gynaecologie en obstetrie in K, wonende te P. Als getuige is gehoord mw. Q, arts, wonende te K.

2. De feiten

De moeder was in 1995/1996 voor de vierde maal zwanger. Zij was uitgerekend op 30 april 1996. Zij had tweemaal een spontane abortus en was in november 1992 na een kunstverlossing (forcipale extractie) bevallen van een dochter.

De vierde zwangerschap werd gecontroleerd door een verloskundige. Op 13 mei 1996 werd de moeder verwezen wegens serotiniteit bij een zwangerschapsduur van 41 6/7 weken. Het op die dag gemaakte CTG vertoonde eenmaal een variabele deceleratie. Er werd voor de volgende dag een inleiding van de baring afgesproken.

Op 14 mei 1996 kwam de moeder in partu binnen in het Ziekenhuis R. Volgens de ouders was dit om 8.45 uur en volgens de status om 9.15 uur.

De - als getuige door het Centraal College gehoorde - arts-assistente mw. Q heeft omstreeks 9.15 uur de vliezen kunstmatig gebroken, waarbij licht meconiumhoudend vruchtwater afliep.

Vanaf 9.28 uur was een uitwendige CTG-registratie beschikbaar waarbij aanhoudende deceleraties van de foetale harttonen zichtbaar waren met daartussen steeds kortere periodes van herstel. Om 9.30 uur heeft de gynaecoloog een schedelelectrode aangebracht, nadat de arts-assistente dit tevergeefs had geprobeerd.

De arts-assistente en de verpleegkundigen spraken hun verontrusting uit over de deceleraties. De gynaecoloog achtte deze vooralsnog niet verontrustend. Hij is naar de polikliniek gegaan om een patiënt te zien. Toen omstreeks 9.40 de verpleging telefonisch opnieuw ongerustheid aangaf over het CTG adviseerde hij om de moeder naar de verloskamer te brengen.

Om 09.45 uur is de moeder naar de verloskamer gebracht, één etage lager dan de afdeling Verloskunde waar zij tot op dat moment verbleef. Zij had volledige ontsluiting en persdrang.

De gynaecoloog kwam op de verloskamer nadat door de arts-assistente was aangegeven dat hij nu met spoed moest komen, omdat zij met de doptone geen kinderlijke harttonen meer hoorde.

Er is toen nog geprobeerd de schedelelectrode opnieuw aan te brengen, omdat werd vermoed dat deze niet goed zat. Deze handeling nam enkele minuten in beslag. De verpleegkundige mw. S constateerde vervolgens een hartfrequentie van 48 slagen per minuut.

Rond 10.00 uur werd met een vacuümextractie begonnen, waarbij de cup tot tweemaal toe losschoot. Vervolgens is de baring beëindigd door middel van forcipale extractie en werd om 10.13 uur een meisje, T, in slechte toestand geboren (Apgarscore 1/0). Er is met reanimatie begonnen en dit is overgenomen door de kinderarts om 10.17 uur. Na de geboorte is de gynaecoloog natriumbicarbonaat en glucose gaan opzuigen en injecteren in de navelvene. De kinderarts werd pas gewaarschuwd na de geboorte van het kind.

De reanimatie mocht echter niet meer baten. T is vrij snel na haar geboorte overleden.

Het obductieverslag van de baby vermeldt in de epicrise: ‘Normosome durante partu overleden neonaat van het vrouwelijk geslacht zonder congenitale afwijkingen met uitgebreide meconiumaspiratie in beide longen gepaard gaande focaal met een acute pneumonie en op basis van de hypoxie enig hersenoedeem hetgeen uiteindelijk tot de dood moet hebben geleid.’

Deskundigen van het Academisch Ziekenhuis te U hebben onderzoek gedaan naar alle aspecten van de zorg rond deze geboorte. De resultaten van dit onderzoek zijn neergelegd in een niet- ondertekend ‘Concept vertrouwelijk rapport’, dat zich bij de stukken bevindt.

3. De klacht

De klachten houden zakelijk weergegeven in dat de gynaecoloog is tekortgeschoten in de zorg ten aanzien van de moeder en haar op 14 mei 1996 geboren dochtertje T, zowel voor als na de geboorte.

De gynaecoloog heeft niet gehandeld volgens de professionele normen en heeft zich zodoende schuldig gemaakt aan handelingen, waardoor het vertrouwen in de stand der geneeskundigen wordt ondermijnd, aan nalatigheid waardoor ernstige schade is ontstaan dan wel heeft blijk gegeven van grove onkunde.

Mede door zijn handelingen en/of nalatigheden is T overleden.

