Advies van het RIVM: preventie is harde noodzaak

In Nederland leven we steeds langer, en steeds langer in goede gezondheid. Toch zakt Nederland af naar de middenmoot van Europa. Het voorkómen van ongezond gedrag kan het tij keren. Ziedaar de kern van het rapport ‘Gezondheid op koers?’, dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) deze week publiceerde. Een samenvatting van de resultaten.

Sinds 1980 is in Nederland de levensverwachting voor mannen met 3,1 jaar en voor vrouwen met 1,4 jaar toegenomen. Bij de geboorte mogen we nu rekenen op een gemiddelde levensduur van respectievelijk 75,5 en 80,6 jaar. De jaren die er in het laatste decennium zijn bijgekomen, worden hoofdzakelijk in goede gezondheid doorgebracht en de komende jaren zal de levensverwachting nog stijgen.

Binnen Europa raakt Nederland echter achterop. Zo is de sterfte aan longkanker bij mannen nog steeds een van de hoogste in de EU; bij vrouwen neemt die sterfte sterker toe dan het Europees gemiddelde. Vrouwen sterven tevens steeds vaker aan chronische longziekten (COPD). Ook is de sterfte rond de geboorte hier relatief hoog. Datzelfde geldt voor de sterfte aan borstkanker, hoewel die inmiddels daalt.

Ongezond gedrag is de belangrijkste oorzaak van de stagnerende gezondheid. Vrouwen hebben de afgelopen jaren veel van het ongezondere gedrag van mannen overgenomen. Maar vooral onder jongeren zijn de trends zorgwekkend als het gaat om roken, overmatig alcoholgebruik, te lage consumptie van groente en fruit en een tekort aan beweging. Ernstig overgewicht komt steeds vaker en op steeds jongere leeftijd voor. Binnen Europa scoort Nederland slecht met roken en overmatig alcoholgebruik. Een aanzienlijk deel van de jaarlijkse sterfte hangt samen met ongezond gedrag en is dus in beginsel vermijdbaar. Ongezond gedrag, overgewicht en hoge bloeddruk zijn verantwoordelijk voor 5 tot 9 procent van de totale kosten aan gezondheidszorg.

Lange termijn

Er is dan ook nog aanzienlijke gezondheidswinst te boeken met preventie, vooral via het bevorderen van gezond gedrag. Dit moet een duidelijke plaats krijgen binnen het gehele sociaal-culturele leven, op school, bij sport en recreatie, op het werk, in de wijk en in het verkeer. Preventie vergt bovendien een langetermijnvisie, en duurzaam volgehouden aandacht en investeringen. Ook kan er nog veel winst worden geboekt als preventie een explicietere plaats krijgt in de zorgverlening.

De kosten per gewonnen gezond levensjaar van interventies kunnen in de verschillende domeinen van preventie en gezondheidszorg flink uiteenlopen. Sommige interventies zijn kostenbesparend, andere kosten meer dan 100.000 euro per gewonnen gezond levensjaar. Preventieve interventies kunnen een flinke gezondheidswinst opleveren, dikwijls tegen weinig kosten. Preventieve maatregelen aan het begin van de ziekteketen, zoals de hielprik, vaccinaties of verkeersmaatregelen, zijn vaak doelmatiger dan interventies aan het einde van de zorgketen, zoals longtransplantatie. Doordat men een hoog niveau van individuele bescherming wenst te handhaven, zijn ook bepaalde milieumaatregelen soms kostbaar.

Naast de kosteneffectiviteit of doelmatigheid van interventies gaat het echter ook om solidariteit en de legitieme aanspraak van iedere Nederlander op bescherming, zorg en verzorging.

Meer en andere zorg
Vanuit het oogpunt van te behalen gezondheidswinst zijn toegankelijkheid, effectiviteit, veiligheid, kosten en doelmatigheid van zorg de sleutelwoorden. In de toekomst is meer en andere zorg nodig, vooral als gevolg van bevolkingsgroei en vergrijzing. Er liggen bovendien nog veel kansen om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. 

Meer en andere zorg kan door:

l de jaarlijkse groei van het zorgbudget gelijke tred te laten houden met demografische veranderingen, ontwikkeling van de medische technologie en andere autonome ontwikkelingen. Tot 2006 lijkt een jaarlijkse groei in de orde van 2,4 tot 3 procent minimaal noodzakelijk. Een dergelijke stijging wordt mede gerechtvaardigd door het stokken van de groei van het budget in de jaren negentig;

l de capaciteitstekorten op te lossen door de verruiming van de medische opleidingen, gekoppeld aan een langetermijnvisie op de capaciteitsontwikkeling van de medische beroepen;

l binnen de benodigde groei de noodzakelijke verschuiving van investeringen te effectueren van de cure naar de care.

