Estland in de greep van HIV en tuberculose

Kleine Baltische staat kampt met grote problemen

Estland is getroffen door een ernstige HIV-epidemie. Alsof dat niet genoeg is, telt het land ook nog het hoogste aantal gevallen van resistente tuberculose ter wereld. Met man en macht probeert de jonge staat de problemen het hoofd te bieden.

Uitzichtloze situatie

De groeiende klandizie is een teken aan de wand. In Estland woedt een hevige HIV-epidemie onder de intraveneuze druggebruikers. Die zijn zich in toenemende mate bewust van de risico’s die ze lopen. Tot voor kort was dat anders. In de jaren negentig was HIV een verwaarloosbaar probleem in de Baltische staat. Jaarlijks werden vijf tot tien geïnfecteerden gevonden. Maar in 2000 waren dat er plotseling 390 en het jaar daarop liefst 1474. Sindsdien stabiliseert het aantal nieuwe HIV-infecties zich rond negenhonderd per jaar. Daarmee komt de virusinfectie in het kleine Estland (1,4 miljoen inwoners) per hoofd van de bevolking zo’n twintig keer vaker voor dan in de meeste West-Europese landen.

De epidemie begon in de provincie Ida-Viru, aan de grens met Rusland. In deze streek wonen hoofdzakelijk Esten van Russische afkomst. Juist deze bevolkingsgroep heeft te lijden gehad onder de verslechterde sociaal-economische omstandigheden na de onafhankelijkheid van Estland. Hoewel een groot deel van het land inmiddels economische voorspoed kent, kampt het noordoosten nog steeds met een torenhoge werkloosheid. Veel jongeren in de regio verkeren in een uitzichtloze situatie en zoeken hun toevlucht tot druggebruik. Een gestage aanvoer van heroïne uit vooral Afghanistan maakt het ze gemakkelijk.

Het gedeeld gebruik van vuile naalden bespoedigt de verspreiding van het aidsvirus onder de naar schatting 15.000 verslaafden. De epidemie treft vooral de jeugd: driekwart van de Estse HIV-geïnfecteerden is tussen de 15 en 24 jaar oud. Inmiddels verspreidt het virus zich verder het land in. De grootste stijging van nieuwe HIV-infecties doet zich nu voor in de hoofdstad Tallinn. Ook in andere steden groeit het probleem.

Opportunistisch handelen

De plotselinge epidemie overviel de Estse overheid. ‘Waarschuwingen van experts dat de HIV-explosie eraan zat te komen, zijn jarenlang in de wind geslagen’, zegt Kristina Tauts van het Nationale instituut voor gezondheidsontwikkeling (TAI). ‘Het algemene gevoel was dat het zo’n vaart niet zou lopen.’ Het heeft tijd gekost om politici te overtuigen van het belang van preventiemaatregelen. ‘In dit land bestaat de neiging opportunistisch te handelen. Er valt nog zoveel te verbeteren. De regering kiest liever voor betere pensioenen en nieuwe wegen, maatregelen die zichtbaar resultaat opleveren voor de hele bevolking.’

De ommekeer kwam eigenlijk pas eind 2002. Toen stelde het Global Fund to fight Aids, Tuberculosis and Malaria (GFATM) ruim 10 miljoen dollar beschikbaar voor de bestrijding van HIV en aids. Sindsdien is het leven van hulporganisaties en medici die zich inzetten voor HIV-geïnfecteerden vergemakkelijkt. ‘Iedereen vraagt me steeds waarom slechts zeventig mensen met HIV antiretrovirale therapie krijgen’, zegt hoofdarts Kai Zilmer van het Centraal ziekenhuis van West-Tallinn. ‘Voor een deel komt dat doordat veel patiënten in de eerste fase van de ziekte zitten en er nog geen noodzaak voor behandeling is. Daarnaast konden we tot voor kort geen behandeling bieden aan mensen zonder ziektekostenverzekering. De financiële barrières voor onverzekerden zijn pas vorig jaar weggenomen en nu kan iedereen worden geholpen.’

