Verandering doet leven

Huisartsen kiezen voor een andere praktijk

Ad Diepstraten richtte in 1980 samen met een vriend het gezondheidscentrum Heikant op in een nieuwbouwwijk in Veldhoven. In 1983 stortte de bouwmarkt in, de verwachte toestroom van patiënten bleef uit en de financiële rampspoed was groot.

‘Het bestuur - we hadden lange tijd geen directeur - heeft dat prima opgelost. In de beginperiode kwamen de bestuursleden uit de sector of het waren gemeenteambtenaren met gezondheidszorg in hun portefeuille en belangstelling voor inhoudelijke zaken. Ruim tien jaar heb ik er met plezier gewerkt. Totdat er nieuwe bestuursleden kwamen, met meer belangstelling voor centen dan voor patiënten. Uiteindelijk kreeg ik onenigheid met het bestuur over de financiën. Toen een bevriend huisarts uit Veldhoven met 58 jaar wilde stoppen en zijn praktijk graag aan mij wilde overdragen, heb ik ja gezegd. Iedereen ging meteen akkoord, ondanks het concurrentiebeding. Het was een volle praktijk, er kon toch geen patiënt meer bij.

‘Dat was dus de reden: drie jaar onenigheid. Op een gegeven moment moppert iedereen mee. Mijn vertrek is voor alle partijen een goede oplossing geweest. Ik heb het plezier in mijn werk teruggekregen, zij hebben twee nieuwe huisartsen aangetrokken, de structuur veranderd en de trein weer op de rails gezet.’

Gewoon leuk

Pieter van den Hombergh had destijds weinig keuze:’Ik solliciteerde in 1983 met honderd anderen in Almere. Niet de stad van mijn voorkeur, maar ik wilde wél in een gezondheidscentrum. Zo’n ‘tweede keuze’ blijft echter wringen. Ik werkte in Almere-Buiten en woonde in Almere-Haven. Die situatie werd, vooral vanwege de diensten, steeds moeilijker. Bovendien wilde ik parttime werken omdat ik bij het NHG iets kon opzetten, maar dat kon niet, vond men. Na zeven jaar ben ik overgestapt naar gezondheidscentrum Almere-Haven Oost. Tien jaar later besefte ik dat het toenmalige artsenoverschot feitelijk de enige reden was dat ik nog steeds in Almere zat. Mijn vrouw werkte in Hilversum, daar leek het me prettiger wonen dan in het met weinig historie bedeelde Almere. Ik wilde meer vrijheid om het NHG en de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit in Nijmegen erbij te doen en ik wilde dichter bij Utrecht wonen. Ik dacht: de kinderen gaan de deur uit en nu heb ik nog de leeftijd om te kunnen veranderen.’

Sinds een halfjaar werkt Van den Hombergh samen met Annelies Walters in een praktijk van 2.700 patiënten in Hilversum-Noord, overgenomen van een artsenechtpaar dat ook wilde veranderen. ‘Na lang wikken en wegen hebben we het gedaan. Het is een heel pijnlijk afscheid geworden. In het gezondheidscentrum was alles voor elkaar: een diabetes- en een preventiespreekuur, prima praktijkondersteuning, goede assistentie, prettige contacten met collegae. Maar toch. Veranderen is gewoon leuk.’

potjes jam

Over één voordeel van hun beslissing zijn Diepstraten en Van den Hombergh het hartgrondig met elkaar eens. Van den Hombergh:’Toen ik de eerste keer veranderde, merkte ik wat een opluchting het geeft om verlost te zijn van de claim die sommige patiënten op je leggen. Een gedragstherapeut kan een behandeling afsluiten. Wij niet, terwijl wij óók veel psychische klachten behandelen. De veelgeprezen continuïteit in de huisartsenpraktijk is relatief en heeft zelfs dubieuze kanten. Patiënten zijn ook berekenend. Ik was altijd ‘hun beste dokter’, maar toen ik bij de eerste praktijk wegging, zat een patiënt alweer met haar potjes jam voor mijn opvolger klaar.’