4. De beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal College heeft bij de beoordeling van het handelen van de gynaecoloog zich de vraag gesteld of deze als een gemiddeld bekwaam arts in een perifeer ziekenhuis als dat in R ten tijde van de bevalling in september (het Centraal College leest: mei) 1996 overeenkomstig de toen geldende normen heeft gehandeld. Aan de hand van dit criterium wees het Regionaal College de klachten af.

De grieven van de ouders

1. Ten onrechte was ten tijde van de terechtzitting van 28 november 1998 de deskundige dr. V al in de raadkamer aanwezig en is hij ook na de terechtzitting via de raadkamer vertrokken.

2. Ten onrechte is het Regionaal College ervan uitgegaan dat de moeder om 09.15 uur in het ziekenhuis aankwam.

3. Ten onrechte worden de stellingen van dr V volledig overgenomen door het Regionaal College. Met name wordt ten onrechte de door de gynaecoloog genomen ‘bezinningsperiode’ geaccepteerd.

4. Ten onrechte stelt het Regionaal College vast dat de gynaecoloog ná de komst van de kinderarts natriumcarbonaat en glucose is gaan opzuigen en injecteren in de navelvene. Ten onrechte leest het Regionaal College dit onderdeel van de klacht - zonder noodzaak een geen prioriteit genietende verrichting ... toegepast - te beperkt.

5. Ten onrechte hecht het Regionaal College te weinig waarde aan het concept-rapport van de W Universiteit te U.

6. Ten onrechte toetst het Regionaal College te marginaal dan wel interpreteert het de norm te marginaal.

7. Ten onrechte memoreert het Regionaal College niet precies welke CTG’s door het college zijn waargenomen.

8. Ten onrechte verwerpt het college het klachtonderdeel ‘het niet waarschuwen van de kinderarts’, terwijl hiervoor alle aanleiding was.

9. Ten onrechte overweegt het college dat het de tuchtrechtelijke relevantie ontgaat met betrekking tot de klacht: ‘De waarheid anders voorstellen dan deze is’.

5. Het hoger beroep

van de inspecteur

Het hoger beroep van de inspecteur heeft de strekking het professioneel handelen van de gynaecoloog aan een beoordeling door het Centraal College te onderwerpen en in het bijzonder om:

1. een uitspraak te doen over de waarde van het CTG voor de beoordeling van de aanwezigheid van foetale nood en over de handelwijze van de gynaecoloog als reactie op het CTG;

2. een uitspraak te doen over de in de visie van de inspecteur onzorgvuldige wijze waarop de gynaecoloog deze baring heeft begeleid en gecontroleerd, alsmede de bijkomende gebrekkige dossiervorming met soms tegenstrijdige en ontbrekende waarnemingen en bevindingen;

3. een uitspraak te doen over de normstelling, in dit geval jegens deze gynaecoloog.

6.Beoordeling van beide beroepen

6.1. De eerste grief van de ouders is in zoverre gegrond dat de gestelde aanwezigheid van de getuige-deskundige in raadkamer voor en na behandeling van de zaak op gespannen voet staat met de te waarborgen onbevangenheid van college en getuige-deskundige. De op grond van artikel 51, tweede lid, van het reglement Medisch Tuchtrecht, te nemen maatregelen met het oog op deze onbevangenheid omvatten mede het voorkomen van de schijn van onvoldoende onbevangenheid.

Het Centraal College heeft met inachtneming van bedoelde waarborgen een andere deskundige, O, gehoord, zodat deze aangelegenheid buiten verdere bespreking kan blijven.

6.2 Ten aanzien van het tijdstip van aankomst van de moeder in het ziekenhuis (de tweede grief van de ouders) geldt dat er sterke aanwijzingen zijn dat het in de status opgenomen tijdstip van 9.15 uur niet juist kan zijn. Ervan uitgaande dat mw. Q omstreeks 9.15 uur de vliezen heeft gebroken (welk uitgangspunt spoort met de vermelding in het partusverslag dat de vliezen 58 minuten gebroken zijn geweest) en in aanmerking genomen dat voordien de verpleegkundige mw. S een anamnese had afgenomen en er een uitwendige CTG-registratie, waarvan geen uitdraai is gemaakt, had plaatsgevonden en de gynaecoloog vervolgens opdracht heeft gegeven de vliezen te breken, is geen andere gevolgtrekking mogelijk dan dat de moeder geruime tijd vóór 9.15 uur, wellicht omstreeks 8.45 zoals de ouders stellen, is aangekomen.