Maar behandeling lost het probleem niet op, zegt Zilmer. ‘De ware oplossing ligt in het verbeteren van de sociale omstandigheden. Daarnaast is vooral belangrijk dat jongeren voorlichting krijgen over de gevaren van onveilige seks. We zijn bang dat er binnen enkele jaren een tweede HIV-golf komt. Via seksuele contacten zal de epidemie zich verspreiden buiten de groep van verslaafden.’

Taboe

Na de donatie van het Global Fund reorganiseerde de Estse overheid de aidsbestrijding. De semi-overheidsorganisatie TAI zet nu de grote lijnen uit. Het daadwerkelijke preventiewerk is uitbesteed aan onafhankelijke hulporganisaties. In de praktijk lijkt dat te werken. Inmiddels vinden op grote schaal preventie-activiteiten plaats. Organisaties als Convictus en de Estse Anti-aids Associatie geven voorlichting op scholen en in gevangenissen. Ook centra voor gezinsplanning en seksuele voorlichting verzorgen preventieve activiteiten.

In Tallinn is zo’n centrum gevestigd in de vrouwenkliniek van het Centraal ziekenhuis van West-Tallinn. Sociaal-werkster Triin Raudsepp meent dat er al een verandering in mentaliteit te bespeuren is. ‘Er wordt meer over gesproken. Veel kinderen weten dat HIV en andere seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) een probleem zijn. Ze zien het alleen nog niet altijd als hun probleem. Wat ze weten, hangt sterk van hun docent af. Vooral oudere leraren zijn terughoudend in het geven van voorlichting. Die zijn opgevoed in de sovjettijd en toen was spreken over soa en seksualiteit taboe.’

Ook voor Convictus is het werk prettiger geworden sinds het Global Fund met geld over de brug kwam. Net als Skriptchenko en Druzinin zijn veel medewerkers van Convictus ervaringsdeskundigen. Ooit waren ze zelf verslaafd, en ook de gevangenis hebben ze van binnen gezien. Bij hun voorlichtingswerk kunnen ze putten uit die ervaringen. Maar er is nu ook geld voor cursussen. ‘We hebben van professionele dokters les gehad over soa’, zegt Skriptchenko niet zonder trots. Bovendien worden ze sinds oktober vorig jaar voor hun werkzaamheden betaald.

Amerikaanse geldschieters

Toch is er ook kritiek op de aanpak. Skriptchenko vraagt zich af waarom zijn eigen regering niet meer bijdraagt aan de aidsbestrijding. Vjacheslav Vassiljev van de ESPO Society ziet een ander probleem. Hij leidt een opvangcentrum voor HIV-geïnfecteerden in het centrum van Tallinn. Lotgenoten kunnen hier terecht voor informatie, steun en advies. In de eerste jaren kreeg het centrum helemaal geen geld. Daarna kreeg het - net als veel andere hulporganisaties op medisch gebied - bescheiden financiële steun van de Amerikaanse ambassade. Nu is er dan het geld van het Global Fund. Maar het GFATM-programma loopt maar tot 2007. En doordat Estland toetreedt tot de EU voldoet het dan niet meer aan de voorwaarden voor Amerikaanse steun. ‘We hebben al geprobeerd fondsen te werven in Europa, maar tot nog toe tevergeefs.’

Kristina Tauts van TAI herkent het probleem. ‘De Amerikanen zijn van oudsher de belangrijkste geldschieters bij de infectieziektenbestrijding geweest. Na 1 mei komt er een definitief einde aan die steun. De mensen op de Amerikaanse ambassade maken zich zorgen of na het einde van de Global Fund-bijdrage de activiteiten op hetzelfde niveau kunnen doorgaan.’

Dodelijk verbond

De onzekere toekomst van de aidsbestrijding is des te prangerder omdat het land met nog een ernstig infectieziektenprobleem kampt. Sinds het begin van de jaren negentig is het aantal gevallen van tuberculose (TB) in Estland sterk gestegen. Daarbij gaat het in zo’n 15 procent van de gevallen om infecties die resistent zijn tegen de reguliere TB-medicijnen. In 2002 verklaarde de wereldgezondheidsorganisatie WHO Estland zelfs tot koploper op het gebied van de multiresistente tuberculose. Deze vorm is zeer moeilijk en alleen tegen hoge kosten te behandelen.