Diepstraten:’Veel huisartsen zal dit bekend voorkomen. Als je een gezondheidscentrum start, begin je langzaam. Je wilt het goed doen en geeft de eerste paar honderd patiënten veel aandacht. Naarmate de praktijk voller loopt, hebt je minder tijd en na zo’n vijf jaar gaat dat tegen je werken. In je enthousiasme maak je beginnersfouten die je later niet meer gecorrigeerd krijgt. Therapeutisch gezien zijn ook patiënten gebaat bij een frisse blik.’

Jong en veeleisend

Voor Diepstraten was de overstap - binnen het dorp - minder ingrijpend dan voor Van den Hombergh die naar een compleet nieuwe ommgeving ging. Beide artsen troffen een patiëntenpopulatie aan die veel ouder was dan ze gewend waren. Diepstraten heeft zich daarvoor specifiek bijgeschoold. ‘Ik heb nu een praktijk waarin 650 van de 2.900 mensen boven de 65 jaar zijn en die allemaal nog zelfstandig wonen. Ik doe dus heel ander werk’, constateert Diepstraten. Een prettige bijkomstigheid die hij niet had verwacht. ‘In een nieuwbouwwijk heb je te maken met jonge gezinnen, consultatiebureaus, kinderziekten en echtscheidingen. Vooral de generatie tussen de dertig en veertig jaar is soms vervelend veeleisend. Wij verklaarden het zo: beide echtelieden werken, als zij of een kind ziek worden moet het zo snel mogelijk worden opgelost. Hij komt thuis en belt meteen met: “Mijn vrouw heeft koorts, kom maar langs.” Als jij dan zegt:”Het is gewoon griep”, vragen ze: “Hoe weet u dat?” De jongeren zijn goed geïnformeerd maar denken aan de meest gekke dingen tegelijk en hebben weinig inzicht in gewone kinderziektes. De diensten waren altijd zwaar. Jongeren hebben meer sociale en psychische problemen en daar ben je als huisarts nauwelijks voor opgeleid. Het maatschappelijk werk heeft wachtlijsten van zes tot acht weken en de vraag moet wel heel dringend zijn, wil er GGZ-ondersteuning komen. Alles komt dus bij de huisarts.’

Diepstraten werkt nu met slechts één collega samen, in een oudere wijk. Hij heeft iedere nacht van twaalf tot acht uur dienst voor de eigen praktijk, maar hoeft er zelden uit. ‘Soms zeg ik: “U had me eigenlijk moeten bellen”, maar dan zeggen ze: “Je belt je eigen huisarts toch niet uit bed?” Mijn huidige patiënten zijn de ouders van mijn vorige patiënten. Ze kennen me door hun kinderen. De contacten met de ouderen zijn korter, hoewel hun ziektebeeld doorgaans gecompliceerd is. Ze komen voor diabeteszorg of voor een open been, maar die zorg is technischer en directer behandelbaar. En we hebben een groep uitstekende wijkverpleegkundigen. Die komen in hun vrije tijd, zelfs in het weekend, nog hun overleden patiënten afleggen. Oudere patiënten zijn ook meer tevreden, minder dwingend en medisch-inhoudelijk interessanter. Ik zou het zelfs vaktechnisch wat armoedig vinden om tot mijn zestigste consultatiebureaus te blijven doen. Oudere mensen hebben bovendien graag een oudere huisarts.’