6.3. Voorzover de derde grief van de ouders gericht is tegen het gewicht dat het Regionaal College heeft toegekend aan de verklaringen van de getuige-deskundige dr. V, kan deze grief buiten bespreking blijven gelet op het overwogene onder 6.1.
Voor het overige stelt deze grief de bezinningsperiode aan de orde waarin de gynaecoloog redelijkerwijs het verloop kon aanzien zonder maatregelen te nemen. Het Centraal College komt op dit punt, waarover ook de getuige-deskundige prof. O zich heeft uitgelaten, terug in overweging 6.5.2.1.

6.4. De vijfde grief van de ouders treft geen doel. Reeds omdat het door de inspecteur in het geding gebrachte rapport een concept is en er onvoldoende zekerheid is dat dit concept een getrouwe weergave is van de bevindingen van de deskundigen van het Academisch Ziekenhuis U, dient de tuchtrechter dit concept met terughoudendheid te bezien. Gelet op de overige door het Regionaal College opgesomde dubia heeft het op goede gronden de juiste terughoudendheid in acht genomen.

6.5. De overige grieven van de ouders alsmede door de inspecteur geformuleerde beroepsgronden lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Het Centraal College zal hierbij achtereenvolgens drie centrale thema’s bespreken: 1. de betekenis van het CTG, 2. de redelijkerwijs in acht te nemen bezinningsperiode, alsmede de overige aspecten van het handelen van de gynaecoloog, en 3. de aan te leggen maatstaf bij de beoordeling van het handelen van de gynaecoloog.

6.5.1. De betekenis van het CTG

Bij binnenkomst van de moeder constateerde de verpleegkundige mw. S dat het kind erg sterk op de weeën reageerde. Vervolgens is er blijkens diverse verklaringen een uitwendige CTG-registratie geweest zonder uitdraai. Hoe dit mogelijk is geweest is niet opgehelderd. Een registratie zonder uitdraai moet gelijk gesteld worden met geen registratie, zij het dat de verpleegkundigen van oordeel waren dat dit CTG er niet goed uitzag en hun eerste verontrusting uitspraken. Vervolgens is omstreeks 9.28 uur, bijna een kwartier na het breken van de vliezen, een geregistreerd CTG gestart, met in de periode van 9.28 tot 9.33 aanzienlijke en langdurige deceleraties van de kinderlijke harttonen.

De door het Centraal College gehoorde deskundige heeft over de betekenis van het CTG als diagnostisch middel verklaard dat een goed CTG duidt op een goede conditie van het kind en dat een slecht CTG als het omstreeks 9.28 uur opgenomene, een aanwijzing kán zijn van foetale nood. Dit CTG had in samenhang met de serotiniteit en het gegeven dat er meconiumhoudend vruchtwater was afgelopen de gynaecoloog ervan moeten doordringen dat de toestand van het kind heel wel serieus tekort kon schieten.

In elk geval kon de gynaecoloog op grond van de diepe deceleraties benauwdheid van de baby niet uitsluiten. Volgens de deskundige was vanaf dit moment de aanwezigheid van de gynaecoloog bij het verdere verloop geboden.

Het Centraal College neemt dit oordeel over en voegt hieraan toe dat de gynaecoloog, zeker nu hij nimmer een goed CTG had gezien, onmiskenbare aanleiding tot ongerustheid had. Door dit CTG in samenhang met eerder genoemde factoren als ‘niet verontrustend’ aan te merken heeft de gynaecoloog het CTG ernstig foutief ingeschat. Ook al was niet met zekerheid vast te stellen dat het kind in nood verkeerde, toch had de gynaecoloog moeten reageren.

6.5.2. De periode van bezinning en overige aspecten van het handelen van de gynaecoloog

6.5.2.1. De getuige-deskundige O heeft verklaard dat omstreeks 9.33 een moment van bezinning gerechtvaardigd was, waarin de gynaecoloog de mogelijkheden van een natuurlijke bevalling, een vacuümextractie, een forcipale bevalling dan wel een sectio had te overwegen. Gelet op het risico dat de baby daadwerkelijk in nood verkeerde, mocht worden gevergd dat deze bezinning niet langer dan enkele minuten in beslag nam. Het Centraal College neemt dit oordeel over en maakt het tot het zijne. In elk geval was het niet verantwoord weg te gaan en op de polikliniek een patiënt te zien. Aangenomen dat een sectio op dit moment niet langer een reële optie was, omdat daarmee te veel kostbare tijd verloren zou gaan, had de gynaecoloog meteen tot forcipale extractie moeten overgaan.