‘In andere delen van de wereld is ongeveer eenderde van de tuberculosegevallen HIV-gerelateerd’, zegt Manfred Danilovits. Hij is longarts in de TB-kliniek van het universiteitsziekenhuis van Tartu, de tweede stad van het land. Volgens Danilovits is het een kwestie van tijd voordat de HIV-epidemie en het tuberculoseprobleem ook in zijn land een dodelijk verbond vormen. ‘Het is nu nog geen probleem omdat HIV bijna uitsluitend voorkomt bij jonge druggebruikers, terwijl de tuberculose vooral wordt gevonden bij ‘gewone’ Esten van rond de 45 jaar. Er is nauwelijks contact tussen die groepen.’

Ook Danilovits ziet echter een tweede HIV-golf in het verschiet als de infectie zich via seksuele contacten breder gaat verspreiden. ‘We moeten dan ook het aantal TB-gevallen onder controle krijgen voordat het immuunsysteem van de HIV-dragers verzwakt raakt.’

Brave patiënten

De voorwaarden daarvoor zijn goed. Anders dan bij HIV en aids, wordt de Estse TB-bestrijding volledig door de overheid gefinancierd. De voorzieningen zijn er de laatste jaren sterk verbeterd. Met gepaste trots geeft Danilovits samen met zijn collega en manager van het nationale TB-programma, Kai Kliiman, een rondleiding door de kliniek die drie jaar geleden werd opgeknapt. Het TB-ziekenhuis bestaat uit drie delen met ieder hun eigen ingang. In de spreekkamer komen patiënten voor een eerste onderzoek. Twee deuren verder is de TB-poli. Hier komen tuberculosepatiënten uit Tartu en omgeving voor hun behandeling. Die bestaat voor ‘gewone’ TB uit de zogeheten Direct Observed Treatment, short course (DOTS). Aan patiënten worden gedurende een halfjaar onder medisch toezicht medicijnen versterkt. In Tartu gebeurt dat door een verpleegkundige. Dat vergt veel van beide partijen. ‘Onze verpleegkundigen moeten onder alle omstandigheden vriendelijk blijven’, zegt Danilovits. ‘Veel gevallen van resistentie ontstaan doordat patiënten hun kuur niet afmaken. Een positieve benadering van patiënten is enorm belangrijk, anders blijven ze weg. We motiveren de TB-verpleegkundigen daarom met een extra financiële tegemoetkoming.’

Ook de patiënten worden gepaaid. In de poli staat een grote koelkast vol lekkernijen. ‘Elke dag dat patiënten komen opdagen, krijgen ze een voedselpakketje ter waarde van zo’n 25 kronen (anderhalve euro).’ Ook hun reiskosten worden vergoed. ‘Brave patiënten krijgen een maandkaart, de ‘slechte’ patiënten een dagretour.’

Op de tweede verdieping van de kliniek bevindt zich het beddenhuis. ‘Hier is plek voor dertig patiënten. Er zijn nu 29 bedden gevuld, negen patiënten hebben multiresistente tuberculose.’ De gangen en kamers zijn helder en onberispelijk schoon. Op regelmatige afstand hangen ultraviolete lampen die de lucht zuiveren van bacteriën. De meeste patiënten liggen op een tweepersoonskamer en hebben de beschikking over een eigen badkamer en een tv. In het rookkamertje zitten twee patiënten rustig een sigaretje te roken. Achter een dubbele glazen deur ligt de afdeling voor patiënten met resistente TB. De meesten brengen kletsend en tv-kijkend de dag door. Volgens Danilovits is er precies zo’n voorziening in Kose, op veertig kilometer van Tallinn. In die kliniek kunnen zeventig patiënten terecht.

Loodzware kuur

Het TB-probleem in Estland heeft volgens Danilovits zijn wortels in het verleden. ‘In de sovjettijd was de tuberculosebestrijding goed geregeld. Maar omdat het aantal ziektegevallen daalde, verslapte de aandacht. Tegen de tijd dat Estland onafhankelijk werd, was de infrastructuur niet meer optimaal. In de jaren daarna was er weinig geld en werd tuberculose door de artsen niet altijd correct behandeld. We gaven wel medicijnen, maar niet altijd de goede en niet altijd lang genoeg. Ook konden we hooguit 30 procent van de patiënten behandelen.’