Oud en slecht gemediceerd

Van den Hombergh zit even moeilijker met zijn ouderen. ‘De populatie in het Gooi is extreem oud. Ik verwijs hier bijna niemand, want iedereen loopt al bij de specialist. Dat werd me langzaam duidelijk bij het hypertensie- en diabetesspreekuur: iedereen wordt door de specialisten gecontroleerd, die volstrekt niet volgens de standaarden voorschrijven. Geen wonder dat er wachtlijsten zijn als de specialisten hun poli’s met simpele controles vullen. Een drijfveer om deze patiënten terug te verwijzen, is er nauwelijks. En de huisartsen zijn toch al druk genoeg? Wij kunnen de patiënten met chronische ziekten zo uitdraaien, maar toch halen we nog geen patiënten terug uit de tweede lijn. Onze assistentes kunnen dat niet aan, en waar doe je het eigenlijk voor? Eerst zelf netjes vol-    gens het elektronisch voorschrijfsysteem voorschrijven, in ruil voor praktijkondersteuning? Om daarmee de strijd aan te binden met specialisten die te duur voorschrijven, waarvoor wij niet verantwoordelijk zijn? Praktijkondersteuning laat te lang op zich wachten. Niet handig van minister Borst dat zij niet inziet dat die koppeling niet werkt. Zo bedrijft zij politiek op basis van wantrouwen jegens de huisartsen. Waarom? Huisartsen zijn altijd prima bondgenoten geweest.

‘Met het visitatie-instrument praktijkvoering, dat ik mede heb ontwikkeld, zijn zeshonderd huisartsen gevisiteerd. Daarbij bleek zes jaar geleden al dat huisartsen met een groot waarneemgebied en minder vaak diensten een significant lagere werkdruk voelen. Eenzelfde significant verband met lagere werkdruk vind ik bij de zes huisartsen die al met praktijkondersteuning werken. Waar is het wachten op?’

Solistisch samen

Beide huisartsen zijn een gezondheidscentrum ontvlucht waarvan zij de voordelen prijzen. De keerzijde van de medaille is dan ook het gebrek aan de eerst zo vanzelfsprekende faciliteiten. De herwonnen vrijheid moet hier tegenop wegen.

‘In Nederland wordt steeds meer gedacht in grote samenwerkingsverbanden van huisartsen, zoals in Engeland. Mijn ervaring is echter: hoe groter de groep, hoe groter het risico van een vertrouwenscrisis’, aldus Diepstraten. ‘Ik zie veel maatschappen opbreken of met chagrijn en frustraties voorthobbelen, zoals in een slecht huwelijk.’

Diepstraten bepleit met klem in de opleiding meer aandacht te schenken aan de consequenties van samenwerking. Hijzelf heeft met zijn nieuwe collega echter weinig schriftelijk geregeld. ‘Je kunt van alles regelen, maar het belangrijkste is dat je het met elkaar ziet zitten.’

Ondanks hun verleden zeggen beide artsen hooggespannen verwachtingen te hebben van een HOED-constructie (huisartsen onder één dak, red.). Van den Homberghs hagro gaat mogelijk twee HOED-en vormen, waarbij wordt verwacht dat met vijf artsen de juiste economy of scale wordt bereikt. Diepstraten denkt dat het afbreukrisico het kleinst is bij een samenwerkingsverband van slechts drie huisartsen. Maar één ding is zeker: het management moet bij de artsen liggen, niet bij een directeur van een andere discipline, weet Van den Hombergh uit ervaring. ‘Dat voelt niet goed. Dat er in een grote organisatie als de EVA (Eerstelijns Vereniging Almere, nu Zorggroep Almere, red.) met honderd huisartsen geen arts-manager zat, heeft mij altijd enorm gestoken.’

Met de komst van meer vrouwen en meer parttimers verwacht Diepstraten dat bijvoorbeeld drie gelijkgestemde fulltime maten in een HOED een aantal van die huisartsen in dienst zullen nemen. ‘De maten garanderen dan een bepaalde continuïteit.’

In wezen proberen alle twee de voordelen van een gezondheidscentrum te combineren met die van een solopraktijk. Onmiddellijk wordt dan duidelijk waar het aan mankeert: geld voor een gebouw en infrastructuur. Diepstraten: ‘Dat was de reden waarom ik bijna niet was opgestapt. Wat ik wilde was: geen rechtszaak met het gezondheidscentrum, geen mot met de zittende huisartsen en geen praktijk aan huis. Maar in een oude wijk ligt meestal geen bouwgrond braak en gemeenten noch de zorgverzekeraars verlenen enige medewerking. Er wordt wel schaalvergroting gepredikt, maar er wordt niets voor in de schaal gelegd. Gezondheidscentra daarentegen krijgen wél subsidie. Ik hoor geregeld dat collega’s elkaar vinden voor een HOED, maar geen vestigingsmogelijkheid zien.’