Betere zorg kan door:

l het expliciet opnemen van gezondheidsdoelen, zoals gezondheidswinst, bevorderen van kwaliteit van leven en reductie van ongelijkheid in gezondheid bij het formuleren van randvoorwaarden voor een nieuw zorgstelsel;

l het stimuleren van het gebruik van standaarden en richtlijnen, met een open oog voor de benodigde flexibiliteit bij zorgvernieuwing;

l het wegnemen van financiële en organisatorische belemmeringen die het adopteren van effectieve vormen van zorgvernieuwing, geïntegreerde zorg en nieuwe technologie onnodig in de weg staan;

l binnen een patiëntgerichte oriëntatie na te gaan of er een grens kan worden gesteld aan de ‘niet medisch gelegitimeerde’ zorgvraag;

l extra te investeren in de beschikbaarheid en vooral gepastheid van zorg voor sociaal zwakkere groepen;

l te stimuleren dat op het niveau van instellingen of zorgverleners methoden worden ontwikkeld om gezondheidsuitkomsten of relevante procesparameters te meten. Dergelijke indicatoren kunnen een rol spelen bij de interne kwaliteitsverbetering, bij de externe kwaliteitsbeoordeling door consumenten en verzekeraars op de zorgmarkt en bij het afleggen van verantwoordelijkheid aan de maatschappij en het parlement.

Dilemma’s

Preventie is een kwestie van lange adem. Gezondheidsopbrengsten van investeringen betalen zich meestal pas na enige tijd uit, vaak geleidelijk en onopgemerkt. Daarmee loopt preventie de kans stiefmoederlijk te worden bedeeld in een politieke arena waarin kortetermijnproblemen om voorrang strijden. Maar een analyse van preventie en zorg laat meer dilemma’s zien.

Zo eist de burger enerzijds maximale veiligheid van de overheid tegen elke prijs, anderzijds verwerpt hij steeds meer elke beknotting van zijn vrijheid, bijvoorbeeld om zelf aanzienlijke gezondheidsrisico’s te nemen. Het beleid staat dan voor de lastige keuze tussen enerzijds het collectief belang van een goede volksgezondheid en anderzijds het respect voor de individuele keuzevrijheid. Een dilemma dat hiermee samenhangt is de tegenstelling tussen het collectief belang van de volksgezondheid versus het private economisch belang (bijvoorbeeld de alcohol- en tabaksindustrie).

Het publiek lijkt zich weinig te storen aan de berekeningen van de risicodeskundigen. De overheid staat voor het dilemma om enerzijds rationeel om te gaan met risico’s op basis van ‘wetenschappelijke’ berekeningen van kansen, omvang van schade en kosteneffectiviteit van veiligheidsmaatregelen, en om anderzijds rekening te houden met legitieme, op een keur van waarden en normen gebaseerde risicobeleving door het publiek.

Het uitgangspunt van vraaggerichte zorg en het ‘recht op zorg’ staat op gespannen voet met een dwingend financieel kader waardoor het zorgaanbod wordt beperkt. Maar ook bij een ruimer financieel kader zal er altijd sprake blijven van een bestedingsplafond. Offeren we solidariteit dan op voor doelmatigheid, bijvoorbeeld met eigen bijdragen? Breiden we het basispakket uit, of moet men maar bijverzekeren? Kan een onderscheid behulpzaam zijn in evidence-based geneeskunde en ‘onterecht gemedicaliseerde’ problematiek?

Genetica

Ontwikkelingen in de genetica geven steeds meer inzicht in ons persoonlijk risico- en behandelprofiel. Dat maakt het mogelijk preventie en behandeling in de toekomst steeds beter hierop af te stemmen. Tegelijkertijd brengen deze ontwikkelingen allerhande morele en ethische dilemma’s mee, vooral omdat de diagnostische mogelijkheden veel sneller toenemen dan de behandelmogelijkheden. Hoe gaan we om met het recht om niet te weten welke ziekten we mogelijk later zullen ontwikkelen, als er toch geen uitzicht op genezing is? En wat doen we met technologie die meer en vroeger gediagnosticeerde zieken oplevert, maar geen significante gezondheidswinst? Laten we de vaak dure geneesmiddelen die een ongezonde individuele leefstijl compenseren ten laste komen van het collectief? Een politiek en maatschappelijk debat over al deze dilemma’s is op zijn plaats.

Oers, JAM van (red). Gezondheid op koers? Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2002, RIVM. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.

Klik hier voor het complete rapport 'Gezondheid op koers?'