In dit verband geldt ook dat, gelet op de dislocatie van de afdelingen verloskunde en de verloskamer, de moeder eerder, liefst vóór het breken van de vliezen, naar de verloskamer had moeten worden gebracht. Al met al heeft de gynaecoloog onvoldoende de regie ter hand genomen, de arts-assistente onvoldoende begeleid en heeft hij te lang gedraald door niet terstond na afloop van de in acht te nemen bezinningsperiode - omstreeks 9.40 uur - doch eerst om 10 uur met een kunstverlossing aan te vangen. Tevens had hij bij afloop van de bezinningsperiode de kinderarts behoren te waarschuwen. De combinatie kunstverlossing en sterke aanwijzingen van foetale nood is daarvoor voldoende grond.

6.5.2.2. Ten aanzien van de overige aspecten van het handelen van de gynaecoloog geldt dat alles overziende hij deze partus slecht heeft begeleid. Dat ook de situatie in het ziekenhuis te wensen overliet, kan daaraan niet afdoen. Aan het feit dat de gynaecoloog na de geboorte natriumbicarbonaat en glucose is gaan opzuigen en injecteren in de navelvene, hetgeen volgens de ouders een niet prioriteit genietende handeling is, kent het Centraal College geen zelfstandige betekenis toe. Het kwaad was toen reeds geschied.
Met betrekking tot de klacht dat de gynaecoloog de waarheid anders heeft voorgesteld dan hij was, geldt dat de gynaecoloog heeft toegegeven dat hij de commissie van het Academisch Ziekenhuis U te woord heeft gestaan zonder zijn aantekeningen te raadplegen en dat hij deze commissie niet op alle punten juist heeft ingelicht. Dit is ongetwijfeld te betreuren, maar gelet op de onduidelijke status van het conceptrapport van deze commissie, is het Centraal College ook op dit punt terughoudend. Het is derhalve niet met voldoende zekerheid te beoordelen of deze tekortkoming in het optreden van gynaecoloog zodanig ernstig is geweest dat hem terzake een tuchtrechtelijk verwijt moet worden gemaakt. Ten aanzien van de dossiervorming geldt dat met name de kwestie van het CTG zonder registratie vragen oproept, terwijl ook overigens de status lacuneus voorkomt. Zo is er onduidelijkheid over de mate van ontsluiting, de indaling en de stand van het hoofd omstreeks 9.30 uur.

6.5.3. De aan te leggen maatstaf

Door de waarschuwingssignalen die konden duiden op foetale nood, bestaande in de combinatie van aanzienlijke en langdurige deceleraties van de kinderlijke harttonen op het CTG, en aflopen van meconiumhoudend vruchtwater, te miskennen en niet meteen in te grijpen en door onvoldoende de regie ter hand te nemen en in plaats daarvan de moeder te verlaten om op de polikliniek een patiënt te gaan zien, heeft de gynaecoloog zich naar het oordeel van het Centraal College schuldig gemaakt aan handelingen die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen en heeft hij in de uitoefening van de geneeskunst blijk gegeven van grove onkunde in de zin van artikel 1, eerste lid, van de Medische Tuchtwet.

Voorzover de formulering van het Regionaal Tuchtcollege de indruk kan wekken dat terzake van deze criteria ‘de lat’ in een perifeer ziekenhuis lager zou liggen dan in een academisch ziekenhuis, vindt deze indruk geen steun in het recht.

7. Slotsom en

de op te leggen maatregel

Het voorgaande betekent dat de klachten grotendeels gegrond zijn en dat de beslissing waarvan beroep niet in stand kan blijven.

Het Centraal College is van oordeel dat gelet op de ernst van de tekortkomingen in het handelen van de gynaecoloog niet kan worden volstaan met oplegging van een waarschuwing. Naast het miskennen van de waarschuwingssignalen van het CTG in combinatie met de andere factoren die konden duiden op foetale nood, acht het Centraal College het tekortschieten in de algehele regievoering bij deze bevalling dermate ernstig dat een berisping op zijn plaats is.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het Centraal Tuchtcollege dat deze beslissing met inachtneming van het bepaalde in artikel 13b van de Medische Tuchtwet zal worden bekendgemaakt.

8. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de bestreden beslissingen van het Medisch Tuchtcollege te Zwolle;

verklaart de klachten gegrond;
legt aan de gynaecoloog ter zake de maatregel van berisping op;

bepaalt dat deze beslissing met inachtneming van het bepaalde in artikel 13b van de Medische Tuchtwet zal worden bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant en door toezending aan de redacties van Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, met het verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven in Raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter; prof. dr. J. Bennebroek Gravenhorst, dr. J.B.L. Hoekstra, prof. dr. H.K.A. Visser, dr. J.A. Zonnevylle, leden-geneeskundigen; mr. F.A. Arnbak-d’Aulnis de Bourouill, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 16 maart 2000, door mr. C.L. de Vries Lentsch-Kostense, in tegenwoordigheid van de secretaris. <<