Slecht geregeld

Ook Van den Hombergh is bij nader inzien verbaasd over hoe slecht de basiscondities voor de huisartsgeneeskunde eigenlijk zijn geregeld. ‘Huisartsen verdienen te weinig om een moderne bedrijfsvoering te kunnen opzetten. We hebben voor vijfduizend gulden een surgitrom aangeschaft, omdat je daarmee zo mooi kunt snijden, maar eigenlijk is dat belachelijk voor kleine hobbyisten. Bij voldoende schaalgrootte is beter een computersysteem te onderhouden en een deeltijdmanager aan te trekken.’

Het stoort Van den Hombergh dat dit soort infrastructurele zaken niet beter vanuit de beroepsgroep wordt geregeld: ‘Altijd wordt op assistentie bezuinigd.’ En ondanks het feit dat huisartsen volgens de Mededingingswet als vrije ondernemers te boek staan, valt er met de zorgverzekeraars kennelijk niets extra’s uit te onderhandelen. ‘Terwijl het ziekenfonds wel zicht heeft op onze prestaties, dus wel verschil in honorering zou kunnen inbouwen. Dat zou heel motiverend werken. Maar of we nu goed of slecht werken, we krijgen allemaal hetzelfde abonnementstarief’, aldus Diepstraten.

Meer flexibiliteit

Ondanks de ondervonden strubbelingen, zijn beide artsen blij met de grote overstap. Hun advies luidt dan ook: ‘Als je ontevreden bent omdat je een praktijkkeuze hebt gemaakt die niet bij je past, is het nu de tijd om te veranderen. Er worden enorm veel praktijken aangeboden. Om de continuïteit van de patiëntenzorg hoef je het niet te laten, dat is een vaak genoemd argument om veranderingsprocessen te frustreren.’

Zij voorspellen beiden: ‘De huisarts van de toekomst zal veel mobieler zijn.’ Diepstraten: ‘De LHV en het NHG moeten daarop hun visies bijstellen.’ ‘De toekomstige huisarts weet beter hoe het moet en wat hij of zij wil’, denkt Van den Hombergh. ‘Zij kunnen veel makkelijker switchen dan wij destijds, afhankelijk als we waren van goodwill. Die vrijheid moeten ze ook hebben, wil het vak aantrekkelijk blijven. Daarom moet in de opleiding meer aandacht worden besteed aan management; dat zal de flexibiliteit aanzienlijk verhogen. Die garage-achtige solopraktijken zijn passé. Als solist ben je dermate druk met het drijvend houden van je eigen zaakje dat je het perspectief mist. Een gezondheidscentrum of HOED biedt meer garantie voor veilige waarneming en adequate bedrijfsvoering, maar het ontbreekt aan de noodzakelijke ondersteuning vanuit de DHV’s.

Doodjammer

Er moet echt een doorbraak worden geforceerd voor grotere samenwerkingsverbanden. Doodjammer dat de LHV in een impasse zit, waardoor tal van veranderingsprocessen ongelooflijk moeizaam gaan. De preventie is net afgeblazen, de praktijkondersteuning wordt aan het lijntje gehouden. En het is echt vijf voor twaalf, vooral door het dreigende artsentekort. Het billijkheidsprincipe werkt onverbiddelijk door: onderwaardering, als een makelaar zonder huis rondbellen om een patiënt geplaatst te krijgen, een tweede lijn die moeilijke patiënten naar je toeschuift. Het is de opmaat voor burn-out.

‘Huisartsen hebben zich lang als schatbewaarders opgesteld om de zorg betaalbaar te houden. Dat was goud waard en dat wordt nu uit demotivatie bijna massaal opgegeven. Onze vriendin Borst en de verzekeraars zouden zich diep moeten generen als ze dit laten gebeuren.’ <<

Ans Ankoné,

journalist