Sinds enkele jaren is de aanpak voortvarend. In 1998 werd DOTS op proef in enkele regio’s ingevoerd. Sinds 2000 is het in het hele land beschikbaar. Estland was een van de eerste landen waar in 2001 de intensievere behandeling voor multiresistente TB (DOTS-plus) werd geïntroduceerd. Sinds dat jaar is er ook een dalende trend in het aantal nieuwe gevallen van TB in Estland.

Het behandelresultaat is alleszins bevredigend. Van de ‘gewone’ TB-patiënten geneest 85 procent. Van de multiresistente TB-gevallen zo’n 60 procent. Een probleem blijft de hoge uitval. Eén op de vijf patiënten met multiresistente TB maakt de loodzware kuur van anderhalf tot twee jaar niet af. Pogingen om die patiënten opnieuw onder behandeling te stellen, liepen vaak spaak. Sinds november vorig jaar hebben de TB-bestrijders echter een stok achter de deur. Door een wetswijziging kunnen besmettelijke patiënten nu gedwongen worden opgenomen. Danilovits verwacht dat dreiging met die maatregel de therapietrouw zal vergroten.

De onlangs nog door het Nederlandse tuberculosefonds KNCV geuitte vrees dat multiresistente TB vanuit landen als Estland overwaait naar West-Europa, acht hij ietwat overdreven. ‘Om te beginnen gaat het in absolute cijfers om kleine aantallen patiënten. Daarbij zijn veruit de meesten onder behandeling en vaak te ziek om te reizen.’

Aardse wensen

Danilovits en Kliiman zijn optimistisch over hun TB-programma. Of de aidsbestrijding vergelijkbare goede resultaten zal halen, is minder zeker. ‘De aidsbestrijding staat nu voor dezelfde uitdaging als de TB-bestrijders een aantal jaren geleden. Maar het zal tijd kosten om een goed netwerk op te bouwen.’

De straathoekwerkers Druzinin en Skriptchenko hebben er wel vertrouwen in. De aidsbestrijding heeft de laatste twee jaar vooruitgang geboekt. Natuurlijk valt er nog veel te verbeteren, al heeft Skriptchenko vooral aardse wensen. Hij wijst naar de stadsplattegrond van Tallinn in het kantoortje van Convictus. De lokatie van de vaste hulppost is omcirkeld. Daarvan vertrekken veertien dikke lijnen naar de werkgebieden van de ambulante spuitenruilers in de buitenwijken van de Estse hoofdstad. ‘Elke dag trekken we er te voet en met de bus naartoe. Als je mij vraagt wat er nog te verbeteren valt? Een auto zou wel fijn zijn.’

Met dank aan Tiia Pertel van het Nationaal insituut voor gezondheidsontwikkeling (Tervise Arengu Instituut, TAI).

Nederlandse bijdrage aan infectiebestrijding in Estland

Verschillende Nederlandse (overheids)organisaties dragen hun steentje bij aan het verbeteren van de infectieziektenbestrijding in Estland. De Netherlands School of Public and Occupational Health werkt sinds januari aan een project in de noordoostelijke provincie Ida-Viru. Doel van het project is het verbeteren van de vaardigheden van huisartsen en specialisten. Artsen worden getraind in het behandelen van infectieziekten volgens richtlijnen. Ook wordt naar analogie van de Nederlandse Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding een lokaal en nationaal netwerk opgezet. Matra, het subsidieprogramma voor Centraal- en Oost-Europa van het ministerie van Buitenlandse Zaken, financiert het project.

Het Trimbos Instituut werkt sinds een maand mee aan een beter aanbod van verslavingszorg in Estland. In het kader van het EU-ondersteuningsprogramma voor de nieuwe lidstaten wordt het aantal verslavingsklinieken in het land uitgebreid. Ook komen er laagdrempelige zorgvoorzieningen voor verslaafden. In een proefproject worden twee centra geopend. Het Trimbos Instituut verzorgt de opleiding van Estse experts op dit gebied.